2025年醫(yī)師合理用藥考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者因房顫長(zhǎng)期服用華法林，近期因上呼吸道感染加用左氧氟沙星，3天后INR升至5.2（目標(biāo)值2-3）。最可能的相互作用機(jī)制是：A.左氧氟沙星抑制CYP2C9活性B.左氧氟沙星誘導(dǎo)CYP3A4活性C.華法林與左氧氟沙星競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合D.左氧氟沙星減少維生素K吸收2.65歲男性，慢性腎功能不全（eGFR30ml/min），因社區(qū)獲得性肺炎需使用β-內(nèi)酰胺類抗生素。以下哪種藥物無需調(diào)整劑量？A.頭孢唑林（主要經(jīng)腎排泄，蛋白結(jié)合率74%）B.阿莫西林（腎排泄率80%，t1/2正常3h，腎功能不全時(shí)延長(zhǎng)至12h）C.美羅培南（腎排泄率70%，t1/2正常1h，腎功能不全時(shí)延長(zhǎng)至4h）D.哌拉西林/他唑巴坦（腎排泄率80%，t1/2正常0.7-1.2h，腎功能不全時(shí)延長(zhǎng)至4h）3.妊娠期糖尿病患者，孕28周，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L。首選的降糖方案是：A.二甲雙胍（500mgtid）B.格列本脲（2.5mgqd）C.胰島素（基礎(chǔ)+餐時(shí)）D.達(dá)格列凈（10mgqd）4.80歲老年患者，診斷為阿爾茨海默病，合并高血壓（BP150/90mmHg）、前列腺增生（殘余尿量80ml），長(zhǎng)期服用多奈哌齊5mgqn。近期出現(xiàn)排尿困難加重，最可能的誘因是：A.多奈哌齊的抗膽堿能副作用B.高血壓未控制導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能障礙C.多奈哌齊的擬膽堿能副作用D.前列腺增生進(jìn)展與藥物無關(guān)5.患者因結(jié)核性胸膜炎服用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺，治療2周后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、血尿酸580μmol/L（正常<420）。最可能的致病藥物是：A.異煙肼B.利福平C.乙胺丁醇D.吡嗪酰胺6.急性ST段抬高型心肌梗死患者，入院后予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，后續(xù)維持劑量應(yīng)為：A.60mgbidB.90mgbidC.120mgqdD.180mgqd7.患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）入院，血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaCO258mmHg，PaO255mmHg。以下哪項(xiàng)用藥需謹(jǐn)慎？A.布地奈德/福莫特羅（160/4.5μgbid）B.甲潑尼龍40mgivqdC.氨茶堿0.25givgttqdD.地西泮5mgpoqn8.長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的患者，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是：A.血鉀B.血鎂C.血鈣D.血磷9.患者因抑郁癥服用舍曲林50mgqd，療效不佳，擬增至100mgqd。需告知患者的主要注意事項(xiàng)是：A.避免飲酒B.監(jiān)測(cè)心電圖QT間期C.可能出現(xiàn)性功能障礙D.需與食物同服以提高生物利用度10.早產(chǎn)兒（胎齡28周，出生體重1.2kg）出現(xiàn)呼吸暫停，需使用枸櫞酸咖啡因治療。初始負(fù)荷劑量應(yīng)為：A.10mg/kg（以咖啡因堿基計(jì)）B.20mg/kg（以咖啡因堿基計(jì)）C.5mg/kg（以咖啡因堿基計(jì)）D.30mg/kg（以咖啡因堿基計(jì)）11.患者因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎服用甲氨蝶呤15mgqw，為預(yù)防黏膜損傷，需常規(guī)補(bǔ)充的藥物是：A.葉酸（1mgqd）B.維生素B12（500μgqw）C.鐵劑（100mgqd）D.維生素C（100mgtid）12.肝硬化失代償期患者（Child-PughC級(jí)），因自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎需使用頭孢噻肟。正確的給藥方案是：A.2givq8hB.2givq12hC.1givq8hD.1givq12h13.患者因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）急診，血壓90/60mmHg，首選的終止藥物是：A.胺碘酮150mgiv（10min）B.維拉帕米5mgiv（2min）C.腺苷6mg快速ivD.普羅帕酮70mgiv（10min）14.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松30mgqd×6個(gè)月）的患者，最易發(fā)生的代謝異常是：A.低鈉血癥B.高鈣血癥C.高血糖D.高血鉀15.患者因甲狀腺功能亢進(jìn)癥服用甲巰咪唑10mgtid，治療3個(gè)月后復(fù)查：FT33.5pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T412.0pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。下一步調(diào)整方案應(yīng)為：A.維持原劑量B.減至5mgtidC.減至10mgqdD.停藥觀察二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些藥物聯(lián)合使用時(shí)需監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度？A.胺碘酮B.維拉帕米C.螺內(nèi)酯D.克拉霉素2.關(guān)于新型口服抗凝藥（NOACs）的使用，正確的說法是：A.達(dá)比加群酯需隨餐服用以提高生物利用度B.利伐沙班在CrCl15-29ml/min時(shí)需減量C.阿哌沙班無需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（CrCl≥15ml/min）D.所有NOACs均需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能3.糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，可選用的治療藥物包括：A.甲鈷胺（500μgtid）B.普瑞巴林（75mgbid）C.硫辛酸（600mgivqd）D.格列美脲（2mgqd）4.以下哪些情況需避免使用左氧氟沙星？A.16歲青少年細(xì)菌性腸炎B.妊娠期尿路感染C.重癥肌無力患者肺部感染D.癲癇患者社區(qū)獲得性肺炎5.關(guān)于抗腫瘤靶向藥物的不良反應(yīng)管理，正確的是：A.表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑（如吉非替尼）需監(jiān)測(cè)皮膚rashB.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制劑（如貝伐珠單抗）需監(jiān)測(cè)血壓C.間變性淋巴瘤激酶（ALK）抑制劑（如克唑替尼）需監(jiān)測(cè)心電圖QT間期D.所有靶向藥物均無需進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）6.老年患者多重用藥（≥5種）的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：A.藥物相互作用增加B.依從性下降C.不良反應(yīng)發(fā)生率升高D.醫(yī)療費(fèi)用增加7.關(guān)于β-內(nèi)酰胺類抗生素的皮試，正確的是：A.青霉素皮試陽性者，頭孢菌素類均需避免使用B.頭孢他啶與青霉素的交叉過敏率<1%C.有青霉素過敏性休克史者，禁止使用阿莫西林克拉維酸鉀D.皮試陰性不能完全排除過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)8.慢性心力衰竭患者，NYHA心功能Ⅲ級(jí)，長(zhǎng)期使用的藥物包括：A.沙庫巴曲纈沙坦（目標(biāo)劑量200mgbid）B.美托洛爾緩釋片（目標(biāo)劑量200mgqd）C.螺內(nèi)酯（20mgqd）D.地高辛（0.125mgqd）9.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的合理使用，正確的是：A.餐前30分鐘服用B.長(zhǎng)期使用（>1年）需評(píng)估必要性C.與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)首選奧美拉唑D.反流性食管炎的療程通常為4-8周10.以下哪些情況需考慮藥物性肝損傷（DILI）？A.服用異煙肼2周后ALT升高至正常值3倍，伴發(fā)熱、皮疹B.服用對(duì)乙酰氨基酚5g/d×3天，ALT升高至正常值10倍，無其他癥狀C.服用阿托伐他汀3個(gè)月后ALT升高至正常值2倍，無膽紅素升高D.服用卡馬西平1周后AST升高至正常值5倍，伴嗜酸性粒細(xì)胞增多三、案例分析題（共40分）案例1（15分）：患者男性，72歲，體重68kg，診斷：①慢性阻塞性肺疾病（GOLD3級(jí)）；②2型糖尿病（HbA1c7.8%）；③高血壓3級(jí)（極高危）；④慢性腎功能不全（CKD3b期，eGFR32ml/min）。當(dāng)前用藥：-沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/500μgbid）-氨茶堿緩釋片（0.2gbid）-二甲雙胍（0.5gtid）-阿卡波糖（50mgtid）-氨氯地平（5mgqd）-纈沙坦（80mgqd）近日因“咳嗽、咳痰加重3天”就診，查體：T38.2℃，R24次/分，雙肺可聞及濕啰音，WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。胸部CT提示右下肺斑片狀滲出影。擬診斷為AECOPD合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。問題1：該患者CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇應(yīng)考慮哪些因素？（5分）問題2：當(dāng)前用藥中存在哪些潛在的不合理之處？請(qǐng)說明理由。（5分）問題3：針對(duì)患者的腎功能狀態(tài)，需調(diào)整劑量的藥物有哪些？如何調(diào)整？（5分）案例2（15分）：患者女性，28歲，孕32周（G2P0），因“發(fā)熱、腰痛2天”入院。查體：T39.1℃，腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：白細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞管型（+），尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌（ESBL陽性，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感）。診斷為急性腎盂腎炎。問題1：妊娠期急性腎盂腎炎的抗菌藥物選擇原則是什么？（5分）問題2：該患者ESBL陽性大腸埃希菌感染，首選的治療方案是什么？請(qǐng)說明理由。（5分）問題3：若患者治療3天后體溫降至37.5℃，但出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹，應(yīng)考慮何種情況？如何處理？（5分）案例3（10分）：患者男性，55歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常<0.04）。診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，立即行PCI術(shù)，植入支架1枚。術(shù)后用藥：-阿司匹林100mgqd-替格瑞洛90mgbid-瑞舒伐他汀20mgqn-依那普利5mgbid-美托洛爾緩釋片23.75mgqd術(shù)后第3天，患者訴活動(dòng)后乏力，查血鉀2.9mmol/L（正常3.5-5.0），心電圖示T波低平，U波明顯。問題：患者低鉀血癥的可能原因是什么？應(yīng)如何處理？（10分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.A解析：華法林主要經(jīng)CYP2C9代謝，左氧氟沙星為CYP2C9弱抑制劑，可減少華法林代謝，導(dǎo)致INR升高。2.B解析：阿莫西林在eGFR>30ml/min時(shí)無需調(diào)整劑量；頭孢唑林需減量（eGFR10-50ml/min時(shí)0.5-1gq12h）；美羅培南需調(diào)整為0.5gq12h；哌拉西林/他唑巴坦需調(diào)整為2.25gq8h（eGFR20-40ml/min）。3.C解析：妊娠期糖尿病首選胰島素，二甲雙胍和格列本脲屬C類（美國(guó)FDA），達(dá)格列凈為X類（禁用于妊娠）。4.C解析：多奈哌齊為膽堿酯酶抑制劑，通過增加乙酰膽堿濃度改善認(rèn)知，但其擬膽堿能作用可能加重前列腺增生患者的排尿困難（刺激膀胱逼尿肌收縮，同時(shí)可能增加尿道阻力）。5.D解析：吡嗪酰胺可抑制尿酸排泄，導(dǎo)致高尿酸血癥；乙胺丁醇主要副作用為視神經(jīng)炎。6.A解析：替格瑞洛維持劑量為60mgbid（ACS患者長(zhǎng)期使用）。7.D解析：地西泮為苯二氮?類藥物，可抑制呼吸中樞，加重CO2潴留，COPD急性加重期慎用。8.B解析：長(zhǎng)期PPI使用可引起低鎂血癥（機(jī)制：抑制腸道鎂吸收）。9.C解析：SSRIs類藥物（如舍曲林）最常見的副作用為性功能障礙（發(fā)生率約30%-50%）。10.B解析：枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的負(fù)荷劑量為20mg/kg（以咖啡因堿基計(jì)），維持劑量5-10mg/kgqd。11.A解析：甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶起作用，補(bǔ)充葉酸（1mgqd，或用藥后24小時(shí)補(bǔ)充5mg）可預(yù)防黏膜損傷和骨髓抑制。12.B解析：頭孢噻肟主要經(jīng)腎排泄，Child-PughC級(jí)患者（常合并腎功能減退）需延長(zhǎng)給藥間隔至q12h（正常劑量2gq8h）。13.C解析：PSVT伴低血壓（<90/60mmHg）首選腺苷（起效快，半衰期短），維拉帕米和普羅帕酮可能進(jìn)一步降低血壓，胺碘酮起效較慢。14.C解析：糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)肝糖異生、抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，導(dǎo)致高血糖（類固醇糖尿?。?5.B解析：甲亢治療3個(gè)月后FT3、FT4接近正常但TSH仍低，提示需逐步減量（原劑量10mgtid減至5mgtid），避免過度治療導(dǎo)致甲減。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD解析：胺碘酮（抑制P-糖蛋白）、維拉帕米（抑制P-糖蛋白和CYP3A4）、螺內(nèi)酯（競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌）、克拉霉素（抑制CYP3A4）均可升高地高辛血藥濃度。2.AB解析：達(dá)比加群酯需隨餐服用（生物利用度從6.5%升至7.2%）；利伐沙班在CrCl15-29ml/min時(shí)劑量減半（15mgqd）；阿哌沙班在CrCl<25ml/min時(shí)需調(diào)整；NOACs通常無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血，僅特殊情況需查抗Xa因子（利伐沙班）或蝰蛇毒時(shí)間（達(dá)比加群）。3.ABC解析：甲鈷胺（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)）、普瑞巴林（神經(jīng)痛治療）、硫辛酸（抗氧化）均為DPN的常用藥物；格列美脲為降糖藥，不直接治療神經(jīng)病變。4.ABCD解析：喹諾酮類禁用于18歲以下（影響軟骨發(fā)育）、妊娠期（可能致胎兒關(guān)節(jié)病變）、重癥肌無力（加重神經(jīng)肌肉阻滯）、癲癇（降低seizure閾值）。5.ABC解析：靶向藥物如EGFR-TKI的皮疹、VEGF抑制劑的高血壓、ALK抑制劑的QT間期延長(zhǎng)均為常見不良反應(yīng)；部分靶向藥物（如伊馬替尼）需監(jiān)測(cè)血藥濃度。6.ABCD解析：多重用藥增加藥物相互作用、降低依從性、升高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用。7.BCD解析：青霉素與頭孢的交叉過敏率約1%-3%（頭孢他啶等側(cè)鏈無β-內(nèi)酰胺環(huán)相似結(jié)構(gòu)的品種更低）；青霉素過敏性休克史者禁用β-內(nèi)酰胺類；皮試陰性仍有發(fā)生過敏的可能（約0.1%）。8.ABCD解析：沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）、地高辛（改善癥狀）均為慢性心衰的基石藥物（NYHAⅢ級(jí)適用）。9.ABD解析：PPI需餐前30分鐘服用（胃壁細(xì)胞激活時(shí)起效）；長(zhǎng)期使用需定期評(píng)估；與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)避免奧美拉唑（CYP2C19強(qiáng)抑制劑）；反流性食管炎療程通常4-8周。10.ABCD解析：異煙肼（特異性DILI，伴過敏表現(xiàn)）、對(duì)乙酰氨基酚（劑量依賴性肝損傷）、阿托伐他?。ā?倍正常值需停藥）、卡馬西平（特異性DILI，伴嗜酸性粒細(xì)胞增多）均符合DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、案例分析題案例1問題1：需考慮因素：①患者為AECOPD合并CAP，可能病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體（如支原體）、腸桿菌科細(xì)菌（因存在基礎(chǔ)疾?。虎谀I功能不全（CKD3b期）需選擇腎毒性小的藥物；③患者使用氨茶堿（治療窗窄），避免與大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素）聯(lián)用（抑制CYP1A2，升高氨茶堿濃度）；④年齡≥65歲，需關(guān)注藥物耐受性。問題2：潛在不合理用藥：①氨茶堿與沙美特羅聯(lián)用（兩者均為β2受體激動(dòng)劑+茶堿類，可能增加心悸、心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；②二甲雙胍在CKD3b期（eGFR<45ml/min）需慎用（可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）；③阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)用可能導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)疊加（腹脹、腹瀉）。問題3：需調(diào)整劑量的藥物：①氨茶堿（主要經(jīng)肝代謝，但腎功能不全可能影響清除，建議監(jiān)測(cè)血藥濃度，目標(biāo)10-20μg/ml，可減量至0.1gbid）；②二甲雙胍（eGFR30-44ml/min時(shí)禁用，需換用胰島素或DPP-4抑制劑如