急診科心肺復(fù)蘇術(shù)CPR臨床診療指南一、目的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是針對心臟驟停患者所采取的一系列急救措施，其主要目的在于恢復(fù)患者的自主呼吸和循環(huán)功能，保證重要臟器（如大腦、心臟等）的血液和氧氣供應(yīng)，避免因缺氧導(dǎo)致的不可逆損傷，從而提高患者的生存率和生存質(zhì)量。在急診科，及時、有效的CPR能夠為后續(xù)的高級生命支持治療爭取寶貴的時間，是搶救心臟驟?；颊叩年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、前置條件（一）環(huán)境評估在實施CPR前，必須確?，F(xiàn)場環(huán)境安全，避免施救者和患者受到二次傷害。例如，遠離漏電區(qū)域、避免在交通要道等危險場所進行急救。同時，要盡量減少周圍無關(guān)人員的干擾，為急救創(chuàng)造一個相對安靜、有序的環(huán)境。（二）判斷患者意識輕拍患者雙肩，并在患者雙側(cè)耳邊大聲呼喊：“喂！你怎么了？”觀察患者有無應(yīng)答和肢體活動。如果患者沒有任何反應(yīng)，提示意識喪失。（三）檢查呼吸在判斷患者意識喪失后，立即用眼睛觀察患者胸部有無起伏，用面部感覺患者口鼻有無氣息呼出，同時用耳朵貼近患者口鼻，聽有無呼吸聲音。觀察時間應(yīng)控制在510秒內(nèi)。如果患者無呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸，可判斷為呼吸停止。（四）判斷脈搏對于非專業(yè)急救人員，在判斷患者無意識且無呼吸后，可立即開始CPR，無需花費時間去檢查脈搏。而對于專業(yè)急救人員，應(yīng)在10秒內(nèi)觸摸患者頸動脈搏動，方法為：將示指和中指指尖置于患者氣管旁溝內(nèi)，感受有無搏動。若未觸及搏動，應(yīng)立即開始CPR。三、詳細步驟（一）胸外按壓1.患者體位：將患者仰臥于硬板床或地上，如果患者躺在軟床上，應(yīng)在其背部墊上硬板。解開患者上衣，充分暴露胸部。2.施救者體位：施救者跪在患者一側(cè)，兩膝分開與肩同寬，身體保持正直，兩肩位于患者胸部正上方，雙臂垂直于患者胸部。3.按壓部位：兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3交界處）。施救者用一只手的掌根置于按壓部位，另一只手重疊在這只手背上，十指相扣，手指翹起，避免接觸患者胸壁。4.按壓方法：施救者借助上半身的重量和肩、臂部的力量，垂直向下用力按壓，按壓深度至少為5厘米，但不超過6厘米。按壓頻率至少為100次/分鐘，但不超過120次/分鐘。每次按壓后要讓胸廓充分回彈，按壓和放松的時間大致相等。5.按壓與放松要求：按壓過程中要保持連續(xù)性，盡量減少按壓中斷的時間，中斷時間應(yīng)控制在10秒以內(nèi)。同時，要確保按壓的力度和頻率均勻、穩(wěn)定，避免忽快忽慢、忽輕忽重。（二）開放氣道1.清理口腔異物：在開放氣道前，應(yīng)迅速檢查患者口腔內(nèi)有無異物，如嘔吐物、痰液、假牙等。如果有異物，應(yīng)立即用手指或吸引器將其清除。2.開放氣道方法仰頭抬頜法：這是最常用的開放氣道方法。施救者將一只手放在患者前額，用力向后壓，使頭部后仰，另一只手的手指放在患者下頜骨下方，向上抬頜，使下頜角與耳垂連線垂直于地面。推舉下頜法：對于懷疑有頸椎損傷的患者，應(yīng)采用推舉下頜法開放氣道。施救者用雙手的示指和中指放在患者下頜角后方，向上、向前用力推舉下頜，使頭部保持中立位，避免頭部后仰或旋轉(zhuǎn)。（三）人工呼吸1.口對口人工呼吸準(zhǔn)備工作：在開放氣道后，施救者用拇指和示指捏住患者的鼻翼，防止氣體從鼻孔逸出。吹氣方法：施救者深吸一口氣，用自己的口唇嚴(yán)密包裹住患者的口唇，緩慢而持續(xù)地向患者口內(nèi)吹氣，吹氣時間應(yīng)持續(xù)1秒以上，觀察到患者胸廓有起伏即可。每次吹氣量約為500600毫升。吹氣頻率：每進行30次胸外按壓后，進行2次人工呼吸，如此反復(fù)進行，直到高級生命支持人員到達或患者恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)。2.使用呼吸面罩或簡易呼吸器進行人工呼吸連接裝置：將呼吸面罩或簡易呼吸器連接好氧氣源（如果有條件），并檢查裝置是否完好。操作方法：將呼吸面罩緊扣在患者面部，使其與面部緊密貼合，避免漏氣。擠壓簡易呼吸器的氣囊，每次擠壓時間為12秒，送氣量為500600毫升，頻率為每68秒進行一次呼吸（即每分鐘810次呼吸）。在進行人工呼吸時，要觀察患者胸廓的起伏情況，確保通氣有效。（四）除顫1.判斷是否需要除顫：如果現(xiàn)場有自動體外除顫器（AED），應(yīng)在第一時間將其取出并連接到患者身上。AED會自動分析患者的心律，如果提示需要除顫，應(yīng)立即按照AED的語音提示進行操作。2.除顫操作步驟開啟AED：打開AED的電源開關(guān)，按照語音提示操作。粘貼電極片：將AED的電極片按照圖示分別粘貼在患者胸部的右上胸和左下胸部位，確保電極片與皮膚充分接觸。分析心律：AED會自動分析患者的心律，在此過程中，施救者不要接觸患者，以免影響分析結(jié)果。除顫：如果AED提示需要除顫，施救者應(yīng)確保周圍人員遠離患者，然后按下除顫按鈕。除顫后，立即繼續(xù)進行CPR，從胸外按壓開始，按照30:2的比例進行胸外按壓和人工呼吸，5個循環(huán)后再次分析心律，根據(jù)情況決定是否再次除顫。（五）高級生命支持的銜接1.呼叫增援：在開始CPR的同時，應(yīng)立即呼叫其他醫(yī)護人員前來增援，并準(zhǔn)備好相關(guān)的急救設(shè)備和藥品，如氣管插管設(shè)備、腎上腺素等。2.氣管插管：當(dāng)高級生命支持人員到達后，應(yīng)盡快進行氣管插管，以建立更有效的氣道通氣。氣管插管后，可采用連續(xù)胸外按壓，同時以每分鐘810次的頻率進行人工通氣，不再需要按照30:2的比例進行胸外按壓和人工呼吸。3.藥物治療：根據(jù)患者的情況，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，如腎上腺素、胺碘酮等。腎上腺素一般每隔35分鐘靜脈注射1毫克，可增強心肌收縮力，提高血壓，增加冠狀動脈和腦的灌注。胺碘酮可用于治療室顫和室速，首劑靜脈注射150毫克，必要時可重復(fù)使用。4.監(jiān)測與評估：在高級生命支持過程中，要持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等，及時評估CPR的效果和患者的病情變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。四、常見問題與排錯提示（一）胸外按壓相關(guān)問題1.按壓深度不足或過深原因：施救者力量不足或用力過猛，對按壓深度的判斷不準(zhǔn)確。排錯提示：加強對按壓深度標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，可通過模擬訓(xùn)練和實際操作練習(xí)，掌握合適的按壓力度和深度。在按壓過程中，可以使用深度反饋裝置（如帶有深度提示功能的CPR訓(xùn)練模型）來輔助判斷按壓深度是否達標(biāo)。2.按壓頻率過快或過慢原因：施救者緊張或缺乏經(jīng)驗，對按壓頻率的控制不準(zhǔn)確。排錯提示：在訓(xùn)練時，可使用節(jié)拍器等工具來幫助掌握正確的按壓頻率。同時，要在實踐中不斷積累經(jīng)驗，提高對按壓頻率的控制能力。在實際操作中，可通過默念“100101102……”來保持按壓頻率的穩(wěn)定。3.按壓中斷時間過長原因：更換施救者不熟練、檢查脈搏或心律時間過長、連接AED或進行其他操作時中斷按壓等。排錯提示：提前進行團隊分工和協(xié)作訓(xùn)練，確保更換施救者時能夠迅速、流暢地交接，減少按壓中斷時間。在檢查脈搏和心律時，要嚴(yán)格控制時間在10秒以內(nèi)。在連接AED等操作時，盡量在不中斷按壓的情況下進行，如果必須中斷，也要將中斷時間控制在最短。（二）人工呼吸相關(guān)問題1.通氣不足原因：氣道開放不充分、吹氣時間過短、吹氣量不足、面罩與面部貼合不緊密等。排錯提示：確保正確使用開放氣道的方法，如仰頭抬頜法或推舉下頜法，使氣道充分開放。在進行人工呼吸時，要保證吹氣時間持續(xù)1秒以上，觀察到患者胸廓有明顯起伏。如果使用呼吸面罩，要調(diào)整面罩的位置和壓力，使其與面部緊密貼合，避免漏氣。2.通氣過度原因：吹氣力量過大、吹氣量過多、吹氣頻率過快等。排錯提示：掌握正確的吹氣方法和吹氣量，避免過度用力吹氣。按照每分鐘810次的頻率進行人工通氣，不要過快。在人工呼吸過程中，要觀察患者的胸廓起伏情況，以判斷通氣是否適度。3.胃脹氣原因：人工呼吸時吹氣壓力過高，氣體進入胃內(nèi)。排錯提示：在進行人工呼吸時，要控制吹氣壓力和速度，避免吹氣過猛。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胃脹氣，可將患者頭偏向一側(cè)，輕輕按壓上腹部，促進胃內(nèi)氣體排出。（三）除顫相關(guān)問題1.電極片粘貼不當(dāng)原因：電極片粘貼位置不準(zhǔn)確、電極片與皮膚接觸不良等。排錯提示：在粘貼電極片前，要確?；颊咝夭科つw清潔、干燥，去除油脂、汗水等。按照AED電極片的圖示準(zhǔn)確粘貼電極片，用力按壓電極片，使其與皮膚充分接觸。如果患者胸部毛發(fā)較多，可適當(dāng)剃除毛發(fā)，以保證電極片與皮膚的良好接觸。2.除顫效果不佳原因：患者心律不適合除顫、電極片與皮膚接觸不良、除顫能量選擇不當(dāng)?shù)取Ｅ佩e提示：在除顫前，要確保AED準(zhǔn)確分析患者的心律，判斷是否適合除顫。如果除顫效果不佳，要檢查電極片與皮膚的接觸情況，如有必要，重新粘貼電極片。同時，要根據(jù)AED的提示和患者的情況選擇合適的除顫能量。（四）團隊協(xié)作相關(guān)問題1.溝通不暢原因：團隊成員之間缺乏有效的溝通機制、分工不明確等。排錯提示：建立良好的團隊溝通機制，如使用簡潔明了的語言進行溝通，及時匯報患者的情況和自己的操作進展。在平時的訓(xùn)練中，要明確每個團隊成員的職責(zé)和分工，進行模擬演練，提高團隊協(xié)作能力。2.操作不協(xié)調(diào)原因：團隊成員之間缺乏默契、訓(xùn)練不足等。排錯提示：加強團隊成員之間的協(xié)作訓(xùn)練，通過反復(fù)的模擬演練，提高團隊成員之間的默契程度。在實際操作中，要根據(jù)患者的情況和團隊分工，有序地進行各項操作，避免出現(xiàn)操作混亂的情況。五、CPR后的監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測：CPR成功后，要持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。每1530分鐘記錄一次生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情的異常波動。2.神經(jīng)系統(tǒng)評估：觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射等，評估神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)情況。可采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）來量化患者的意識水平，定期進行評分并記錄。3.實驗室檢查：及時采集患者的血液標(biāo)本，進行血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等檢查，了解患者的內(nèi)環(huán)境和器官功能狀態(tài)。根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整治療方案，維持患者的水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。4.心電圖監(jiān)測：持續(xù)進行心電圖監(jiān)測，觀察患者的心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。對于出現(xiàn)心律失常的患者，要根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的治療。5.預(yù)后評估：綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心臟驟停的原因和持續(xù)時間、CPR的效果等因素，對患者的預(yù)后進行評估。向患者家屬交代病情和預(yù)后情況，提供心理支持和康復(fù)指導(dǎo)。六、CPR的質(zhì)量控制1.培訓(xùn)與教育：定期組織醫(yī)護人員進行CPR培訓(xùn)和考核，提高其急救技能和知識水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括CPR的理論知識、操作技能、團隊協(xié)作等方面，培訓(xùn)方式可采用課堂講授、模擬演練、案例分析等多種形式。2.質(zhì)量監(jiān)測：建立CPR質(zhì)量監(jiān)測體系，對CPR的操作過程和效果進行實時監(jiān)測和評估。監(jiān)測指標(biāo)包括胸外按壓的深度、頻率、按壓中斷時間、人工呼吸的通氣量和頻率等。通過監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)CPR操作中存在的問題，并進行針對性的改進。3.反饋與改進：定期對CPR質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果進行分析和總結(jié)，將結(jié)果反饋給醫(yī)護人員，針對存在的問題提出改進措施。同時，鼓勵醫(yī)護人員分享CPR的經(jīng)驗和教訓(xùn)，不斷提高CPR的質(zhì)量和效果。七、特殊情況下的CPR（一）兒童CPR1.判斷方法：兒童意識和呼吸、脈搏的判斷方法與成人基本相同，但對于1歲以下的嬰兒，可觸摸肱動脈搏動來判斷有無循環(huán)。2.胸外按壓按壓部位：兩乳頭連線中點。按壓方法：對于18歲的兒童，可采用單手掌根按壓；對于1歲以下的嬰兒，可采用雙指按壓（示指和中指）或雙手環(huán)抱法（雙手拇指重疊按壓）。按壓深度為胸廓前后徑的1/31/2，頻率至少為100次/分鐘。3.人工呼吸：兒童人工呼吸的方法與成人相同，但吹氣量要適當(dāng)減少，以胸廓有起伏為宜。按壓與人工呼吸的比例為30:2（單人施救）或15:2（雙人施救）。4.除顫：如果有適合兒童的AED電極片和能量設(shè)置，應(yīng)優(yōu)先使用兒童型AED。如果沒有兒童型AED，也可使用成人型AED，但要選擇合適的能量。（二）孕婦CPR1.胸外按壓：孕婦的胸外按壓方法與非孕婦基本相同，但在按壓時要適當(dāng)增加按壓深度，以保證有效的循環(huán)支持。2.開放氣道：由于孕婦腹部膨隆，可能會影響氣道開放，可采用改良的仰頭抬頜法或推舉下頜法，盡量避免過度壓迫腹部。3.子宮左移：在進行CPR時，應(yīng)將孕婦向左側(cè)傾斜約30°，或由助手用手將子宮向左推移，以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量。4.高級生命支持：在進行高級生命支持時，要考慮孕婦和胎兒的特殊情況，選擇合適的治療方法和藥物。如果孕婦心臟驟停時間較長，經(jīng)復(fù)蘇效果不佳，可考慮緊急剖宮產(chǎn)，以挽救胎兒的生命。（三）溺水患者的CPR1.現(xiàn)場急救：將溺水患者救上岸后，立即清除其口鼻內(nèi)的異物，開放氣道。如果患者無呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸，應(yīng)立即開始CPR，不要為了控水而延誤CPR的時機。2.保暖：溺水患者往往體溫較低，在進行CPR的同時，要注意為患者保暖，可使用毛毯等物品覆蓋患者身體，避免體溫進一步下降。3.后續(xù)治療：CPR成功后，要及時將患者送往醫(yī)院進行進一步的治療，包括糾正低體溫、防治肺部感染等并發(fā)癥。八、CPR的倫理與法律問題1.倫理原則：在實施CPR時，要遵循尊重患者自主權(quán)、有利原則、不傷害原則和公正原則。在患者有明確的生前預(yù)囑或拒絕復(fù)蘇的意愿時，要尊重患者的選擇。同時，要權(quán)衡CPR的利弊，避免過度治療給患者帶來不必