臨床心電圖的基本知識演講人：日期:目錄CATALOGUE心電圖基礎(chǔ)概念心臟電生理基礎(chǔ)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)與電極放置正常心電圖特征常見異常心電圖模式心電圖解讀與應(yīng)用01心電圖基礎(chǔ)概念PART心電圖定義與原理生物電信號記錄技術(shù)波形生理學(xué)基礎(chǔ)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)設(shè)計(jì)心電圖（ECG/EKG）是通過體表電極捕捉心臟電活動產(chǎn)生的電位變化，形成波形圖形的無創(chuàng)檢測技術(shù)，其原理基于心肌細(xì)胞去極化與復(fù)極化過程中的電荷移動。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體系（包括肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6）從不同空間角度記錄電信號，全面反映心臟各部位電活動特征。P波對應(yīng)心房除極，QRS波群反映心室除極，T波代表心室復(fù)極，PR間期和QT間期分別評估房室傳導(dǎo)與心室復(fù)極時間，ST段異常提示心肌缺血或損傷。心律失常診斷精準(zhǔn)識別竇性心律、房顫、室速等心律失常類型，通過RR間期、P波形態(tài)等參數(shù)判斷起搏點(diǎn)異常或傳導(dǎo)阻滯。心肌缺血與梗死評估ST段抬高/壓低、T波倒置及病理性Q波可定位冠狀動脈病變區(qū)域，輔助急性冠脈綜合征的早期干預(yù)。心臟結(jié)構(gòu)異常篩查左心室肥厚（Rv5+Sv1>3.5mV）、右心房擴(kuò)大（P波高尖）等電壓標(biāo)準(zhǔn)提示潛在心肌病或瓣膜疾病。藥物與電解質(zhì)監(jiān)測洋地黃效應(yīng)（ST段下斜型壓低）、高鉀血癥（T波高聳）等特征性改變指導(dǎo)臨床用藥調(diào)整。臨床應(yīng)用目的包含銀-氯化銀電極、導(dǎo)聯(lián)線及屏蔽系統(tǒng)，通過降低皮膚阻抗（使用導(dǎo)電膏）確保微伏級心電信號的保真度。前置放大器需具備高共模抑制比（CMRR>100dB），配合0.05-150Hz帶通濾波消除肌電干擾和基線漂移。采用≥500Hz采樣率及12位以上分辨率ADC，滿足Nyquist定理以準(zhǔn)確數(shù)字化高頻成分（如QRS波群）。熱敏打印機(jī)構(gòu)建波形紙質(zhì)報告，同時支持?jǐn)?shù)字信號存儲（如HL7協(xié)議）便于電子病歷系統(tǒng)集成與分析。設(shè)備基本組成信號采集模塊放大與濾波系統(tǒng)模數(shù)轉(zhuǎn)換單元輸出與存儲裝置02心臟電生理基礎(chǔ)PART心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜內(nèi)外存在約-90mV的電位差，主要由鉀離子外流和鈉-鉀泵活動維持，這是動作電位產(chǎn)生的基礎(chǔ)。心肌細(xì)胞電活動靜息膜電位分為0期（快速除極，鈉離子內(nèi)流）、1期（快速復(fù)極初期，鉀離子外流）、2期（平臺期，鈣離子內(nèi)流與鉀離子外流平衡）、3期（快速復(fù)極末期，鉀離子外流）和4期（靜息期，離子濃度恢復(fù)）。動作電位分期竇房結(jié)、房室結(jié)等自律細(xì)胞具有4期自動除極能力，其動作電位幅度較低且無明顯的平臺期，這是心臟節(jié)律性跳動的電生理基礎(chǔ)。自律性細(xì)胞特性心肌細(xì)胞除極方向與探查電極方向一致時記錄到正向波（如R波），相反時記錄到負(fù)向波（如Q波），這是心電圖各波形成的核心機(jī)制。除極與復(fù)極過程除極方向與心電圖波形復(fù)極過程較除極緩慢，且受代謝、溫度等因素影響更大，心外膜復(fù)極早于心內(nèi)膜，這與除極順序相反，導(dǎo)致T波方向與QRS波群主波方向一致。復(fù)極的電生理特點(diǎn)心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等可導(dǎo)致除極或復(fù)極異常，表現(xiàn)為ST段抬高/壓低、T波倒置等，是診斷心臟疾病的重要依據(jù)。異常除極/復(fù)極的臨床意義心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能竇房結(jié)的主導(dǎo)作用01作為正常心臟的起搏點(diǎn)，竇房結(jié)通過優(yōu)先傳導(dǎo)通路將激動傳至心房，并經(jīng)由結(jié)間束到達(dá)房室結(jié)，確保心房收縮優(yōu)先于心室。房室結(jié)的延遲作用02房室結(jié)傳導(dǎo)速度慢（約0.05m/s），形成約0.12-0.20秒的PR間期，使心房血液充分流入心室，避免房室收縮重疊。希氏束-浦肯野纖維的高速傳導(dǎo)03浦肯野纖維傳導(dǎo)速度極快（2-4m/s），確保心室肌幾乎同步除極，形成心電圖上窄而高的QRS波，維持心室高效泵血功能。傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的影響04傳導(dǎo)阻滯（如房室傳導(dǎo)阻滯）或異常通路（如預(yù)激綜合征）可導(dǎo)致PR間期延長、QRS波增寬或δ波，需結(jié)合臨床進(jìn)行干預(yù)。03導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)與電極放置PART標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)分類肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II、III、aVR、aVL、aVF）反映心臟電活動在額面的投影，用于評估心電軸偏移及下壁、側(cè)壁心肌缺血或梗死。胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）雙極導(dǎo)聯(lián)與單極導(dǎo)聯(lián)組合覆蓋心臟前壁、側(cè)壁及間隔區(qū)域，可精確定位前間壁、前壁及側(cè)壁心肌病變，V1-V2側(cè)重右心室，V3-V4反映室間隔，V5-V6觀察左心室側(cè)壁。肢體導(dǎo)聯(lián)中I、II、III為雙極導(dǎo)聯(lián)，aVR等為加壓單極導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)均為單極導(dǎo)聯(lián)，共同構(gòu)建心臟三維電活動分析體系。123電極位置規(guī)范肢體電極放置右上肢（RA）、左上肢（LA）、左下肢（LL）及右下肢（RL，接地）需避開骨突和肌肉豐厚處，避免肌電干擾。皮膚處理與固定電極貼附前需清潔皮膚并去除角質(zhì)，使用導(dǎo)電膏降低阻抗，黏貼時避免拉扯導(dǎo)線導(dǎo)致波形偽差。胸導(dǎo)聯(lián)定位V1位于胸骨右緣第4肋間，V2對稱于左緣，V4在鎖骨中線第5肋間，V3介于V2-V4中點(diǎn)，V5-V6沿腋前線與腋中線水平延伸，確保水平面投影一致性。各導(dǎo)聯(lián)視圖意義II導(dǎo)聯(lián)P波最顯著，常用于評估心房肥大、房性心律失常及竇性心律判斷。II導(dǎo)聯(lián)與P波分析正常aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，若出現(xiàn)正向波可能提示高鉀血癥、右心室肥厚或?qū)?lián)反接等異常。結(jié)合III與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高判斷下壁心梗，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段變化定位前壁心梗，需排除早期復(fù)極等生理變異。aVR導(dǎo)聯(lián)的特殊性V1導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)（如R波遞增延遲）對鑒別室性心動過速與室上性心動過速伴差傳具有關(guān)鍵價值。V1導(dǎo)聯(lián)與寬QRS波鑒別01020403多導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合解讀04正常心電圖特征PARTP波、QRS波、T波解析010203P波特征與意義P波代表心房除極，正常形態(tài)為圓鈍、時限≤0.12秒，振幅≤0.25mV。異常P波可能提示心房肥大或電解質(zhì)紊亂，如二尖瓣型P波（時限增寬）或肺型P波（振幅增高）。QRS波群分析反映心室除極，正常時限0.06-0.10秒。形態(tài)需關(guān)注有無病理性Q波（深度＞1/4R波或時限≥0.04秒），以及R波遞增不良（胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅異常），可能提示心肌梗死或傳導(dǎo)阻滯。T波生理變異與異常正常T波方向與QRS主波一致，振幅≥1/10R波。高尖T波見于高鉀血癥，倒置T波可能為心肌缺血或心室肥厚，需結(jié)合臨床判斷。間期與段標(biāo)準(zhǔn)值PR間期正常范圍0.12-0.20秒，延長提示一度房室傳導(dǎo)阻滯，縮短需警惕預(yù)激綜合征（WPW）。QT間期校正正常ST段為等電位線，抬高＞0.1mV（肢導(dǎo)聯(lián)）或＞0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）可能為急性心梗，壓低提示心肌缺血或心內(nèi)膜下?lián)p傷。心率校正后（QTc）應(yīng)＜440ms，延長與尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險相關(guān)，常見于低鉀血癥或藥物副作用（如胺碘酮）。ST段偏移RR間期計(jì)算法適用于快速估算，將大格數(shù)（0.2秒/格）除以RR間期格數(shù)，如RR間期3大格則心率為300/3=100次/分。300法則不規(guī)則心律處理若RR間期不等（如房顫），需計(jì)算6秒內(nèi)QRS波數(shù)×10，或使用30大格（6秒）內(nèi)的平均心率，減少誤差。通過測量連續(xù)兩個R波間距（秒），心率=60/RR間期。適用于規(guī)則心律，如竇性心律時RR間期1.0秒對應(yīng)心率60次/分。心率測量方法05常見異常心電圖模式PART包括竇性心動過速（心率>100次/分）、竇性心動過緩（心率<60次/分）及竇性心律不齊（PP間期差異>0.12秒），需結(jié)合臨床判斷是否為生理性或病理性改變。竇性心律失常室性早搏（寬大畸形QRS波）、室速（連續(xù)≥3個室早，心率>100次/分）及室顫（無規(guī)律電活動），提示心肌缺血或電解質(zhì)失衡，需緊急干預(yù)。室性心律失常如房性早搏（P波形態(tài)異常）、房顫（f波替代P波，RR間期絕對不規(guī)則）及房撲（鋸齒狀F波），常與心房結(jié)構(gòu)異?；螂娊赓|(zhì)紊亂相關(guān)。房性心律失常010302心律失常類型如房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期延長或P波與QRS波分離）、束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波增寬伴特征性形態(tài)改變），可能需起搏器治療。傳導(dǎo)異常相關(guān)心律失常04缺血性改變表現(xiàn)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥1mm（肢體導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），提示冠狀動脈完全閉塞，需緊急再灌注治療。非ST段抬高型心肌缺血（NSTEMI/UA）ST段壓低≥0.5mm或T波倒置，可能伴心肌酶升高，反映心內(nèi)膜下缺血或不穩(wěn)定斑塊破裂。慢性缺血改變?nèi)鐚ΨQ性深倒T波（冠狀T）、QT間期延長，提示長期心肌供血不足或既往梗死史。動態(tài)演變?nèi)毖孕碾妶D可隨時間變化，如T波高尖（超急性期）→ST抬高→Q波形成（陳舊期），需系列心電圖對比分析。傳導(dǎo)障礙識別一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期>200ms，所有P波均下傳，通常無需處理但需監(jiān)測進(jìn)展。二度I型（文氏型）阻滯PR間期逐漸延長直至QRS波脫落，多見于房室結(jié)病變，預(yù)后較好。二度II型阻滯PR間期固定，突然出現(xiàn)QRS波脫落，提示希氏束或以下病變，易進(jìn)展為三度阻滯。三度房室傳導(dǎo)阻滯心房與心室活動完全分離（P波與QRS波無固定關(guān)系），心室率<45次/分，需永久起搏器治療以預(yù)防猝死。06心電圖解讀與應(yīng)用PART基本解讀步驟心率與節(jié)律分析首先測量心率并評估節(jié)律是否規(guī)整，識別竇性心律或異常節(jié)律（如房顫、室速等），需結(jié)合P波、QRS波群及T波的形態(tài)和時序關(guān)系綜合判斷。波形與間期測量精確測量PR間期、QRS時限、QT間期等關(guān)鍵參數(shù)，判斷是否存在傳導(dǎo)阻滯（如一度房室傳導(dǎo)阻滯）或心室肥大（如左室高電壓伴ST-T改變）。缺血與梗死評估分析ST段是否抬高或壓低、T波倒置及病理性Q波，定位心肌缺血或梗死區(qū)域（如前壁導(dǎo)聯(lián)V1-V4提示前壁心梗）。電解質(zhì)與藥物影響識別高鉀血癥（如T波高尖）、低鉀血癥（U波明顯）或藥物毒性（如洋地黃效應(yīng)導(dǎo)致的ST段魚鉤樣改變）。報告書寫要點(diǎn)規(guī)范化描述報告需包含心率、節(jié)律、P波形態(tài)、PR間期、QRS軸及時限、ST-T改變等核心內(nèi)容，避免主觀性術(shù)語（如“大致正?！保?2040301分級建議根據(jù)異常程度標(biāo)注危急值（如ST段抬高型心梗需立即通知臨床團(tuán)隊(duì)），并建議進(jìn)一步檢查（如動態(tài)心電圖或冠脈造影）。臨床關(guān)聯(lián)性結(jié)合患者癥狀（如胸痛、暈厥）及病史（如冠心病、心衰），提出可能的診斷（如急性冠脈綜合征需緊急處理）。術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化使用國際通用術(shù)語（如“非特異性ST-T改變”而非“輕微異?！保?，確保報告可被其他醫(yī)師準(zhǔn)確理解。立即啟動胸痛中心流程，評估ST段抬高范圍及對應(yīng)血管（如下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF提示右冠病變），優(yōu)先安排再灌注治療（溶栓或PC