卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）

1流行病學

歷史上，在認識免疫缺陷病流行之前，PCP出現(xiàn)在美國同性戀者。在AIDS流行的第一個十年中，在發(fā)達國家，PCP在AIDS患者中最常見。預防措施的使用，使PCP的發(fā)病率極大的降低，但PCP在沒有預防的HIV血清陽性或衛(wèi)生保健條件差的人中仍很常見。通常認為PCP的發(fā)生是童年或成年的潛伏感染重新活動所引起。

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概述目前HIV感染者發(fā)生PCP最好的預測指標是CD4+淋巴細胞計數(shù)。當CD4+淋巴細胞計數(shù)〈200/mm3或小于淋巴細胞總數(shù)的15-20%，是PCP發(fā)生的最大的危險因素，臨床表現(xiàn)（如霉菌性口腔炎，帶狀皰疹，不能解釋的發(fā)熱，體重減輕）或有上述表現(xiàn)的病史，使發(fā)生PCP的危險相對增加。沒有特殊預防的PCP的初發(fā)病例，再發(fā)生率很高（1年期間的發(fā)生率大約60%）。

3臨床特征

在AIDS患者PCP最常見的臨床表現(xiàn)是伴有干咳的進行性呼吸困難，發(fā)熱（常為低熱）和體重減輕。AIDS患者的PCP發(fā)病特征為隱襲性發(fā)病，并比其它免疫缺陷病多見，氣急表現(xiàn)3-4周為一個周期。在檢查中，發(fā)熱和呼吸急促是常見的，而肺部聽診也許是正常的，或僅在肺底發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。5臨床表現(xiàn)胸部X線檢查：只有5%的病例胸片是正常的。最常見的異常表現(xiàn)是雙側從肺門到肺周的間質(zhì)和肺泡間質(zhì)進行性的浸潤，而縱隔和胸膜沒有異常。不典型的PCP，肺部X線表現(xiàn)有局部的浸潤，空洞樣損害，獨立的肺結節(jié)，自發(fā)性氣胸及胸腔積液。局部浸潤在肺上葉顯著，縱隔或肺門淋巴結腫大很少見，后者常與淋巴瘤及伴發(fā)的感染如分枝桿菌病有關。

6臨床表現(xiàn)用CT可很好的評估肺實質(zhì)的病變在典型病例中表現(xiàn)為雙側毛玻璃樣浸潤，胸片中看不到這種改變，在兩肺這種浸潤可以是致密均勻的斑片樣改變肺實質(zhì)的破壞，CT上表現(xiàn)為，肺尖部的肺大泡及廣泛的肺氣腫樣改變在全肺?？梢姷叫〉谋”跇幽夷[也是PCP的常見表現(xiàn)卡氏肺囊蟲在肺外的感染，CT或超聲上表現(xiàn)為多發(fā)的膿腫樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾臟，有時在肝臟X線沒有特征性的改變

7鑒別診斷

卡波氏肉瘤（KS）是最常見的肺腫瘤，幾乎均發(fā)生在男性同性戀病人，臨床表現(xiàn)可以是進行性的呼吸困難應和細菌性、霉菌性肺炎及結核相鑒別淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎少見，它是由CD8+淋巴細胞浸潤引起,可見于CD4+淋巴細胞計數(shù)在200/mm3以上的患者

8P,Carinii的鑒定取樣方法

1、收集呼吸道深部的痰液進行檢測是最沒有侵入性的，因為PCP患者常無咳嗽,故用高滲鹽水霧化后獲取痰液。通常,此檢查的陽性率大約為50-60%局麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是常規(guī)的診斷程序，陽性率在95%以上,特異性是100%經(jīng)支氣管鏡活檢也許有幫助。盡管它是侵入性的,同時還有出血及氣胸的危險(5-10%)，但一些研究表明它較支氣管灌洗有更高的敏感性

10治療

根據(jù)動脈血氣分析，把PCP分為(PaO2≥70mmHg)，中度(PaO250-70mmHg)和重度(PaO2<50mmHg)假如沒有其它疾病，輕度的PCP可在門診口服藥物治療，這樣的病人一般沒有藥物吸收障礙，病人也能對治療意義和藥物副作用有很好的理解中重度PCP患者要求住院治療，以確保對治療的密切監(jiān)測，一般在治療的最初幾天靜脈給藥。

12PCP治療不管PCP的嚴重程度，用或不用其它藥物，TMP-SMX都應使用傳統(tǒng)劑量TMP20mg/kg/天，加SMX100mg/天,分3-4次。劑量減少到TMP15mg/kg/天加SMX80mg/kg/天，不會影響療效TMP-SMX的副作用很多，包括皮疹、發(fā)熱、瘙癢、胃腸功能紊亂和血細胞減少，多數(shù)副作用發(fā)生在治療后7-10天最近報道可引起高鉀血癥許多副作用的機理至今仍不明了，但這些副作用可自行消失，不用中斷治療，大約10-20%的患者因TMP-SMX的耐受不良需換用其它藥物治療加用皮質(zhì)類固醇可減少TMP-SMX皮膚方面的副作用14PCP治療

戊脘脒應用甲氧芐啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天)，在輕度PCP的治療中顯出與TMP-SMX一樣的作用，它的副作用包括皮疹、高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血、嗜中性白血球減少癥克林霉素(600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是另一種替代TMP-SMX口服治療輕度PCP的用藥。在非輕型PCP治療上一樣有效。應用克林霉素，20-25%患者可出現(xiàn)短暫的皮疹、消化道癥狀阿托喹酮(2250mg/天)是一種羥萘醌化合物,最初發(fā)現(xiàn)它有抗瘧活性,因其只有口服制劑，阿托喹酮作為第二線用藥，在TMP-SMX不能耐受和胃腸吸收功能沒有障礙的輕型PCP患者中應用，不能和利福平同時使用

15PCP治療三甲曲沙(45mg/m2體表面積)是二氫葉酸還原酶的親脂性抑制劑，它在體外抗P,caini作用是甲氧芐胺的1500多倍，它在搶救治療中作用顯著，包括一些使用機械通氣的病人系列的對照實驗沒有顯示其作用優(yōu)于常規(guī)治療，如TMP-SMX和靜脈用的戊脘脒治療。嚴重的毒性使它在治療中較TMP-SMX不常用三甲曲沙目前作為第二線用藥,在難治的或其它治療失敗的患者中靜脈應用，同時必須應用甲酰四氫葉酸，防止血細胞減少這種嚴重副作用的發(fā)生16

PCP治療17

PCP治療皮質(zhì)類固醇的應用原則如下：

1、第1—5天，強地松40mg口服，每12小時一次