鳥糞石和三磷酸腎結(jié)石2026

鳥糞石和三磷酸鹽腎結(jié)石是由于尿路感染脲酶形成微生物而形成的。它們生長迅速并占據(jù)整個收集系統(tǒng)，導(dǎo)致梗阻、慢性腎盂腎炎和腎衰竭。為了避免與這種情況相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率，必須及時診斷和治療。該活動回顧了鳥糞石的評估和治療，并強調(diào)了跨專業(yè)團隊在評估和治療患有這種疾病的患者方面的作用。目標：解釋三磷酸腎結(jié)石的評估?；仡欨B糞石和三磷酸腎結(jié)石的可用管理方案。概述鳥糞石和磷酸三酯腎結(jié)石相關(guān)的并發(fā)癥?？偨Y(jié)一些跨專業(yè)團隊策略，以加強三磷酸鹽腎結(jié)石病例的溝通和患者護理。介紹自希波克拉底時代以來，感染與腎結(jié)石之間的關(guān)系就已為人所知，但直到1817年，Marcet才確定了尿堿度、感染、磷酸鹽結(jié)石和尿氨增加之間的聯(lián)系。1901年，布朗首次提出尿素分解細菌活性增加了尿氨的產(chǎn)生，這是尿堿度升高和磷酸鹽（鳥糞石）結(jié)石形成的直接原因。1926年對脲酶的描述，這是有史以來第一種分離和純化的酶，為薩姆納贏得了1946年的諾貝爾化學獎。鳥糞石最早是由瑞典地質(zhì)學家喬治·烏萊克斯（GeorgUlex）在蝙蝠糞便中發(fā)現(xiàn)的，他以他的朋友、俄羅斯外交官和博物學家馮·斯特魯夫男爵的名字命名。鳥糞石是由磷酸銨鎂（MgNH4PO4.6H20）組成的結(jié)晶化合物。鳥糞石實際上是由三個陽離子（鈣、鎂、銨）和一個陰離子（磷酸鹽）組成的混合物。因此，它們也被稱為三重磷酸鹽石，即使純鳥糞石實際上不含鈣。該混合物由鳥糞石（MgNH4PO4.6H20）和磷酸鈣（Ca10）組成。PO4]6.CO3）;因此，通常也會發(fā)現(xiàn)碳酸鹽離子。[1]

它們可以在導(dǎo)管或尿淤滯患者的腎臟或膀胱中形成。例如，大約8%的脊髓病變患者會形成結(jié)石，其中98%會是鳥糞石。如果不及時治療，與鈣基結(jié)石相比，腎鳥糞石有生長更快的趨勢，最終可能會填滿整個收集系統(tǒng)。這可能導(dǎo)致鹿角結(jié)石或分支結(jié)石形成。在所有結(jié)石者中，鳥糞石的百分比為5%至15%。鳥糞石僅在堿性環(huán)境（pH>7）中形成，并且總是與產(chǎn)脲酶細菌（如變形桿菌）引起的尿路感染有關(guān)。幾乎所有感染性泌尿系統(tǒng)微生物都產(chǎn)生脲酶，除了大腸桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、鏈球菌和腸球菌。應(yīng)該指出的是，鹿角結(jié)石雖然主要由鳥糞石或三磷酸鹽制成，但也可能由草酸鈣、磷酸鈣、尿酸和胱氨酸的混合物組成。然而，為了本綜述的目的，我們將只關(guān)注鳥糞石鹿角結(jié)石。鹿角結(jié)石也被定義為“部分”或“完全”?！安糠帧甭菇墙Y(jié)石將包括至少兩個花萼，而“完整”表明至少80%的腎臟收集系統(tǒng)受累。病因?qū)W代謝紊亂和泌尿系統(tǒng)感染是任何腎結(jié)石形成的兩個主要原因。鳥糞石結(jié)石與尿路感染（UTI）密切相關(guān);因此，它們也被稱為感染石。產(chǎn)脲酶的微生物（如變形桿菌、克雷伯菌、葡萄球菌、假單胞菌、普羅維登菌、沙雷氏菌和摩根氏菌）感染或定植可引起鳥糞石結(jié)石。[3]

脲酶的產(chǎn)生能力因不同的生物而異。例如，100%的變形桿菌物種產(chǎn)生脲酶，而只有1.4%的大腸桿菌被認為產(chǎn)生這種酶。因此，大腸桿菌被認為是鳥糞石形成的最不可能的原因。[4]

一般來說，與非鳥糞石結(jié)石形成者相比，感染結(jié)石患者不太可能同時出現(xiàn)導(dǎo)致腎結(jié)石的代謝異常。[5]

然而，我們?nèi)匀唤ㄗh對有動機的鳥糞石腎結(jié)石患者進行24小時尿液檢測，因為很大一部分（至少50%）在檢測時會表現(xiàn)出代謝異常。[6][7][8]最常見的代謝缺陷是高鈣尿癥、低枸櫞酸尿癥和高鈉血癥。[注7]

Kang等人回顧了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的70例鹿角結(jié)石患者。3年后，接受代謝評估并在手術(shù)后接受特異性預(yù)防治療的患者結(jié)石形成率比未進行代謝檢查或特異性預(yù)防性治療的患者低98%。[9]流行病學鳥糞石在女性中更常見。這是因為女性發(fā)生尿路感染的可能性要大得多，以及尿路感染與鳥糞石結(jié)石形成的密切關(guān)聯(lián)。[10]在首次使用鳥糞石成型者中，發(fā)現(xiàn)男女比例為3：1。鳥糞石也常見于肉眼血尿、高齡、高血壓、發(fā)熱、尿路感染、導(dǎo)尿手術(shù)、神經(jīng)源性膀胱、留置導(dǎo)管、髓質(zhì)海綿腎、遠端腎小管酸中毒、糖尿病和低血清磷水平的患者。除了導(dǎo)致尿淤滯的解剖異?；颊撸缦忍煨阅蚵坊魏湍I盂輸尿管連接處梗阻外，持續(xù)性腎病積水性腎盂也會形成鳥糞石結(jié)石。[11][12]三重磷酸鹽結(jié)石在接受膀胱增大手術(shù)的患者中也很常見，因為這些患者發(fā)現(xiàn)長期的尿淤滯。[注13]在美國，大約5%至15%的腎結(jié)石由鳥糞石組成，而在世界范圍內(nèi)，這一比例高達30%的所有腎結(jié)石病例。雖然以前認為無癥狀的鳥糞石相對無害，但最近的研究表明，未經(jīng)手術(shù)接受保守治療的患者中有30%最終死于敗血癥或腎衰竭。未經(jīng)處理的鳥糞石的15年總存活率僅為41%。[注14]

雖然大多數(shù)鳥糞石是單側(cè)的，但高達15%可能是雙邊的。[注12]鳥糞石結(jié)石還會引起長時間的刺激、感染和慢性炎癥，這很少會導(dǎo)致腎盂或集合系統(tǒng)的鱗狀細胞癌。這些癌癥雖然罕見，但平均5年生存率不到10%，被認為是相當危險的。[注15]病理生理細菌產(chǎn)生的尿素酶將尿素分解為氨和二氧化碳（CO2）。進一步的水解導(dǎo)致每個尿素分子產(chǎn)生兩個銨和一個碳酸氫根離子（圖1）。[1]

這導(dǎo)致在正常生理條件下無法實現(xiàn)的非常堿性尿液。高水平的尿堿度促進了磷酸銨鎂和磷酸鈣（磷灰石）的過飽和度。[5]

高堿性尿液還會損害通常保護尿路上皮表面和細胞免受細菌侵害的糖胺聚糖層。這導(dǎo)致細菌生物膜的形成，其中鳥糞石和磷灰石晶體沉淀。隨著細菌分泌細胞外多糖，原始病灶繼續(xù)生長，導(dǎo)致形成腎盂、漏斗和花萼形狀的結(jié)石，由多層鳥糞石結(jié)石材料組成，由生物膜固定在一起。[4]

在化學上，鳥糞石形成的關(guān)鍵條件（除了感染的存在）包括尿pH值>7.2和尿氨水平升高。鳥糞石的溶解度隨著pH值降至6.5以下而顯著增加。[注16]鑒定導(dǎo)致鳥糞石結(jié)石形成的特定病原體的最準確方法是結(jié)石培養(yǎng)。如果無法獲得或不可能，則應(yīng)從手術(shù)時直接從腎臟獲得的標本進行尿培養(yǎng)。即使當前和最近的尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性，通常也可以在鳥糞石結(jié)石手術(shù)前1年通過檢查早期尿培養(yǎng)物發(fā)現(xiàn)至少一次尿素分裂微生物陽性培養(yǎng)。[注17]組織病理學眾所周知，鳥糞石在尿液顯微鏡檢查中顯示出“棺材蓋”晶體。對產(chǎn)生脲酶的細菌進行的體外實驗表明，鳥糞石的結(jié)晶從最初的箭頭形態(tài)演變?yōu)閄形結(jié)構(gòu)，然后在第三天結(jié)束時最終表現(xiàn)出“棺材蓋”晶體形態(tài)。[18]

對自發(fā)通過或提取的石材的實驗室分析將顯示磷酸鎂銨晶體。歷史和物理沒有鳥糞石特有的癥狀。除了發(fā)熱和寒戰(zhàn)等尿路感染外，患者通常表現(xiàn)出腎結(jié)石的一般體征和癥狀，如腰痛、排尿困難和血尿。尿pH值將持續(xù)升高（>7.2）。當感染的結(jié)石引起腎實質(zhì)瘢痕形成的局灶性區(qū)域時，一些患者可能出現(xiàn)慢性腎盂腎炎。慢性脅腹痛和復(fù)發(fā)性尿路感染（同一微生物的復(fù)發(fā)性感染）提示存在鹿角鳥糞石。即使結(jié)石累及整個腎盂，患者也可能完全無癥狀。患有大鳥糞石的晚期病例可能表現(xiàn)出一般癥狀，例如疲勞、嗜睡、不適、間歇性發(fā)熱、食欲不振和體重減輕。鹿角結(jié)石，即使是非常大的結(jié)石，通常也不會引起非常嚴重的腎絞痛類型，而腎絞痛通常與泌尿系結(jié)石引起的經(jīng)典急性輸尿管梗阻有關(guān)。這是因為大鹿角結(jié)石可能不會引起急性尿路梗阻，伴有輸尿管和腎囊伸展，這是大多數(shù)其他癥狀性結(jié)石的典型擴張和腎積水。評估應(yīng)進行尿液分析和尿培養(yǎng)。尿液分析通常顯示堿性pH值（>7.2）和具有“棺蓋”形態(tài)的晶體。尿培養(yǎng)通常顯示脲酶形成微生物的生長。非增強計算機斷層掃描（CT）是診斷任何腎結(jié)石的金標準，對鹿角結(jié)石特別有用?？梢蕴砑釉煊皠┰鰪奀T以更好地評估腎臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，例如腎盞和漏斗。當無法進行CT掃描時，可以使用腹部和骨盆X線平片進行超聲檢查。鳥糞石由于其鈣含量，通常不透射線。典型的鳥糞石將證明CT上的密度讀數(shù)為900Hounsfield單位或更低。[19][20]在X線平片中，一塊大的鳥糞石可以看作是填充收集系統(tǒng)的鹿角或分支結(jié)石。靜脈腎盂造影不太常用于診斷，而磁共振成像確實對鹿角結(jié)石的可視化有很大幫助，通常不推薦使用。鳥糞石的自發(fā)通過很少見，但偶爾，一小塊可能會脫落并排出或在膀胱中發(fā)現(xiàn)。作為良好醫(yī)療管理的一部分，常規(guī)對任何通過或移除的結(jié)石材料進行分析。[注21]治療/管理飲食操作在溶解人體鳥糞石方面通常不是很成功。建議的飲食需要低鈣和低磷，并可能添加氫氧化鋁（以幫助減少磷吸收）和尿酸化劑，如氯化銨。還建議適當?shù)膫€人補充雌激素。這種飲食具有誘發(fā)高鈣尿癥和鋁中毒的嚴重潛在風險，盡管類似的飲食已被證明在經(jīng)常產(chǎn)生鳥糞石尿結(jié)石的貓中相當成功。[22]

盡管如此，仍有一些研究表明，改良飲食可以有效降低人類患鹿角結(jié)石的風險。L-蛋氨酸被認為可以增加尿液酸化，并可能降低鳥糞石結(jié)石的風險。在一項研究中，每天添加1500毫克L-蛋氨酸可使健康志愿者的鳥糞石的尿過飽和度比降低34%，并顯著降低他們的尿pH值.[24]

另一項小型研究表明，長期使用L-蛋氨酸補充劑大大降低了鳥糞石的預(yù)期高復(fù)發(fā)率。[25]

在這一點上，關(guān)于l-蛋氨酸補充的可用信息很有趣，但不足以推薦其在鳥糞石成型劑中的常規(guī)使用，直到更明確的研究完成.除培養(yǎng)特異性抗生素外，指導(dǎo)鹿角結(jié)石非手術(shù)治療的數(shù)據(jù)有限。所有疑似感染結(jié)石的患者都應(yīng)開始初始抗生素治療方案，如頭孢吡肟、阿莫西林-克拉維酸或環(huán)丙沙星。當數(shù)據(jù)可用時，應(yīng)替代培養(yǎng)特異性抗生素。單獨使用抑制性抗生素治療可顯著降低尿路感染（UTI）、腎盂腎炎和膿毒癥的風險，同時限制結(jié)石的進一步生長。雖然不太可能完全溶解結(jié)石，但據(jù)報道，僅使用抗生素治療會部分溶解。[26][27]因此，抗生素治療應(yīng)被視為抑制嚴重感染和減少結(jié)石生長的預(yù)防性治療。鳥糞石的藥物治療僅提供相對適度的益處，很少單獨成功。然而，最近的一項薈萃分析顯示，鹿角形結(jié)石的保守管理可能并不像以前認為的那樣不合理。[7][28]盡管如此，鳥糞石的確定性藥物治療應(yīng)僅用于病情太重而無法手術(shù)的患者，拒絕手術(shù)取出結(jié)石或完成最大程度手術(shù)提取的患者。長期抗生素預(yù)防可能適用于其中一些患者。[注二九]乙酰異羥肟酸（AHA）是一種脲酶抑制劑，已被證明可降低鳥糞石結(jié)石的生長和復(fù)發(fā)率。[30][31]

AHA沒有直接的酸化作用，它不是抗生素。它應(yīng)與培養(yǎng)特異性抗生素一起使用，并且通常與它們協(xié)同使用。它具有很高的腎臟清除率，可以很容易地穿過細菌細胞壁。AHA將通過其阻斷尿素水解的作用來降低尿堿度并降低尿氨水平。通常的劑量是250-500毫克TID。它可以以較低的速率安全地用于輕度腎功能衰竭患者，但由于毒性增加和療效降低，血清肌酐水平高于2.5mg/dL時，不應(yīng)使用。[注32]美國泌尿外科協(xié)會指南建議，只有在用盡所有手術(shù)選擇后才使用AHA，以治療殘留或復(fù)發(fā)的鳥糞石結(jié)石。AHA的使用受到惡心、嘔吐、震顫、水腫、腹瀉、頭痛、味覺喪失、皮疹、幻覺、靜脈炎、深靜脈血栓形成、貧血、網(wǎng)織紅細胞增多癥和溶血性貧血等顯著副作用的限制。大約20%接受AHA治療的患者會因藥物而產(chǎn)生明顯的副作用并停止使用。使用口服氯化銨進行尿酸化在理論上是有吸引力的，但已被證明只有有限的長期臨床用途，并有嚴重的副作用，如代謝性酸中毒。[注二九]

毫無疑問，鳥糞石的最佳治療方法是完全手術(shù)去除所有石材。鳥糞石結(jié)石往往會迅速生長，因此任何剩余的石頭碎片都可以作為新結(jié)石形成的病灶。眾所周知，如果留下殘留碎片，復(fù)發(fā)率會很高，約為85%。即使完全提取結(jié)石，鳥糞石的復(fù)發(fā)率也報告為10%。如果受感染的鳥糞石結(jié)石碎片仍然存在，則單獨使用抗生素在控制泌尿系統(tǒng)感染方面相對無效。[33][34]體外沖擊波碎石術(shù)：沖擊波碎石術(shù)（SWL）僅在結(jié)石尺寸小于2.5cm且采用非擴張收集系統(tǒng)時或在兒科人群中考慮。[35]

使用SWL時，應(yīng)在開始治療前放置雙J支架或經(jīng)皮腎造瘺管，以確保充分引流。在多達40%的病例中，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)對于充分腎引流是必要的。[36]

至少50%接受SWL治療的鹿角結(jié)石患者至少需要再進行一次手術(shù)治療才能擺脫結(jié)石。與具有狹窄漏斗的類似患者相比，具有寬漏斗體且允許小結(jié)石更容易轉(zhuǎn)運的患者更適合SWL治療，后者將限制或限制小結(jié)石碎片的通過。應(yīng)告知患者可能需要多種手術(shù)才能使其無結(jié)石。單獨接受SWL治療的鹿角峰患者的總體無結(jié)石率約為60%，但在結(jié)石較小的患者中，這一比例高達90%。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）通常被認為是大多數(shù)大鹿角結(jié)石手術(shù)治療的金標準。該過程從創(chuàng)建從皮膚到腎臟集合系統(tǒng)的經(jīng)皮道開始。這允許儀器通過，包括剛性和柔性示波器、激光、超聲波和氣動巖石、抓手、導(dǎo)絲等。超聲或透視用于指導(dǎo)束的初始放置，通常大小為24Fr至30Fr。對于較大、復(fù)雜、分枝的結(jié)石，可能需要多道。可以使用俯臥位或仰臥位代替?zhèn)鹘y(tǒng)的平俯臥位。[37][38]單獨PCNL后的無結(jié)石率約為80%。極少數(shù)情況下，如果由于盆腔腎、脊柱畸形或腎后結(jié)腸等解剖異常導(dǎo)致PCNL不可行，則可考慮進行萎縮性腎鏡取石術(shù)等開放手術(shù)。對于難以進行內(nèi)鏡檢查和透視檢查的病態(tài)肥胖患者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。PCNL的急性并發(fā)癥發(fā)生率最低，開放手術(shù)和SWL的急性并發(fā)癥發(fā)生率最高。與結(jié)石切除術(shù)相關(guān)的一些常見急性并發(fā)癥包括腎盂穿孔、腎周血腫、大量失血、胸水、氣胸、膿毒癥、腎損傷和傷口感染等。長期并發(fā)癥包括結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功能損害和殘留結(jié)石碎片的生長。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用抗生素。然而，目前沒有關(guān)于具體治療方案、劑量或持續(xù)時間的指南。當結(jié)石很大，和/或碎片無法通過PCNL進入時，可以使用PCNL和SWL的組合。[39][40]輸尿管鏡檢查也可以作為其他外科手術(shù)的有用輔助手段。在這種情況下，PCNL通常是確保清除所有殘留結(jié)石的最終程序。聯(lián)合治療是合理的，以確保完全去除結(jié)石。使用PCNL，然后是SWL，然后是另一種PCNL，構(gòu)成了“三明治”技術(shù)，是處理特別大的結(jié)石的推薦方法之一。[41]

鳥糞石、鹿角石外科治療的一般原則是消除所有鳥糞石材料。為了幫助實現(xiàn)這一目標，術(shù)后抗生素和AHA可能會有所幫助。氨甲環(huán)酸是纖溶酶原分子上賴氨酸位點的可逆阻斷劑。它通常用于鼻出血和月經(jīng)量大的患者的出血控制。一些研究表明，氨甲環(huán)酸（誘導(dǎo)時1g，然后每500小時8mg×3）可以幫助減少與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)的失血，我們現(xiàn)在推薦氨甲環(huán)酸，除非腎衰竭患者禁忌。[12][42][43][44]

已經(jīng)開發(fā)了各種列線圖來幫助泌尿科醫(yī)生預(yù)測PCNL后的手術(shù)結(jié)果。在目前可用的三種列線圖（CROES、Guy's和STONE）中，STONE列線圖達到了最高的預(yù)測準確性，特別是當與任何預(yù)先存在的尿路感染和受累的花萼數(shù)量相結(jié)合時。[45][46][47]PCNL后通過CT或超聲聯(lián)合X線平片（KUB）檢查結(jié)石碎片對于識別術(shù)后殘留的結(jié)石碎片至關(guān)重要。[12]

另一種方法是使用術(shù)中軟式腎鏡檢查和高分辨率透視。該技術(shù)已被證明可以發(fā)現(xiàn)所有剩余結(jié)石碎片的72%至78%，然后可以通過單獨的程序?qū)⑵湟瞥蛱幚?。?8頁

溶解鳥糞石：使用離子交換樹脂和酸化溶液直接灌溉鹿角結(jié)石在理論上是鳥糞石結(jié)石化學溶解的一個有吸引力的選擇。通過在酸性環(huán)境中將灌溉液中的鎂化學交換為石頭中的鈣，石頭材料變得更易溶解。雖然有證據(jù)表明這種技術(shù)可以溶解鳥糞石，但條件必須最佳以避免嚴重的副作用。尿液必須保持無菌，血清磷酸鹽和鎂必須定期檢查，腎盂壓必須保持在較低水平，以避免嚴重的高鎂血癥。建議在治療前、治療中和治療后使用抗生素。[49]

腎功能衰竭患者特別容易患高鎂血癥。由于所涉及的困難和嚴格的標準，鳥糞石的化學溶解相對較少。[49][50][51]開放手術(shù)：傳統(tǒng)的鹿角結(jié)石開放手術(shù)目前很少進行，盡管這是多年前的黃金標準。今天，它僅在腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不允許任何其他方法或意圖切除腎臟時才進行。建議在6-12個月時進行鳥糞石手術(shù)后的隨訪影像學檢查和定期尿培養(yǎng)，但對于結(jié)石快速或頻繁復(fù)發(fā)的患者，這在3-6個月時可以更頻繁地進行。[注12]當前AUA/腔內(nèi)泌尿?qū)W會鳥糞石/鹿角結(jié)石管理指南摘要（修訂）[52][53]

在進行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）之前，應(yīng)進行非增強計算機斷層掃描（CT），以幫助在沖擊波碎石術(shù)（SWL）和輸尿管鏡檢查之間選擇最佳手術(shù)選擇。如果懷疑一側(cè)或雙側(cè)腎臟腎功能嚴重喪失，可進行功能影像學檢查（DPTA或MAG-3）腎核掃描。應(yīng)在使用泌尿外科儀器之前進行尿液分析，對于鳥糞石/鹿角結(jié)石患者，或當有可能感染的實驗室或臨床體征時，應(yīng)進行尿培養(yǎng)。對于存在顯著出血風險或已知患有貧血、血小板減少癥或感染的患者，PCNL等泌尿外科手術(shù)的術(shù)前實驗室應(yīng)包括全血細胞計數(shù)和血小板計數(shù)。應(yīng)檢查血清肌酐和電解質(zhì)，是否有任何病史或懷疑腎衰竭。對于復(fù)雜結(jié)石或解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，如果需要更好地觀察腎臟集合系統(tǒng)和/或輸尿管，可以獲得額外的造影劑影像學檢查。PCNL是有>20mm結(jié)石癥狀的鹿角型患者的推薦初始治療。PCNL也被推薦作為下極結(jié)石>10mm的初始治療，因為PCNL的無結(jié)石率更高，盡管它比SWL更具侵入性，發(fā)病率更高。對于結(jié)石>20mm或下極結(jié)石>10mm的鹿角形結(jié)石患者，通常不應(yīng)將SWL作為首選初始治療，因為PCNL的無結(jié)石率較高，但侵入性更大，發(fā)病率更高。如果受累腎臟的功能很小或可以忽略不計，應(yīng)考慮進行腎切除術(shù)。對于有側(cè)腹疼痛和非阻塞性腎盞結(jié)石且無其他明顯疼痛原因的患者，可考慮結(jié)石治療。標準PCNL應(yīng)常規(guī)包括軟式腎鏡檢查。輸尿管鏡檢查和PCNL應(yīng)僅使用生理鹽水進行沖洗。鹿角或大腎結(jié)石患者，如果由于某種原因不適合PCNL，可分期進行輸尿管鏡檢查。SWL后，可以使用α受體阻滯劑藥物來促進結(jié)石碎片的排出。有功能性或解剖學輸尿管受限或輸尿管遠端任何未經(jīng)治療的梗阻的結(jié)石患者不應(yīng)接受SWL手術(shù)。所有收集的尿結(jié)石材料都應(yīng)送去進行化學分析。鹿角結(jié)石應(yīng)盡可能完全清除，并且安全。應(yīng)根據(jù)需要向患者提供內(nèi)鏡手術(shù)，使其完全無結(jié)石，特別是當殘留的感染結(jié)石碎片殘留時。只有在有顯著解剖異常（特別是復(fù)雜或大結(jié)石）的情況下，以及同時進行尿路重建的患者，才應(yīng)考慮將機器人，腹腔鏡和結(jié)石開放手術(shù)作為推薦的初始治療。大多數(shù)內(nèi)窺鏡操作應(yīng)在安全導(dǎo)絲到位的情況下進行。結(jié)石外科手術(shù)前應(yīng)使用抗生素?？股氐倪x擇應(yīng)基于既往的尿培養(yǎng)、當?shù)乜股貓D譜，并符合最新的最佳實踐政策聲明。進行內(nèi)鏡下結(jié)石介入治療時，可能會遇到膿性尿液。發(fā)生這種情況時，應(yīng)立即停止手術(shù)，并通過腎造瘺術(shù)或雙J支架置入建立適當?shù)哪蛞鳌?yīng)送檢尿樣進行培養(yǎng)，并應(yīng)繼續(xù)使用抗生素。抗生素應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果酌情更換（如果有）。輸尿管鏡檢查是治療大多數(shù)未糾正出血性疾病的結(jié)石患者和無法安全停止抗凝治療的患者的首選方式。如果SWL初始治療失敗，建議進行內(nèi)鏡治療。鑒別診斷血凝塊可類似于尿路任何腎結(jié)石、腎盂腎炎、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、主動脈瘤、膽絞痛、膽囊炎、闌尾炎、急性腸系膜缺血、腎盂輸尿管連接部梗阻和痛經(jīng)引起的側(cè)腹痛。合適的成像技術(shù)（如CT掃描）可以將腎結(jié)石與這些實體區(qū)分開來。如果腹痛的原因是胃腸道，則無血尿。位置、外觀和密度可能有助于識別CT掃描中的結(jié)石成分。例如，腎盂中的大鹿角形結(jié)石有利于鳥糞石。與胱氨酸和尿酸結(jié)石一樣，鳥糞石本質(zhì)上是不透射線的，但它們不像鈣結(jié)石那樣致密。[54]

對通過的結(jié)石進行實驗室分析有助于區(qū)分各種類型的結(jié)石。預(yù)后鹿角結(jié)石可引起顯著的發(fā)病率和死亡率。有或沒有確定性治療的腎臟惡化的總體發(fā)生率高達28%。[55]具有完全性鹿角結(jié)石、尿改道、孤立腎以及既往有腎結(jié)石、高血壓和神經(jīng)源性膀胱病史的