醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范及示范范本護(hù)理文書作為醫(yī)療文書體系的重要組成，是護(hù)理工作全過程的客觀記錄，既承載著患者病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施實(shí)施及效果評價(jià)的關(guān)鍵信息，也是醫(yī)療糾紛處置、護(hù)理質(zhì)量追溯的法律性文件。規(guī)范書寫護(hù)理文書，不僅能保障護(hù)理工作的連續(xù)性與科學(xué)性，更能在醫(yī)療協(xié)作、醫(yī)患溝通中發(fā)揮橋梁作用。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從書寫核心要求、各類文書書寫要點(diǎn)及示范、常見問題改進(jìn)等維度，梳理實(shí)用的書寫規(guī)范與范本，為臨床護(hù)理人員提供參考。一、護(hù)理文書書寫的核心要求護(hù)理文書的書寫需遵循準(zhǔn)確、客觀、完整、及時(shí)、規(guī)范五大原則，確保文書兼具臨床價(jià)值與法律效力：（一）準(zhǔn)確性：事實(shí)與數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)呈現(xiàn)護(hù)理文書記錄的時(shí)間、病情觀察結(jié)果、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等需與實(shí)際完全相符。例如，生命體征記錄需以實(shí)測數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，禁止主觀臆造；用藥劑量、頻次需與醫(yī)囑及執(zhí)行情況一致，避免“大約”“左右”等模糊表述。（二）客觀性：剝離主觀判斷的記錄文書應(yīng)如實(shí)反映患者的客觀表現(xiàn)（如“患者訴切口疼痛，VAS評分4分”），而非護(hù)理人員的主觀推測（如“患者可能發(fā)熱”）。對癥狀的描述需結(jié)合體征、檢查結(jié)果，避免定性結(jié)論（如“患者病情危重”可改為“患者心率130次/分，呼吸30次/分，血氧飽和度88%”）。（三）完整性：關(guān)鍵信息的無遺漏記錄從患者入院評估、診療過程護(hù)理、特殊事件（如跌倒、輸血反應(yīng)）到出院指導(dǎo)，需涵蓋護(hù)理全周期的核心內(nèi)容。例如，護(hù)理記錄單需包含患者的心理狀態(tài)、家屬配合情況、健康教育落實(shí)細(xì)節(jié)等，確保文書能完整追溯護(hù)理行為的邏輯鏈。（四）及時(shí)性：時(shí)間維度的嚴(yán)格把控除搶救記錄可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（需標(biāo)注“補(bǔ)記”及實(shí)際搶救時(shí)間）外，日常護(hù)理記錄應(yīng)“事畢即記”。例如，新入院患者的護(hù)理評估需在入院后2小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后患者的生命體征記錄需按醫(yī)囑要求的頻次（如15分鐘/次、1小時(shí)/次）及時(shí)更新。（五）規(guī)范性：格式與術(shù)語的統(tǒng)一遵循文書格式需符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院護(hù)理部要求，術(shù)語優(yōu)先使用醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)用語（如“鼻飼”而非“插胃管喂飯”），簽名需清晰可辨（全名+職稱），字跡工整（電子文書需確保錄入規(guī)范，無錯(cuò)別字、格式混亂）。二、常見護(hù)理文書的書寫要點(diǎn)及示范臨床護(hù)理文書類型多樣，以下針對體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄五類核心文書，解析書寫要點(diǎn)并附示范范本。（一）體溫單書寫要點(diǎn)及示范體溫單是患者生命體征的動(dòng)態(tài)縮影，需規(guī)范填寫眉欄、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等核心項(xiàng)目：1.書寫要點(diǎn)眉欄項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號需與病歷首頁一致，“日期”欄填入院日期（跨月時(shí)需標(biāo)注月份）。體溫記錄：體溫以“℃”為單位，實(shí)測值用藍(lán)筆（或電子錄入）在對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)繪制（如□代表腋溫、○代表肛溫、×代表口溫），相鄰兩次體溫用藍(lán)線連接；發(fā)熱患者需標(biāo)注降溫措施（如“●”表示物理降溫、“▲”表示藥物降溫，降溫后體溫用紅筆繪制并連線）。脈搏記錄：脈搏以“次/分”為單位，用紅筆在對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)繪制（如●代表脈搏，心律失常時(shí)用紅圈“○”并注明“不齊”，與體溫重疊時(shí)用“⊙”）。呼吸記錄：呼吸次數(shù)在“呼吸”欄以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，24小時(shí)總出入量（ml）、大便次數(shù)（次/24h）、體重（kg）、血壓（mmHg）等按醫(yī)囑或?qū)嶋H測量值填寫，“空格”欄可記錄特殊事件（如“入院”“手術(shù)”“出院”）。2.示范范本（節(jié)選）日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）大便（次）體重（kg）空格-----------------------------------------------------------------------------------------------------01-056am36.5（□）78（●）18120/80165入院01-054pm38.2（□）96（●）22130/85---01-066am37.0（紅●，降溫后）82（●）19125/821--（二）醫(yī)囑單書寫要點(diǎn)及示范醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單（有效期>24小時(shí)，如“低鹽飲食”“頭孢呋辛1.5givgttbid”）與臨時(shí)醫(yī)囑單（有效期≤24小時(shí)，如“血常規(guī)”“甘露醇125mlivgttst”），書寫需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑處理流程：1.書寫要點(diǎn)醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士需雙人核對（轉(zhuǎn)抄/錄入時(shí)），確認(rèn)無誤后在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘），并簽全名+職稱。長期醫(yī)囑需在“停止日期時(shí)間”欄填寫停止時(shí)間（醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑后）；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后需標(biāo)注“已執(zhí)行”或劃“√”，未執(zhí)行需注明原因（如“患者拒做”）。電子醫(yī)囑需確保系統(tǒng)錄入與紙質(zhì)醫(yī)囑（如有）一致，打印后需護(hù)士簽名確認(rèn)。2.示范范本（長期醫(yī)囑單節(jié)選）醫(yī)囑內(nèi)容起始時(shí)間停止時(shí)間執(zhí)行護(hù)士-------------------------------------------------------------二級護(hù)理01-058am-李XX（護(hù)師）低鹽低脂飲食01-058am-李XX（護(hù)師）頭孢呋辛鈉1.5g+NS100mlivgttbid01-059am-王XX（護(hù)士）（臨時(shí)醫(yī)囑單節(jié)選）醫(yī)囑內(nèi)容下達(dá)時(shí)間執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行護(hù)士備注---------------------------------------------------------------------血常規(guī)+CRP01-058:30am01-059:00am張XX（護(hù)士）已執(zhí)行甘露醇125mlivgttst01-0514:00pm01-0514:05pm劉XX（護(hù)師）已執(zhí)行（三）護(hù)理記錄單書寫要點(diǎn)及示范1.書寫要點(diǎn)記錄需體現(xiàn)“時(shí)間-事件-措施-結(jié)果”的邏輯：例如，“10:00患者訴胸悶，查體：心率110次/分，律齊，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）→立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，調(diào)整氧流量至5L/min→10:30患者胸悶緩解，心率90次/分，血氧飽和度96%”。特殊事件（如跌倒、壓瘡發(fā)生/好轉(zhuǎn)、輸血反應(yīng)）需詳細(xì)記錄事件經(jīng)過、處理措施、患者及家屬反饋。語言簡潔專業(yè)，避免重復(fù)（如已記錄“患者禁食水”，后續(xù)無需每次重復(fù)，僅記錄飲食相關(guān)變化）。2.示范范本（PIO格式，肺炎患者護(hù)理記錄節(jié)選）時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名----------------------------------------------------------------------------------------------------01-058:00**P**：患者入院，診斷“社區(qū)獲得性肺炎”，主訴咳嗽、咳痰（黃色黏痰），體溫38.5℃；

**I**：予入院宣教（環(huán)境、制度），協(xié)助完善檢查（血常規(guī)、胸片），遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉皮試（陰性）、止咳化痰霧化（氨溴索）；

**O**：患者理解宣教內(nèi)容，配合檢查，霧化后咳出少量黏痰。陳XX（護(hù)士）01-0514:00**P**：患者體溫39.2℃，訴頭痛、乏力；

**I**：遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服，物理降溫（溫水擦浴），飲水500ml；

**O**：15:00體溫降至37.8℃，頭痛減輕，飲水后無不適。陳XX（護(hù)士）（四）手術(shù)護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)及示范手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)室護(hù)理工作的核心文書，需記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、器械清點(diǎn)、術(shù)后交接四大環(huán)節(jié)，確保手術(shù)安全與護(hù)理追溯。1.書寫要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備：記錄患者入手術(shù)室時(shí)間、生命體征、皮膚情況（有無破損、感染）、帶入物品（如義齒、首飾是否取下）、體位擺放前的評估（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)中護(hù)理：記錄術(shù)中生命體征（每30分鐘/次或按需）、輸液/輸血情況（液體種類、量、時(shí)間）、體位變化（如側(cè)臥位→仰臥位）、特殊用藥（如抗生素、止血藥）、患者反應(yīng)（如“患者訴肩痛，調(diào)整手術(shù)床角度后緩解”）。器械清點(diǎn)：術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢需雙人核對器械、敷料、縫針數(shù)量，記錄“清點(diǎn)正確”或具體數(shù)量（如“器械：止血鉗10把，術(shù)前10，術(shù)中10，術(shù)后10”）。術(shù)后交接：記錄患者出手術(shù)室時(shí)間、生命體征、皮膚情況（有無壓瘡、破損）、引流管（名稱、數(shù)量、引流量、性質(zhì)）、攜帶物品（如病歷、影像片），與病房護(hù)士交接簽名。2.示范范本（腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理記錄節(jié)選）項(xiàng)目內(nèi)容----------------------------------------------------------------------------------患者信息姓名：張XX，性別：男，年齡：56歲，住院號：XXX，手術(shù)名稱：腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備入手術(shù)室時(shí)間：01-068:30，生命體征：T36.7℃，P72次/分，R18次/分，BP130/85mmHg；皮膚完整，義齒已取下，左上肢建立靜脈通路（18G留置針）。術(shù)中護(hù)理體位：平臥位→頭高足低15°；生命體征（每30分鐘）：8:30（T36.7，P72，R18，BP130/85）、9:00（T36.8，P75，R19，BP128/82）；輸液：林格液500ml（8:30-9:30），頭孢呋辛鈉1.5g（8:45ivgtt）；患者未訴不適。器械清點(diǎn)術(shù)前：止血鉗8把、鑷子4把、縫針3根、紗布10塊；

關(guān)閉體腔前：止血鉗8把、鑷子4把、縫針3根、紗布10塊；

關(guān)閉體腔后：止血鉗8把、鑷子4把、縫針3根、紗布10塊；

術(shù)畢：止血鉗8把、鑷子4把、縫針3根、紗布10塊（清點(diǎn)正確）。術(shù)后交接出手術(shù)室時(shí)間：01-0610:00，生命體征：T36.9℃，P78次/分，R20次/分，BP132/86mmHg；皮膚完整，腹腔引流管1根（引流出淡血性液50ml）；攜帶病歷、影像片，與病房護(hù)士李XX交接簽名。（五）出院護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)及示范出院護(hù)理記錄需總結(jié)患者住院期間的護(hù)理要點(diǎn)，明確出院時(shí)病情、健康教育、出院指導(dǎo)，為患者居家康復(fù)提供依據(jù)。1.書寫要點(diǎn)出院時(shí)病情：簡明總結(jié)患者出院時(shí)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室/影像結(jié)果（如“患者無咳嗽、咳痰，體溫正常3天，血常規(guī)WBC6.5×10?/L，胸片示炎癥吸收”）。健康教育：涵蓋飲食（如“低鹽低脂，每日鹽≤5g，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入”）、活動(dòng)（如“術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量”）、用藥（如“口服阿莫西林0.5gtid，餐后服用，療程7天，若出現(xiàn)皮疹及時(shí)停藥”）、自我觀察（如“觀察傷口有無紅腫滲液，體溫變化”）。出院指導(dǎo)：復(fù)診時(shí)間（如“術(shù)后1周復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)”）、聯(lián)系方式（醫(yī)院咨詢電話，無需留個(gè)人電話）、特殊注意事項(xiàng)（如“戒煙，避免接觸過敏原”）。2.示范范本（肺炎患者出院護(hù)理記錄）出院護(hù)理記錄患者張XX，因“社區(qū)獲得性肺炎”于____入院，____出院，共住院7天。1.出院時(shí)病情：無咳嗽、咳痰，體溫正常（36.5-37.2℃）3天，血常規(guī)WBC6.2×10?/L，胸片示雙肺炎癥較前吸收。生命體征平穩(wěn)，傷口（無）/引流管（無）已拔除，皮膚完整。2.健康教育與出院指導(dǎo)：飲食：清淡易消化，多吃蔬菜水果，每日飲水____ml，避免辛辣刺激食物?；顒?dòng)：出院后可散步、太極拳等輕體力活動(dòng)，避免勞累，1個(gè)月內(nèi)避免感冒。用藥：出院帶藥“氨溴索口服液10mltid”，服用3天，止咳化痰；若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重及時(shí)就診。復(fù)診：出院后1周（____）至呼吸科門診復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、胸片。其他：注意保暖，避免去人員密集場所，戒煙，保持室內(nèi)通風(fēng)。3.護(hù)理人員簽名：王XX（護(hù)師），日期：____三、護(hù)理文書書寫常見問題與改進(jìn)建議臨床實(shí)踐中，護(hù)理文書書寫易出現(xiàn)記錄不及時(shí)、內(nèi)容不客觀、術(shù)語不規(guī)范、簽名不完整等問題，需針對性改進(jìn)：（一）常見問題1.時(shí)間邏輯混亂：如“患者8:00訴腹痛，8:10予止痛藥，但記錄中執(zhí)行時(shí)間為7:50”，或搶救記錄補(bǔ)記時(shí)未標(biāo)注“補(bǔ)記”。2.主觀判斷替代客觀記錄：如“患者病情好轉(zhuǎn)”未說明具體表現(xiàn)（如“患者心率從120次/分降至90次/分，腹痛VAS評分從6分降至3分”）。3.術(shù)語使用不規(guī)范：如“掛水”“打針”等口語化表述，或“心衰”“呼衰”等縮寫（需寫“心力衰竭”“呼吸衰竭”）。4.簽名與責(zé)任不清：多人護(hù)理時(shí)未明確執(zhí)行者，或?qū)嵙?xí)護(hù)士單獨(dú)簽名（需帶教老師雙簽）。（二）改進(jìn)建議1.強(qiáng)化培訓(xùn)與考核：定期開展護(hù)理文書書寫培訓(xùn)（含法律知識、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語、案例分析），考核合格后方可獨(dú)立書寫。2.建立質(zhì)控小組：由高年資護(hù)士、護(hù)士長組成質(zhì)控組，每周抽查