成人強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折臨床診療指南(2023版)一、引言成人強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，脊柱會(huì)發(fā)生強(qiáng)直、畸形，骨質(zhì)強(qiáng)度下降，胸腰椎骨折的發(fā)生率顯著增加。成人強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的臨床情況復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后受多種因素影響。為了規(guī)范成人強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的診斷和治療，提高臨床診療水平，特制定本指南。二、目的本指南旨在為臨床醫(yī)生提供成人強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的規(guī)范化診療建議，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法的選擇、圍手術(shù)期管理以及康復(fù)指導(dǎo)等方面，以改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。三、前置條件（一）患者評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者強(qiáng)直性脊柱炎的病史，包括起病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)（如腰背痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等）、治療經(jīng)過(guò)（用藥情況、是否接受過(guò)手術(shù)治療等）。同時(shí)，了解胸腰椎骨折的發(fā)生情況，如受傷時(shí)間、受傷機(jī)制（如高處墜落、摔倒等）。2.體格檢查全面的體格檢查，包括生命體征的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)檢查脊柱的外觀，有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，脊柱的活動(dòng)度，神經(jīng)功能的評(píng)估（如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，以了解患者的一般狀況和炎癥活動(dòng)程度。同時(shí)，檢測(cè)人類白細(xì)胞抗原B27（HLAB27），雖然其對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷有重要提示作用，但不能僅依靠該指標(biāo)確診。4.影像學(xué)檢查（1）X線檢查：拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片，了解骨折的部位、類型、椎體的高度丟失情況以及脊柱的整體形態(tài)。（2）CT檢查：進(jìn)行胸腰椎CT平掃及三維重建，能夠更清晰地顯示骨折的細(xì)節(jié)，如骨折塊的大小、位置、是否累及椎管等。（3）MRI檢查：對(duì)于判斷脊髓和神經(jīng)根的損傷情況有重要價(jià)值，可明確有無(wú)脊髓水腫、出血、受壓等。（二）團(tuán)隊(duì)組建組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括骨科醫(yī)生、風(fēng)濕免疫科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生等。各學(xué)科醫(yī)生應(yīng)密切協(xié)作，共同制定治療方案。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）強(qiáng)直性脊柱炎的診斷參照修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床標(biāo)準(zhǔn)（1）腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善。（2）腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。（3）胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。2.放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎34級(jí)。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。（二）胸腰椎骨折的診斷結(jié)合患者的外傷史、臨床表現(xiàn)（如胸腰部疼痛、活動(dòng)受限等）以及影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）結(jié)果進(jìn)行診斷。根據(jù)骨折的形態(tài)和穩(wěn)定性，可將胸腰椎骨折分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、骨折脫位等類型。五、治療方法選擇（一）非手術(shù)治療1.適應(yīng)證（1）穩(wěn)定性骨折，如輕度壓縮性骨折，椎體高度丟失＜1/3，且無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。（2）患者身體狀況差，不能耐受手術(shù)，如存在嚴(yán)重的心肺功能障礙、肝腎功能衰竭等。2.治療方法（1）臥床休息：患者需絕對(duì)臥床休息，一般需要68周，以促進(jìn)骨折愈合。（2）支具固定：臥床期間可佩戴胸腰椎支具，起床活動(dòng)時(shí)必須佩戴，以增加脊柱的穩(wěn)定性。（3）藥物治療：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：可緩解疼痛和炎癥，如布洛芬、塞來(lái)昔布等?？构琴|(zhì)疏松藥物：由于強(qiáng)直性脊柱炎患者常合并骨質(zhì)疏松，可使用鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等藥物進(jìn)行治療。改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等，可控制強(qiáng)直性脊柱炎的病情進(jìn)展。（4）康復(fù)治療：在臥床期間，可進(jìn)行四肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。疼痛緩解后，可逐漸進(jìn)行腰背肌鍛煉。（二）手術(shù)治療1.適應(yīng)證（1）不穩(wěn)定骨折，如爆裂性骨折、骨折脫位等。（2）伴有神經(jīng)損傷癥狀，如肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，大小便失禁等。（3）骨折不愈合或畸形愈合，影響脊柱的穩(wěn)定性和功能。2.手術(shù)方式（1）前路手術(shù)適應(yīng)證：主要適用于骨折部位位于椎體前方，有較大的骨折塊壓迫脊髓前方的情況。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，采用合適的切口暴露骨折椎體。切除骨折塊，進(jìn)行椎體間植骨融合，必要時(shí)使用鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。（2）后路手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于大多數(shù)胸腰椎骨折均可采用后路手術(shù)，尤其是伴有后方結(jié)構(gòu)損傷的骨折。手術(shù)步驟：患者取俯臥位，沿后正中線切口，暴露骨折節(jié)段的椎板和關(guān)節(jié)突。進(jìn)行椎弓根螺釘置入，通過(guò)撐開、復(fù)位等操作恢復(fù)椎體的高度和脊柱的序列。對(duì)于有神經(jīng)受壓的情況，可進(jìn)行椎板減壓。最后進(jìn)行植骨融合。（3）前后聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證：當(dāng)骨折情況復(fù)雜，前路和后路均有明顯損傷時(shí)，可采用前后聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)步驟：先進(jìn)行前路手術(shù)，處理椎體前方的骨折和壓迫。然后改變患者體位，進(jìn)行后路手術(shù)，完成脊柱的復(fù)位和內(nèi)固定。六、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前管理1.病情評(píng)估再次評(píng)估患者的強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)度和胸腰椎骨折的情況，確定手術(shù)的必要性和可行性。2.控制基礎(chǔ)疾病對(duì)于合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，將血壓、血糖、心臟功能等控制在合適的范圍內(nèi)。3.改善營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，如補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等，以提高患者的手術(shù)耐受性。4.心理護(hù)理向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。（二）術(shù)中管理1.麻醉管理麻醉科醫(yī)生根據(jù)患者的情況選擇合適的麻醉方式，如全身麻醉。在麻醉過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，維持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。2.手術(shù)操作要點(diǎn)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，精細(xì)操作。在置入椎弓根螺釘時(shí)，要準(zhǔn)確掌握進(jìn)釘?shù)姆较蚝蜕疃龋苊鈸p傷神經(jīng)和血管。在進(jìn)行植骨融合時(shí)，要確保植骨材料的放置位置和量合適。3.術(shù)中監(jiān)測(cè)使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，如體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脊髓和神經(jīng)根的功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。（三）術(shù)后管理1.生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.傷口護(hù)理保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況，預(yù)防傷口感染。3.引流管管理如果放置了引流管，要妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。當(dāng)引流液量減少到一定程度時(shí)，可拔除引流管。4.藥物治療（1）抗生素：術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，一般使用2448小時(shí)。（2）止痛藥物：根據(jù)患者的疼痛程度，合理使用止痛藥物，如阿片類藥物、非甾體類抗炎藥等。（3）抗血栓藥物：為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可使用低分子肝素等藥物進(jìn)行抗凝治療。（4）繼續(xù)使用治療強(qiáng)直性脊柱炎的藥物：根據(jù)患者的病情，繼續(xù)使用DMARDs等藥物控制病情。5.康復(fù)治療術(shù)后早期可進(jìn)行四肢的活動(dòng)和呼吸訓(xùn)練。在傷口愈合后，逐漸增加腰背肌鍛煉和脊柱的活動(dòng)度訓(xùn)練?？祻?fù)治療應(yīng)在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。七、康復(fù)指導(dǎo)（一）早期康復(fù)（術(shù)后12周）1.四肢活動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸展手指、抬腿、屈膝等，每天進(jìn)行多次，每次每個(gè)動(dòng)作重復(fù)1015次。2.呼吸訓(xùn)練鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防肺部并發(fā)癥?？刹捎么禋馇虻确椒ㄟM(jìn)行呼吸訓(xùn)練。（二）中期康復(fù)（術(shù)后26周）1.腰背肌鍛煉在患者疼痛緩解后，可逐漸進(jìn)行腰背肌鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等。開始時(shí)每次鍛煉的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，逐漸增加鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間。2.佩戴支具活動(dòng)患者可在佩戴胸腰椎支具的情況下，逐漸坐起和站立。開始時(shí)站立時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，逐漸增加站立和行走的時(shí)間。（三）后期康復(fù)（術(shù)后6周以后）1.脊柱活動(dòng)度訓(xùn)練在骨折愈合良好的情況下，可進(jìn)行脊柱的活動(dòng)度訓(xùn)練，如前屈、后伸、側(cè)屈等動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)要注意動(dòng)作緩慢，避免過(guò)度用力。2.日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持正確的坐姿和站姿，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰、久坐等不良姿勢(shì)。同時(shí)，避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。八、常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示（一）骨折不愈合1.原因可能與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況差、強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)度高、手術(shù)操作不當(dāng)、植骨融合不充分等因素有關(guān)。2.處理方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，控制強(qiáng)直性脊柱炎的病情活動(dòng)。如果骨折不愈合伴有明顯的疼痛和功能障礙，可考慮再次手術(shù)，進(jìn)行植骨融合和內(nèi)固定加強(qiáng)。（二）神經(jīng)損傷加重1.原因手術(shù)操作過(guò)程中可能損傷神經(jīng)，或者術(shù)后血腫形成壓迫神經(jīng)。2.處理方法立即進(jìn)行MRI等檢查，明確神經(jīng)損傷的原因。如果是血腫壓迫，可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)清除血腫。同時(shí)，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，如甲鈷胺等，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（三）感染1.原因手術(shù)切口感染可能與手術(shù)操作不規(guī)范、患者自身抵抗力低等因素有關(guān)。深部感染還可能與內(nèi)固定物的存在