宮頸功能不全診治中國(guó)專家共識(shí)2026宮頸功能不全（cervicalincompetence，CI）又稱宮頸機(jī)能不全，是導(dǎo)致妊娠中期自然流產(chǎn)或自發(fā)性早產(chǎn)（spontaneouspretermbirth，sPTB）的重要原因。CI所致的反復(fù)自然流產(chǎn)及早產(chǎn)不但給女性及家庭帶來(lái)嚴(yán)重后果，同時(shí)也導(dǎo)致巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。宮頸環(huán)扎術(shù)作為CI最有效的手術(shù)治療方法，已歷經(jīng)70余年的臨床應(yīng)用與驗(yàn)證。近年來(lái)學(xué)術(shù)界發(fā)表了大量有關(guān)CI治療的臨床研究，尤其是一些高質(zhì)量研究，為臨床實(shí)踐提供了較好的循證證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織該領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摬⒅贫ū緦＜夜沧R(shí)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)CI臨床診治工作。本共識(shí)在撰寫前系統(tǒng)梳理了CI相關(guān)的若干臨床問(wèn)題，結(jié)合最新發(fā)表的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)、指南及專家共識(shí)，形成德?tīng)柗茊?wèn)卷，組織了三輪產(chǎn)科學(xué)組專家參與的德?tīng)柗茊?wèn)卷調(diào)查［1］及會(huì)議討論，并在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)（PREPARE-2024CN1155）。共識(shí)制定過(guò)程參考“世界衛(wèi)生組織常規(guī)制定手冊(cè)”的基本原則和方法。按照臨床實(shí)踐指南更新方法和步驟，引入推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）［2］方法（表1），結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)孕婦的偏好及價(jià)值觀，平衡干預(yù)措施的利弊，形成了推薦意見(jiàn)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。一、CI的定義和診斷推薦意見(jiàn)1-1：在孕期保健過(guò)程中應(yīng)注意針對(duì)有CI高危因素的孕婦進(jìn)行宮頸機(jī)能的篩查，孕期宮頸機(jī)能篩查手段主要是經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度和宮頸形態(tài)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)1-2：CI主要是依據(jù)妊娠中期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張的典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲或陰道檢查進(jìn)行診斷，并綜合患者臨床資料排除感染或其他因素導(dǎo)致的宮頸改變和/或晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）目前CI尚無(wú)統(tǒng)一定義，通常表現(xiàn)為妊娠中期無(wú)痛性、進(jìn)行性宮頸管縮短或?qū)m頸擴(kuò)張，導(dǎo)致羊膜囊膨出和/或胎膜破裂，無(wú)法維持妊娠至足月的一種宮頸無(wú)能狀態(tài)。CI發(fā)病率為0.5%~1%，且呈逐年上升趨勢(shì)［3］。CI的病理生理機(jī)制尚不明確，臨床上常見(jiàn)的高危因素包括先天性因素，如子宮畸形、宮頸發(fā)育不良、苗勒管發(fā)育異常及結(jié)締組織病等；以及獲得性因素，如宮頸手術(shù)創(chuàng)傷（如宮頸錐切術(shù)）、機(jī)械性宮頸擴(kuò)張及分娩性宮頸裂傷等。然而，大多數(shù)CI患者并未發(fā)現(xiàn)明確病因［3］。目前CI尚無(wú)統(tǒng)一的診斷方法。盡管既往研究提出了多種方法用于診斷CI，如通過(guò)子宮輸卵管造影術(shù)評(píng)估宮頸管寬度、8號(hào)或9號(hào)宮頸擴(kuò)張棒是否能無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口、測(cè)量Foley導(dǎo)管或?qū)m頸球囊通過(guò)宮頸內(nèi)口所需的力量［4-8］，但這些方法均無(wú)法達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于CI的診斷，目前需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和超聲檢查，并且排除感染或其他導(dǎo)致妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)的原因。超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是診斷CI的重要輔助方法，建議對(duì)高危人群超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度和宮頸形態(tài)。超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度主要有經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰途徑，雖然3種途徑測(cè)量均具有較好的相關(guān)性，但絕大多數(shù)臨床研究均以經(jīng)陰道超聲測(cè)量值作為干預(yù)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且制定了經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)建議［9］。一般認(rèn)為宮頸長(zhǎng)度低于相同孕期第10百分位可以作為短宮頸的界值，在孕18~24周宮頸長(zhǎng)度第10百分位≤25mm［10］。鑒于我國(guó)國(guó)情以及尚不清楚對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)經(jīng)陰道超聲篩查宮頸長(zhǎng)度是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，本共識(shí)對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群不推薦在妊娠中期常規(guī)經(jīng)陰道超聲篩查宮頸長(zhǎng)度。二、預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn)2-1：既往有3次及以上妊娠中期自然流產(chǎn)史或sPTB史的單胎孕婦推薦行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，通常建議于11~14周進(jìn)行，盡量不要超過(guò)16周。（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦強(qiáng)度：A）推薦意見(jiàn)2-2：既往有小于3次妊娠中期自然流產(chǎn)史或sPTB史的單胎孕婦，本次妊娠可選擇超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：A）推薦意見(jiàn)2-3：既往有1次典型妊娠中期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張致流產(chǎn)者，本次妊娠可考慮預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）基于病史診斷為CI的婦女，可考慮行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)（即病史指征宮頸環(huán)扎術(shù)）。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入9項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）、共2415名CI孕婦，發(fā)現(xiàn)在單胎孕婦中，與未行宮頸環(huán)扎組相比，宮頸環(huán)扎組妊娠37、34和28周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（RR=0.77，95%CI：0.66~0.89）［11］。一項(xiàng)涵蓋1292名婦女的國(guó)際多中心RCT研究顯示對(duì)于有3次及以上妊娠中期自然流產(chǎn)史或sPTB史者，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)顯著降低33周前sPTB發(fā)生率；但對(duì)于有≤2次妊娠中期流產(chǎn)史或sPTB史的孕婦，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)并沒(méi)有明顯獲益［12］。但因目前證據(jù)時(shí)間跨度較大、數(shù)量有限，且結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，若孕婦僅有1次妊娠中期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致的流產(chǎn)史，且高度符合CI的診斷，也可考慮行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可考慮在孕11~14周進(jìn)行。盡管手術(shù)時(shí)機(jī)可能會(huì)因各種原因延遲，但盡量不要晚于孕16周。此外，宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)間需同時(shí)考慮前次妊娠流產(chǎn)或sPTB孕周，尤其是對(duì)于妊娠丟失時(shí)間越來(lái)越提前的患者［3］。三、超聲指征宮頸環(huán)扎術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn)3-1：既往有妊娠中期自然流產(chǎn)或sPTB史孕婦若未行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，推薦孕期定期超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，若24周前宮頸長(zhǎng)度≤25mm，推薦宮頸環(huán)扎術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦強(qiáng)度：A）推薦意見(jiàn)3-2：既往無(wú)妊娠中期流產(chǎn)史或sPTB史的單胎孕婦，若24周前宮頸長(zhǎng)度≤25mm，不推薦常規(guī)行宮頸環(huán)扎術(shù)，建議使用陰道孕酮，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度；陰道孕酮使用后宮頸仍然持續(xù)縮短宮頸長(zhǎng)度≤10mm者，推薦行宮頸環(huán)扎術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）一項(xiàng)納入既往有妊娠中期（17+0~33周+6）自然流產(chǎn)史或sPTB史單胎孕婦的多中心RCT研究共302名孕婦，對(duì)于在16+0~21周+6常規(guī)行宮頸超聲篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度<25mm的孕婦，相較期待治療，宮頸環(huán)扎術(shù)可降低24周前流產(chǎn)率（6.1%與14%，P=0.03）和圍產(chǎn)兒死亡率（8.8%與16%，P=0.046）［13］。一項(xiàng)meta分析納入5項(xiàng)針對(duì)短宮頸孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)的RCT研究（共908例孕婦，其中單胎848例）也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往有sPTB史且24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度<25mm者，宮頸環(huán)扎術(shù)不僅可降低37、32、28和24周的早產(chǎn)率，也可降低新生兒圍產(chǎn)期死亡率（RR=0.64，95%CI：0.45~0.91）［14］。一項(xiàng)多中心RCT研究將妊娠中期（14+0~23周+6）發(fā)現(xiàn)短宮頸的386例孕婦分為3組，分別予以預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、陰道孕酮和宮頸托治療，結(jié)果顯示3組37、34和30周前早產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。另一項(xiàng)meta分析納入了5項(xiàng)RCT研究共419例既往無(wú)sPTB史的單胎孕婦，結(jié)果顯示僅宮頸長(zhǎng)度<25mm者孕期行宮頸環(huán)扎并未獲益，亞組分析顯示若宮頸長(zhǎng)度<10mm者宮頸環(huán)扎術(shù)可降低早產(chǎn)率（39.5%與58.0%，RR=0.68，95%CI：0.47~0.98）［16］。有2項(xiàng)RCT研究分別納入24周前宮頸長(zhǎng)度≤15mm和10~20mm的單胎孕婦，分別有85%和86%孕婦無(wú)早產(chǎn)史，干預(yù)組予200mg微粒化黃體酮或90mg黃體酮凝膠陰道用藥每日1次，對(duì)照組為安慰劑，發(fā)現(xiàn)陰道孕酮顯著降低28、32、34及36周前早產(chǎn)率［17-18］。一項(xiàng)meta分析納入61項(xiàng)研究共17273例有sPTB史者或短宮頸的單胎孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與安慰劑或無(wú)治療相比，陰道孕酮能降低34周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.50，95%CI：0.34~0.70），并降低圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.66，95%CI：0.44~0.97）［19］。另一項(xiàng)meta分析納入5項(xiàng)RCT研究共974例短宮頸孕婦（陰道孕酮組498例，安慰劑組476例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道孕酮與33周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)（RR=0.62，95%CI：0.47~0.81），并顯著降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、新生兒患病率和死亡率、出生體重<1500g和<2500g及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入院的風(fēng)險(xiǎn)［20］。美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究表明，在使用陰道孕酮情況下，若宮頸長(zhǎng)度仍進(jìn)行性縮短至<10mm，宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合陰道孕酮可顯著降低總體sPTB發(fā)生率，并降低新生兒總體患病率和死亡率［21］。對(duì)于孕周>24周超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度≤25mm的孕婦，目前沒(méi)有證據(jù)顯示宮頸環(huán)扎術(shù)可獲益。一項(xiàng)來(lái)自4項(xiàng)RCT研究共納入妊娠24~26周發(fā)現(xiàn)短宮頸的131例單胎孕婦（66例行宮頸環(huán)扎術(shù)，65例未行宮頸環(huán)扎術(shù)）的meta分析，結(jié)果顯示2組37、34、32和28周前早產(chǎn)率以及新生兒圍產(chǎn)期死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［22］。但該研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，需要多中心、大樣本RCT研究進(jìn)一步明確。因此，本共識(shí)對(duì)于孕24周后短宮頸孕婦是否行宮頸環(huán)扎術(shù)不做推薦。四、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn)4-1：對(duì)妊娠中期（<28周）無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張（≥1cm）或羊膜囊突出陰道患者，可考慮行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)前應(yīng)初步排除手術(shù)禁忌證。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）當(dāng)發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張/羊膜囊突出于宮頸口或陰道內(nèi)時(shí)的宮頸環(huán)扎術(shù)又稱為緊急或挽救性宮頸環(huán)扎術(shù)。一項(xiàng)meta分析包含96項(xiàng)研究（包括5項(xiàng)RCT）共3239例孕婦（其中單胎妊娠2500例，雙胎妊娠156例，未交代單雙胎583例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較期待治療，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可延長(zhǎng)單胎和雙胎妊娠時(shí)間（分別為54.1與13.8d、23.7與4.5d），胎兒總體生存率顯著升高（70.9%與27.9%），胎兒存活率（81.7%與64.4%）和新生兒存活率（92.9%與70.7%）均升高，但該研究證據(jù)等級(jí)有限［23］。另一項(xiàng)基于26項(xiàng)研究（23項(xiàng)觀察性研究和3項(xiàng)RCT研究，總樣本量1137例）的meta分析顯示，相較期待治療，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著減少妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.48，95%CI：0.39~0.59），降低胎兒死亡率（RR=0.44，95%CI：0.33~0.61）［24］。五、宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證包括絨毛膜羊膜炎、難以控制的宮縮、持續(xù)性陰道出血、胎盤早剝、胎膜早破、死胎和致死性胎兒畸形等。對(duì)于上述幾種情況，宮頸環(huán)扎術(shù)不但無(wú)益而且有害。六、宮頸托是否適用于CI患者推薦意見(jiàn)6-1：對(duì)于CI患者，并不推薦使用宮頸托。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）一項(xiàng)納入8項(xiàng)RCT共2983例單胎孕婦的系統(tǒng)性分析顯示，使用宮頸托與不進(jìn)行治療或與陰道使用孕酮相比，可降低34周或37周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［25］。但由于異質(zhì)性、不精確性及偏倚，證據(jù)級(jí)別較低，應(yīng)謹(jǐn)慎看待這些結(jié)果，與宮頸環(huán)扎術(shù)相比，宮頸托對(duì)早產(chǎn)的影響尚無(wú)充分證據(jù)［25］。美國(guó)一項(xiàng)RCT研究（宮頸環(huán)扎術(shù)280例，宮頸托264例）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于宮頸長(zhǎng)度≤20mm的單胎孕婦，使用宮頸托并不能降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.0，95%CI：0.83~1.20），反而會(huì)增加胎兒或新生兒/嬰兒死亡率（RR=1.94，95%CI：1.13~3.32）［26］。七、宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)式以及縫線的選擇推薦意見(jiàn)7-1：宮頸環(huán)扎術(shù)式選擇主要依據(jù)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體情況決定。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）推薦意見(jiàn)7-2：縫合材料選擇應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生決定，對(duì)于編織帶、單股或多股絲線等選擇并無(wú)推薦，但應(yīng)優(yōu)先使用不可吸收線。（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦強(qiáng)度：A）推薦意見(jiàn)7-3：雙道縫線經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)獲益不明確，不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：B）McDonald和Shirodkar術(shù)式是最主要的2種經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)式。目前，沒(méi)有足夠證據(jù)支持哪一種環(huán)扎術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)小型RCT研究比較了超聲指征下Shirodkar（n=34）、McDonald術(shù)式（n=34）與臥床休息保守治療（n=30）的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)率等妊娠結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［27］。對(duì)4項(xiàng)針對(duì)單胎、短宮頸孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)的RCT研究數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析，發(fā)現(xiàn)McDonald（n=150）與Shirodkar術(shù)式（n=127）相比，妊娠33周前早產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.55，95%CI：0.2~1.3）［28］。2023年一項(xiàng)meta分析共納入17項(xiàng)研究（16項(xiàng)回顧性研究，1項(xiàng)RCT，共2063例孕婦），比較Shirodkar和McDonald術(shù)式的有效性，發(fā)現(xiàn)Shirodkar術(shù)式可降低32、34和35周前早產(chǎn)率；但該研究總體質(zhì)量較低，后續(xù)仍需要大樣本的RCT驗(yàn)證［29］。因此，本共識(shí)推薦應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)自身手術(shù)技巧、對(duì)手術(shù)方式的熟悉程度選擇術(shù)式。目前常用的縫合材料有編織帶、多股絲線、單股絲線和Prolene線等不可吸收縫線。一項(xiàng)包含203例孕婦（130例病史指征、35例超聲指征及38例體格檢查指征宮頸環(huán)扎術(shù)）的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，編織帶較單股絲線在非病史指征宮頸環(huán)扎術(shù)中有更長(zhǎng)的妊娠時(shí)間和較低的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率［30］。2022年一項(xiàng)大型RCT研究比較了單股不可吸收線（n=1025）和不可吸收編織帶（n=1024）應(yīng)用于非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦，發(fā)現(xiàn)編織帶并不優(yōu)于單股不可吸收線［31］。因此，本共識(shí)推薦縫合材料可根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有資源由手術(shù)醫(yī)生選擇。目前有多種雙道縫線經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。第一種為單純縫扎2次，這種方法已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)并沒(méi)有益處［32-33］；第二種是將第二道環(huán)扎縫線置于近宮頸外口處，僅RCT研究中期分析結(jié)果提示這種手術(shù)方式完全沒(méi)有獲益而被提前終止［34］。八、宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)前檢查推薦意見(jiàn)8-1：推薦術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胎兒評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)8-2：推薦術(shù)前常規(guī)篩查泌尿生殖道感染。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)8-3：不推薦在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前常規(guī)行羊膜腔穿刺，但羊膜腔穿刺并不增加28周前分娩的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）在實(shí)施預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)前，建議先行超聲排除胎兒畸形以及可能存在的非整倍體風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或非整倍體風(fēng)險(xiǎn)升高，建議預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)推遲至產(chǎn)前診斷之后。術(shù)前建議對(duì)孕婦感染狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、泌尿生殖道病原微生物檢測(cè)等。母體C-反應(yīng)蛋白水平升高與絨毛膜羊膜炎組織學(xué)證據(jù)有關(guān)，但靈敏度和特異度較差，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。既往有研究表明細(xì)菌性陰道病和支原體感染均增加宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［35］。有研究表明，在50%宮頸擴(kuò)張合并羊膜囊突出孕婦中可見(jiàn)微生物侵入羊膜腔［36-37］。因而，在疑似羊膜腔感染的病例中，可以進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)明確是否存在感染，從而決定是否可行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)［38-39］。對(duì)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前通過(guò)羊膜腔穿刺進(jìn)行羊水減量，僅有小樣本觀察性研究表明術(shù)前進(jìn)行羊水減量成功延長(zhǎng)了孕周［40-42］，但由于缺乏有效對(duì)照，因此無(wú)法得出循證結(jié)論。但有小樣本研究表明羊膜腔穿刺不是導(dǎo)致妊娠28周前分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［43］。因此，不推薦術(shù)前常規(guī)行羊膜腔穿刺，但可以考慮個(gè)體化管理。九、宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期用藥及處理推薦意見(jiàn)9-1：在實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)，推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)9-2：圍術(shù)期的宮縮抑制劑使用應(yīng)個(gè)體化考慮。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)9-3：宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦建議一定程度減少體力活動(dòng)，但無(wú)需絕對(duì)臥床。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）目前缺乏足夠有力的證據(jù)，來(lái)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期使用宮縮抑制劑/抗生素的臨床使用效果。現(xiàn)有RCT研究中，宮頸環(huán)扎術(shù)組的孕婦大多數(shù)圍手術(shù)期均使用宮縮抑制劑，最常用為吲哚美辛。2014年一項(xiàng)RCT研究評(píng)估了緊急宮頸環(huán)扎圍手術(shù)期使用吲哚美辛和抗生素的效果，接受吲哚美辛和抗生素治療孕婦（n=26）較對(duì)照組（n=24）妊娠延長(zhǎng)28d的比例更大，但2組分娩孕周和新生兒結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［44］。本共識(shí)根據(jù)我國(guó)實(shí)踐情況及“婦產(chǎn)科抗生素使用指南”［45］推薦可考慮預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于病史指征宮頸環(huán)扎術(shù)，妊娠早期沒(méi)有應(yīng)用宮縮抑制劑的數(shù)據(jù)，故不推薦預(yù)防性使用宮縮抑制劑。對(duì)于超聲指征宮頸環(huán)扎術(shù)，根據(jù)術(shù)后宮縮情況，再?zèng)Q定是否使用宮縮抑制劑。對(duì)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，根據(jù)我國(guó)“早產(chǎn)臨床防治指南（2024版）”，圍術(shù)期推薦聯(lián)合使用抗生素防治病原微生物感染，同時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑，并臥床休息［46］。目前并無(wú)高質(zhì)量證據(jù)支持減少活動(dòng)有助于改善宮頸環(huán)扎后婦女妊娠結(jié)局。一項(xiàng)meta分析包括1266例早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，其中432例被要求居家臥床休息，與不接受干預(yù)（422例）或接受安慰劑（412例）的孕婦比較發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)率相似（7.9%與8.5%，RR=0.92，95%CI：0.62~1.37）［47］。從患者管理角度出發(fā)，本共識(shí)仍推薦可適當(dāng)減少體力活動(dòng)，但無(wú)需絕對(duì)臥床，因長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)帶來(lái)更高風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述評(píng)估了孕酮和宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合干預(yù)能否改善有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀單胎孕婦的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合孕酮與單獨(dú)環(huán)扎術(shù)時(shí)，37周前早產(chǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.04，95%CI：0.56~1.93）［48］。但一項(xiàng)包含11項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述（包含隨機(jī)與非隨機(jī)研究，1095例單胎孕婦）發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)宮頸環(huán)扎或單獨(dú)陰道孕酮相比，宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合陰道孕酮在早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（宮頸長(zhǎng)度≤25mm或有早產(chǎn)史）的早產(chǎn)率、新生兒死亡率更低［49］。盡管目前臨床上聯(lián)合使用多種干預(yù)措施常見(jiàn)，但支持聯(lián)合使用多種干預(yù)措施與單一干預(yù)措施預(yù)防早產(chǎn)的總體證據(jù)及高質(zhì)量研究仍較少，故本共識(shí)不做推薦意見(jiàn)。十、宮頸環(huán)扎術(shù)的麻醉方法選擇推薦意見(jiàn)10-1：對(duì)于宮頸環(huán)扎孕婦，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉均安全有效，麻醉方式由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：B）從整體安全性考慮，椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉，但這兩種麻醉方式均可使用。一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究比較了宮頸環(huán)扎術(shù)的麻醉類型對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)全身麻醉（n=402）和局部麻醉（n=85）均可安全使用。全身麻醉的恢復(fù)時(shí)間較短，但對(duì)阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求較高［50］。故應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況選擇麻醉方式。十一、宮頸環(huán)扎術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥病史和超聲指征宮頸環(huán)扎術(shù)并不增加胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。與病史和超聲指征宮頸環(huán)扎術(shù)相比，而緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高。2023年一項(xiàng)meta分析納入了3項(xiàng)RCT研究、3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究和38項(xiàng)回顧性研究，包括4511例行宮頸環(huán)扎術(shù)單胎妊娠，發(fā)現(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)相比病史及超聲指征宮頸環(huán)扎術(shù)有較高的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括出血（2.3%）、胎膜早破（2.6%）及宮頸撕裂（1.3%）［51］。一項(xiàng)包含7項(xiàng)RCT研究的meta分析顯示，病史和超聲指征宮頸環(huán)扎術(shù)并沒(méi)有增加胎膜早破（OR=0.92，95%CI：0.62~1.35）、絨毛膜羊膜炎（OR=0.73，95%CI：0.36~1.46）、妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［52］。另外，手術(shù)并發(fā)癥還包括膀胱及宮頸損傷，以及罕見(jiàn)的泌尿生殖道瘺管形成［13，53-54］。也有一些研究提示宮頸環(huán)扎術(shù)可能會(huì)增加醫(yī)療干預(yù)，如宮縮抑制劑使用、再住院率以及剖宮產(chǎn)率［55］。但不同研究中并發(fā)癥的記錄不夠完善，無(wú)法提供高質(zhì)量證據(jù)。十二、宮頸環(huán)扎術(shù)后隨訪推薦意見(jiàn)12-1：宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦可個(gè)體化考慮是否定期監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）目前國(guó)際上各指南不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度（如環(huán)扎后2~4周監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度至孕24~28周），在監(jiān)測(cè)過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)宮頸管再次縮短，對(duì)于是否需行再次宮頸環(huán)扎術(shù)存在爭(zhēng)議［56-57］。近年來(lái)，部分小樣本回顧性研究提示再次宮頸環(huán)扎術(shù)在羊膜囊突出孕婦中可能有益［58-59］。但在臨床實(shí)踐中，超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度有助于識(shí)別早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，有利于及時(shí)給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。十三、經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)拆除縫線時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn)13-1：無(wú)臨產(chǎn)跡象者，應(yīng)于妊娠36~38周拆除縫線。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)13-2：擬擇期剖宮產(chǎn)者，拆除縫線可推遲到手術(shù)時(shí)，但需要告知若分娩提前發(fā)動(dòng)，需及時(shí)拆除縫線。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)13-3：早產(chǎn)臨產(chǎn)者，應(yīng)立即拆除縫線，以減少宮頸裂傷風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）推薦意見(jiàn)13-4：對(duì)于24~32周無(wú)感染或早產(chǎn)臨產(chǎn)跡象的胎膜早破孕婦，可考慮延遲拆除縫線，但應(yīng)個(gè)體化管理。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：C）目前暫無(wú)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后擇期拆除縫線與臨產(chǎn)時(shí)拆除縫線的對(duì)照研究。然而，在無(wú)早產(chǎn)征象的情況下，鑒于臨產(chǎn)時(shí)存在宮頸裂傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且此時(shí)分娩的新生兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)極低，建議在妊娠36~38周進(jìn)行擇期拆除縫線。對(duì)于計(jì)劃實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)且存在再次妊娠需求的孕婦，建議在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除McDonald環(huán)扎線；若采用Shirodkar環(huán)扎線，則非必須拆除，但需充分告知患者存在因?qū)m頸炎癥或感染導(dǎo)致生育力下降的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生未足月胎膜早破的患者，是否立即拆除縫線目前仍存在爭(zhēng)議。拆除縫線可能促使分娩提前發(fā)動(dòng)，但保留縫線則可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此需權(quán)衡兩者的潛在風(fēng)險(xiǎn)。最近一項(xiàng)meta分析指出保留縫線較拆除縫線者妊娠延長(zhǎng)時(shí)間更長(zhǎng)，但其絨毛膜羊膜炎及新生兒5minApgar評(píng)分<7分發(fā)生率均顯著升高［60］。研究表明在缺乏大型、設(shè)計(jì)良好研究情況下，應(yīng)該根據(jù)孕婦臨床狀況，對(duì)未足月胎膜早破患者做出保留或拆除縫線的決定［61］。十四、多胎妊娠推薦意見(jiàn)14-1：不推薦僅以多胎妊娠為手術(shù)指征行宮頸環(huán)扎術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦強(qiáng)度：A）推薦意見(jiàn)14-2：當(dāng)超聲提示宮頸長(zhǎng)度<15mm或發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張的雙胎患者建議實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦強(qiáng)度：A）多胎妊娠并不是宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)證。一項(xiàng)評(píng)估多胎妊娠宮頸環(huán)扎術(shù)的meta分析納入5項(xiàng)RCT研究，共122例雙胎妊娠、6例三胎妊娠，結(jié)果顯示，宮頸環(huán)扎組（包括以病史、超聲和體格檢查指征的環(huán)扎術(shù)）和未行宮頸環(huán)扎組圍產(chǎn)兒死亡率以及34周前早產(chǎn)率、出生體重低于2500g、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［62］。2019年一項(xiàng)納入16項(xiàng)研究共1211例雙胎的meta分析，指出對(duì)于宮頸長(zhǎng)度<15mm或?qū)m口擴(kuò)張>10mm的雙胎孕婦，宮頸環(huán)扎術(shù)能明顯延長(zhǎng)孕周，并降低早產(chǎn)率；然而對(duì)于以病史或僅以雙胎為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎效果并不確切［63］。另一項(xiàng)關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)在雙胎短宮頸及宮頸擴(kuò)張患者中應(yīng)用的meta分析，共納入18項(xiàng)研究包括1465例雙胎妊娠，亦得出了類似的結(jié)論；同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度在15~25mm人群，宮頸環(huán)扎術(shù)并不能降低早產(chǎn)率及延長(zhǎng)孕周［64］。但最近研究發(fā)現(xiàn)對(duì)超聲提示宮頸長(zhǎng)度≤25mm的雙胎妊娠孕婦實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)較保守治療可延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局［65-66］?？傮w而言，針對(duì)多胎孕婦行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的高質(zhì)量證據(jù)仍然非常有限。十五、其他特殊人群推薦意見(jiàn)15-1：在沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素人群中，既往有宮頸手術(shù)史（活檢、環(huán)形電切、冷刀錐切、激光消融術(shù)）或多次宮頸擴(kuò)張手術(shù)史的孕婦，宮頸環(huán)扎術(shù)作用尚不確定。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）目前已有研究證實(shí)宮頸錐切術(shù)是早產(chǎn)的高危因素［67-71］。一項(xiàng)納入27項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究的meta分析顯示，與未接受治療相比，宮頸冷刀錐切術(shù)后（14%與5%，RR=2.59，95%CI：1.8~3.72）及宮頸環(huán)形電切術(shù)后（11%與7%，RR=1.7，95%CI：1.24~2.35）再次妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，而宮頸激光消融手術(shù)沒(méi)有增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［72］。另一項(xiàng)納入71項(xiàng)研究的meta分析評(píng)估了宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)治療對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響，并根據(jù)宮頸錐切深度進(jìn)行分層分析，結(jié)果表明，手術(shù)治療顯著增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著錐切深度的增加，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)呈升高趨勢(shì)［73］。一項(xiàng)關(guān)于超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)meta分析，對(duì)于有宮頸活檢史（n=64）與有>1次宮頸擴(kuò)張/清宮術(shù)史（n=131）孕婦分別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎組與未行宮頸環(huán)扎組35周前早產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR值（95%CI）分別為1.18（0.57~2.45）和0.91（0.57~1.47）］［74］。對(duì)有宮頸反復(fù)擴(kuò)張病史者，如多次宮腔鏡操作、多次宮頸擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后妊娠且宮頸長(zhǎng)度<25mm是否需要實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，目前缺乏相關(guān)證據(jù)。2024年的一項(xiàng)回顧性匹配隊(duì)列研究探討宮腔鏡下粘連松解術(shù)是否與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，研究納入114142例孕婦，發(fā)現(xiàn)有宮腔鏡治療史女性妊娠后發(fā)生胎膜早破和醫(yī)源性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高［RR值（95%CI）分別為3.02（1.97~4.64）和2.86（2.14~3.81）］，且這些不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)隨宮腔鏡操作次數(shù)增加而升高［75］。十六、經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)（transabdominal

cerclage，TAC）的適應(yīng)癥推薦意見(jiàn)16-1：TAC適應(yīng)證：CI患者，既往有1次單胎妊娠經(jīng)陰道非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后失敗者或因解剖因素?zé)o法行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)者。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）TAC是通過(guò)經(jīng)腹手術(shù)將縫線環(huán)形縫扎于宮頸內(nèi)口水平從而保持其閉合狀態(tài)，又稱子宮峽部環(huán)扎術(shù)［76］。該手術(shù)需要暴露兩側(cè)子宮血管，于兩側(cè)子宮頸旁無(wú)血管區(qū)進(jìn)針［77］，使縫線位于子宮主韌帶及骶韌帶上方，從而在宮頸內(nèi)口水平提供支撐并防止縫線移位，可保留縫線于后續(xù)妊娠。隨著腹腔鏡手術(shù)逐步成熟，該手術(shù)可在腹腔鏡下進(jìn)行［78］。通常使用不可吸收編織線帶、直針及舉宮器來(lái)完成手術(shù)［79］。該手術(shù)也可經(jīng)陰道途徑進(jìn)入盆腔來(lái)實(shí)現(xiàn)［80］，亦可通過(guò)手術(shù)機(jī)器人完成［81］。一般認(rèn)為TAC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高且往往需要剖宮產(chǎn)分娩，因而該方法未被推薦作為CI的一線治療方法［82］。對(duì)于CI且既往有經(jīng)陰道預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)失敗者，需要充分評(píng)估后推薦TAC。對(duì)于CI患者，即使接受了經(jīng)陰道預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，若仍發(fā)生sPTB或未足月胎膜早破，并最終在28周前分娩，可認(rèn)為前次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗。該類患者是TAC最常見(jiàn)的適應(yīng)證。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的RCT研究，共納入139例既往有1次低位經(jīng)陰道非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)失敗史的孕前或妊娠14周前女性，隨機(jī)分為TAC組、重復(fù)低位經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)組及高位經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)組。最終111例孕婦完成分析，結(jié)果顯示，TAC組孕32周前早產(chǎn)率顯著低于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎組（8%與38%）［83］。根治性宮頸切除術(shù)作為早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)，術(shù)后流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極高?；谙盗杏^察性研究認(rèn)為預(yù)防性TAC應(yīng)該作為根治性宮頸切除患者預(yù)防早產(chǎn)的必要措施［84］。十七、TAC的手術(shù)時(shí)機(jī)及路徑推薦意見(jiàn)17-1：推薦孕前行TAC手術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，錯(cuò)過(guò)孕前環(huán)扎時(shí)機(jī)的患者可在孕早期或中孕早期實(shí)施。（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦強(qiáng)度：A）推薦意見(jiàn)17-2：TAC手術(shù)路徑主要包括腹腔鏡及開(kāi)腹，手術(shù)路徑選擇取決于手術(shù)醫(yī)生及患者情況。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：B）通常TAC可在孕前或者孕早期進(jìn)行。孕前行TAC有以下優(yōu)點(diǎn)：子宮相對(duì)較小，血供較少，并可放置舉宮器，從而使解剖結(jié)構(gòu)更清晰，手術(shù)更方便，避免了手術(shù)及麻醉對(duì)妊娠及胎兒的可能風(fēng)險(xiǎn)。孕期行TAC后有發(fā)生妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率為1.2%，而開(kāi)腹手術(shù)為3%［79］。因此，對(duì)于指征明確的患者，優(yōu)先考慮孕前環(huán)扎。