異地就醫(yī)結(jié)果協(xié)議書甲方（就醫(yī)方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（服務(wù)方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體病情]需要在異地就醫(yī)，乙方為甲方提供異地就醫(yī)相關(guān)服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就異地就醫(yī)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)內(nèi)容乙方負(fù)責(zé)協(xié)助甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，包括但不限于向甲方提供備案所需的材料清單、指導(dǎo)甲方填寫相關(guān)表格、協(xié)助甲方提交備案申請等；乙方負(fù)責(zé)為甲方聯(lián)系異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)甲方的病情和需求，推薦合適的醫(yī)院和科室，并協(xié)助甲方預(yù)約掛號、安排住院等事宜；乙方在甲方異地就醫(yī)期間，為甲方提供必要的協(xié)助和支持，包括但不限于解答甲方關(guān)于就醫(yī)流程、醫(yī)保報銷等方面的疑問，協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)等；乙方負(fù)責(zé)在甲方異地就醫(yī)結(jié)束后，協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，包括收集整理報銷所需的材料、向醫(yī)保部門提交報銷申請、跟蹤報銷進(jìn)度等。（二）服務(wù)要求乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策的規(guī)定，為甲方提供合法、合規(guī)、有效的異地就醫(yī)服務(wù)；乙方應(yīng)盡最大努力為甲方聯(lián)系優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，確保甲方能夠得到及時、有效的治療；乙方應(yīng)及時向甲方通報異地就醫(yī)備案、預(yù)約掛號、住院安排、醫(yī)保報銷等事宜的進(jìn)展情況，確保甲方能夠及時了解相關(guān)信息；乙方應(yīng)保守甲方的個人隱私和醫(yī)療信息，不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定提供異地就醫(yī)服務(wù)；有權(quán)了解異地就醫(yī)備案、預(yù)約掛號、住院安排、醫(yī)保報銷等事宜的進(jìn)展情況；有權(quán)對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評價。2.義務(wù)向乙方如實提供個人身份信息、病情信息、醫(yī)保信息及其他相關(guān)信息；按照乙方的要求提供異地就醫(yī)備案所需的材料，并確保材料的真實性和完整性；按照乙方的指導(dǎo)填寫相關(guān)表格和申請材料，并簽字確認(rèn)；積極配合乙方辦理異地就醫(yī)備案、預(yù)約掛號、住院安排、醫(yī)保報銷等事宜，按照乙方的要求提供相關(guān)協(xié)助和支持；按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定提供相關(guān)信息和協(xié)助；有權(quán)按照本協(xié)議的約定收取服務(wù)費用；有權(quán)對甲方的病情和需求進(jìn)行合理評估，并根據(jù)評估結(jié)果為甲方推薦合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定為甲方提供異地就醫(yī)服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和效果；及時向甲方通報異地就醫(yī)備案、預(yù)約掛號、住院安排、醫(yī)保報銷等事宜的進(jìn)展情況；保守甲方的個人隱私和醫(yī)療信息，不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息；如因乙方原因?qū)е录追轿茨艹晒k理異地就醫(yī)備案、預(yù)約掛號、住院安排、醫(yī)保報銷等事宜，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取積極措施協(xié)助甲方解決問題。三、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用甲方應(yīng)向乙方支付服務(wù)費用共計人民幣[X]元。該費用包含乙方為甲方提供異地就醫(yī)備案、預(yù)約掛號、住院安排、醫(yī)保報銷等服務(wù)的全部費用，除本協(xié)議另有約定外，乙方不再向甲方收取其他任何費用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在乙方協(xié)助甲方成功辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，甲方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費用的[X]%，即人民幣[X]元；在甲方異地就醫(yī)結(jié)束，乙方協(xié)助甲方成功辦理醫(yī)保報銷手續(xù)后，甲方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付剩余的服務(wù)費用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方支付的每一筆款項后，向甲方出具相應(yīng)的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方提供相關(guān)信息或協(xié)助，導(dǎo)致乙方無法正常開展異地就醫(yī)服務(wù)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失；若甲方未按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金；逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金，同時甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定為甲方提供異地就醫(yī)服務(wù)，或提供的服務(wù)質(zhì)量不符合本協(xié)議的約定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取積極措施協(xié)助甲方解決問題；若因乙方原因?qū)е录追轿茨艹晒k理異地就醫(yī)備案、預(yù)約掛號、住院安排、醫(yī)保報銷等事宜，乙方應(yīng)退還甲方已支付的相應(yīng)服務(wù)費用，并按照該費用的[X]%向甲方支付違約金；如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他機(jī)密信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議后方可生效。2.在履行本協(xié)議過程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定進(jìn)行結(jié)算和清理。（二）協(xié)議生效與終止1.