肺栓塞急診評估和護理演講人：日期:目錄/CONTENTS2急診風險評估3診斷評估步驟4急診處理措施5護理管理要點6出院與后續(xù)護理1概述與背景概述與背景PART01疾病定義與病理機制肺栓塞（PE）是由于血栓（通常來源于下肢深靜脈）脫落并阻塞肺動脈或其分支，導致肺循環(huán)障礙的急癥。病理機制涉及靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷及高凝狀態(tài)（Virchow三聯(lián)征）。血栓形成與栓塞肺動脈阻塞后，右心室后負荷增加，可引發(fā)急性右心衰竭；同時通氣/血流比例失調(diào)導致低氧血癥，嚴重時可進展為心源性休克或多器官衰竭。血流動力學影響肺梗死罕見（因肺組織有雙重血供），但若合并基礎心肺疾病或大面積栓塞，可導致肺組織缺血性壞死。繼發(fā)性病理變化發(fā)病率與高危人群全球年發(fā)病率約0.6-1.2/1000人，高齡（>60歲）、長期臥床、惡性腫瘤、妊娠、遺傳性易栓癥（如因子VLeiden突變）及近期手術(shù)（尤其骨科或腹部手術(shù)）者風險顯著升高。流行病學特征漏診與死亡率PE漏診率高達30%-50%，未經(jīng)治療的重癥PE死亡率可達30%，而及時干預可降至2%-8%。性別與地域差異女性因妊娠、口服避孕藥及激素替代治療風險略高；發(fā)達國家因診斷技術(shù)普及，檢出率高于資源匱乏地區(qū)。急診場景重要性時間敏感性PE是“黃金1小時”急癥，早期識別（如突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”）和干預（抗凝、溶栓或取栓）直接影響預后。鑒別診斷挑戰(zhàn)急診科、影像科、血管外科及重癥團隊的協(xié)作對分層治療（如中高?；颊咝鐸CU監(jiān)護）至關重要。癥狀常與心梗、肺炎、氣胸等重疊，需結(jié)合D-二聚體、CTPA（CT肺動脈造影）及超聲心動圖快速鑒別。多學科協(xié)作需求急診風險評估PART02風險因素識別方法靜脈血栓栓塞病史詳細詢問患者既往深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）病史，此類患者復發(fā)風險顯著增高，需優(yōu)先納入高危人群評估。近期手術(shù)或制動評估患者3個月內(nèi)是否經(jīng)歷大手術(shù)（如骨科、腹部手術(shù)）、長期臥床（＞72小時）或長途旅行（＞4小時），這些因素可導致血流淤滯，促進血栓形成。惡性腫瘤活動期腫瘤患者因高凝狀態(tài)、化療或中心靜脈置管等因素，PE風險增加3-7倍，需結(jié)合腫瘤類型及分期綜合判斷。遺傳性或獲得性易栓癥篩查抗磷脂抗體綜合征、蛋白C/S缺乏等凝血異常，必要時通過實驗室檢測（如D-二聚體、凝血因子活性）輔助診斷。臨床預測規(guī)則應用通過7項臨床指標（如心率＞100次/分、咯血、DVT癥狀等）量化PE可能性，評分≥4分提示中高危，需緊急影像學確認（如CTPA）。Wells評分系統(tǒng)適用于門診或低資源環(huán)境，納入年齡＞65歲、單側(cè)下肢疼痛等非特異性指標，結(jié)合血氣分析（PaO?＜60mmHg）提高敏感性。指導家庭治療可行性評估，重點排除血流動力學不穩(wěn)、出血風險或需氧量＞4L/min的患者。修訂版Geneva評分用于排除低?；颊?，若8項標準（如SpO?≥95%、無激素使用史等）均符合，PE概率＜1%，可避免不必要的輻射暴露。PERC規(guī)則01020403HESTIA標準初始快速篩查工具D-二聚體檢測高敏感度（＞95%）但低特異度，陰性結(jié)果可有效排除低中危PE，陽性時需結(jié)合臨床概率評估進一步檢查。床旁超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心室負荷過重（如McConnell征、室間隔矛盾運動）可提示高危PE，指導溶栓決策，尤其適用于休克患者。血氣分析與乳酸監(jiān)測低氧血癥（PaO?/FiO?＜300）、肺泡-動脈氧分壓差增大及乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足，需緊急干預。下肢加壓超聲若發(fā)現(xiàn)近端DVT且臨床高度懷疑PE，可省略CTPA直接確診，縮短診斷時間窗。診斷評估步驟PART03實驗室檢查關鍵指標D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高提示血栓形成可能，但需結(jié)合臨床評估排除其他原因?qū)е碌募訇栃越Y(jié)果。D-二聚體檢測低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動脈氧分壓差增大是肺栓塞的常見表現(xiàn)，但結(jié)果正常不能完全排除診斷。動脈血氣分析如肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）等，用于評估肺栓塞繼發(fā)右心功能不全或心肌缺血的風險。心肌損傷標志物010302包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，用于評估抗凝治療前的基線狀態(tài)及監(jiān)測治療效果。凝血功能檢測04CT肺動脈造影（CTPA）是確診肺栓塞的首選方法，可直觀顯示肺動脈內(nèi)血栓位置、范圍及肺梗死等繼發(fā)改變。肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）適用于對造影劑過敏或腎功能不全患者，通過不匹配的灌注缺損提示肺栓塞可能。下肢靜脈超聲用于排查深靜脈血栓（DVT），若發(fā)現(xiàn)血栓可間接支持肺栓塞診斷，并指導抗凝療程。磁共振肺動脈成像（MRPA）適用于孕婦或需避免電離輻射的患者，但檢查時間長且對亞段肺動脈血栓敏感性較低。影像學診斷技術(shù)心電圖特征性表現(xiàn)動態(tài)心電圖監(jiān)測包括S1Q3T3征、右束支傳導阻滯、V1-V4導聯(lián)T波倒置等，提示右心負荷過重，但缺乏特異性。用于捕捉一過性心律失常（如房顫）或心肌缺血表現(xiàn)，評估肺栓塞對心臟電活動的影響。心電圖與血氣分析要點血氣分析參數(shù)解讀需結(jié)合患者吸氧狀態(tài)，若PaO2/FiO2比值降低或存在呼吸性堿中毒，應高度警惕肺栓塞可能。乳酸水平監(jiān)測乳酸升高提示組織灌注不足，可能反映大面積肺栓塞導致的循環(huán)衰竭，需緊急干預。急診處理措施PART04血流動力學穩(wěn)定策略容量復蘇與血管活性藥物應用對于低血壓或休克患者，需快速補充晶體液以維持有效循環(huán)血量，必要時聯(lián)合去甲腎上腺素等血管活性藥物提升血壓，同時避免過度擴容加重右心負荷。01氧療與呼吸支持根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果，給予鼻導管或面罩吸氧；若出現(xiàn)呼吸衰竭，需立即實施無創(chuàng)通氣或氣管插管機械通氣，確保氧合指數(shù)穩(wěn)定。02右心功能保護通過限制液體輸注速度、避免使用負性肌力藥物（如β受體阻滯劑）及優(yōu)化通氣策略（如低潮氣量）減輕右心室后負荷，防止急性右心衰惡化。03抗凝治療啟動規(guī)范低分子肝素/普通肝素的選擇高?；颊呤走x普通肝素靜脈輸注（需監(jiān)測APTT調(diào)整劑量），中低?；颊呖善は伦⑸涞头肿痈嗡兀ㄈ缫乐Z肝素），腎功能不全者需調(diào)整劑量或改用普通肝素。直接口服抗凝藥過渡方案在排除活動性出血后，部分患者可在肝素橋接后轉(zhuǎn)換為利伐沙班等DOACs，但需評估肝腎功能及藥物相互作用風險。抗凝禁忌癥處理對于近期手術(shù)、顱內(nèi)出血等禁忌癥患者，需個體化評估下腔靜脈濾器置入指征，并動態(tài)監(jiān)測血栓進展直至抗凝條件允許。溶栓治療適應癥評估02

03

溶栓藥物與劑量選擇01

高危肺栓塞的明確指征常用阿替普酶（100mg持續(xù)靜滴2小時）或尿激酶（4400U/kg負荷后維持12小時），需嚴格避免與其他抗凝藥物重疊使用以減少出血并發(fā)癥。中高?；颊叩娘L險分層若存在進行性血流動力學惡化、乳酸升高或臟器灌注不足表現(xiàn)，需多學科討論后權(quán)衡出血風險（如HAS-BLED評分）決定溶栓方案。持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）或休克、心臟驟停、嚴重右心功能不全（超聲提示右室擴張或運動減弱）及心肌標志物顯著升高者需緊急溶栓。護理管理要點PART05生命體征持續(xù)監(jiān)測動態(tài)血壓與心率監(jiān)測每15-30分鐘記錄一次，重點關注有無低血壓（收縮壓<90mmHg）或心動過速（心率>100次/分），警惕循環(huán)衰竭風險。血氧飽和度監(jiān)測維持SpO?≥92%，若低于閾值需立即調(diào)整氧療方案，必要時行血氣分析評估氧合指數(shù)及酸堿平衡狀態(tài)。體溫與意識狀態(tài)觀察監(jiān)測發(fā)熱（可能提示感染或血栓炎癥反應）及意識改變（如煩躁、嗜睡），警惕腦缺氧或肺性腦病早期表現(xiàn)。根據(jù)病情選擇鼻導管（1-6L/min）、面罩（6-10L/min）或無創(chuàng)通氣，嚴重低氧血癥者需準備氣管插管及機械通氣支持。氧療策略實施嚴格控制輸液速度，避免加重右心負荷，同時維持有效循環(huán)血量，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持灌注壓。容量管理優(yōu)化對胸痛患者評估疼痛程度，優(yōu)先選用阿片類藥物（如嗎啡）緩解癥狀，需同步監(jiān)測呼吸抑制等不良反應。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理呼吸與循環(huán)支持護理抗凝治療護理臥床期間每日協(xié)助患者進行踝泵運動，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力襪，降低下肢靜脈淤血風險。深靜脈血栓預防再栓塞預警教育指導患者識別呼吸困難加重、咯血新發(fā)等癥狀，強調(diào)絕對臥床的重要性，避免突然體位變動誘發(fā)血栓脫落。皮下注射低分子肝素時規(guī)范輪換注射部位，觀察有無出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑），定期監(jiān)測凝血功能（APTT/INR）。并發(fā)癥預防干預出院與后續(xù)護理PART06抗凝治療長期管理個體化用藥方案藥物相互作用管理出血并發(fā)癥預防根據(jù)患者體重、腎功能及出血風險調(diào)整抗凝藥物劑量，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班）或傳統(tǒng)藥物（如華法林），并定期監(jiān)測凝血功能。指導患者避免劇烈運動和外傷，觀察牙齦出血、皮下瘀斑等早期出血征象，必要時聯(lián)合抑酸藥物保護胃腸道黏膜。明確告知患者避免與非甾體抗炎藥、抗血小板藥物聯(lián)用，定期復查肝功能以評估藥物代謝影響。復發(fā)風險監(jiān)測計劃血栓形成傾向篩查對特發(fā)性肺栓塞患者進行遺傳性易栓癥檢測（如因子VLeiden突變、蛋白C/S缺乏），結(jié)合D-二聚體動態(tài)監(jiān)測評估復發(fā)風險。臨床癥狀預警體系建立呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀日記，要求患者記錄每日活動耐量變化，及時觸發(fā)醫(yī)療干預。對高危患者每3-6個月行CT肺動脈造影（CTPA）或下肢靜脈超聲，早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)血栓形成跡象。影像學隨訪策略