護理文書：護理記錄單規(guī)范書寫要點演講人2025-12-01

目錄01.護理記錄單的基本概念02.護理記錄單的書寫原則03.護理記錄單的主要內(nèi)容04.護理記錄單的常見問題及改進措施05.護理記錄單的評估與改進06.結(jié)語

《護理文書：護理記錄單規(guī)范書寫要點》概述護理記錄單是護理工作中不可或缺的重要組成部分，它不僅是患者病情變化和治療過程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、法律效力和科研教學(xué)的重要依據(jù)。規(guī)范書寫護理記錄單，對于確保護理質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)療工作高效開展具有重要意義。本文將從護理記錄單的基本概念、書寫原則、主要內(nèi)容、常見問題及改進措施等方面進行全面系統(tǒng)闡述，旨在幫助護理工作者掌握規(guī)范書寫護理記錄單的核心要點，提升護理文書質(zhì)量。01ONE護理記錄單的基本概念

1護理記錄單的定義與作用護理記錄單是指護士在護理過程中對患者病情、治療、護理措施及效果等進行的系統(tǒng)性、連續(xù)性、客觀性記錄的文書。它是醫(yī)療文書中的一部分，與醫(yī)師記錄、檢查報告等共同構(gòu)成了完整的病歷體系。護理記錄單的主要作用包括：（1）法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛或法律訴訟中，規(guī)范的護理記錄可成為重要證據(jù)，證明護理行為的合理性和合法性。（2）質(zhì)量監(jiān)控：通過護理記錄的審查，可評估護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)潛在問題，改進護理工作。（3）信息傳遞：為后續(xù)醫(yī)護人員提供患者病情和治療情況的全面信息，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性。（4）科研教學(xué)：為護理科研和教學(xué)提供真實數(shù)據(jù)支持，促進護理學(xué)科發(fā)展。

2護理記錄單的種類與特點0102030405在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）出院小結(jié)：總結(jié)患者住院期間的病情變化、治療過程、護理措施及出院建議。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）入院記錄：記錄患者入院時的基本情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。不同種類的護理記錄單在書寫內(nèi)容和側(cè)重點上有所差異，但均需遵循規(guī)范化的書寫原則。（4）特別護理記錄：針對危重或特殊患者，進行更詳細的病情和護理記錄。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）護理記錄單：連續(xù)記錄患者病情變化、治療反應(yīng)、護理措施及效果。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理記錄單根據(jù)記錄方式和內(nèi)容可分為多種類型，常見的包括：02ONE護理記錄單的書寫原則

護理記錄單的書寫原則規(guī)范書寫護理記錄單是確保其有效性和準確性的基礎(chǔ)。以下是護理記錄單應(yīng)遵循的主要書寫原則：

1客觀真實原則護理記錄必須真實反映患者的病情和治療情況，不得主觀臆斷或夸大事實。記錄內(nèi)容應(yīng)基于護士的觀察、測量和患者的主訴，確保信息的準確性。例如，記錄血壓時必須寫明具體數(shù)值而非模糊描述，記錄疼痛程度時應(yīng)使用標(biāo)準化評分而非主觀感受。

2及時準確原則護理記錄應(yīng)在護理行為發(fā)生后立即進行，避免信息遺漏或失真。時間記錄應(yīng)精確到分鐘，確保記錄的時效性。例如，記錄靜脈輸液完成時間應(yīng)寫明具體到分鐘的數(shù)字，而非簡單記錄"上午10點"。

3完整系統(tǒng)原則護理記錄應(yīng)全面反映患者的病情變化、治療過程和護理措施，做到內(nèi)容完整、邏輯清晰。記錄應(yīng)包括患者的生命體征、癥狀體征、心理狀態(tài)、治療反應(yīng)、護理措施及效果等，形成系統(tǒng)的記錄體系。

4規(guī)范標(biāo)準原則護理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和書寫格式，避免使用口語化或模糊不清的表述。例如，記錄體溫時使用"37.5℃"而非"有點熱"，記錄藥物劑量時使用"10mg"而非"幾片"。

5簡潔明了原則護理記錄應(yīng)簡潔明了，避免冗長或重復(fù)的內(nèi)容。使用縮寫或簡寫時需符合規(guī)范，確保他人能夠準確理解記錄內(nèi)容。例如，"BP"代表血壓，"HR"代表心率，但應(yīng)避免使用過于簡化的縮寫。03ONE護理記錄單的主要內(nèi)容

護理記錄單的主要內(nèi)容護理記錄單的內(nèi)容應(yīng)全面反映患者的護理過程，主要包括以下幾個方面：

1一般信息記錄一般信息記錄包括患者的基本信息、入院時間、床號、住院號等。這些信息是識別患者的重要依據(jù)，必須準確無誤。例如：-患者姓名：張三-性別：男-年齡：45歲-職業(yè)：教師-入院時間：2023年5月15日08:30-床號：3床-住院號：202300515

2病史及主訴記錄病史記錄包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。主訴應(yīng)簡明扼要，現(xiàn)病史應(yīng)詳細描述病情發(fā)展過程，既往史應(yīng)包括慢性病、手術(shù)史、外傷史等。例如：-主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱5天-現(xiàn)病史：患者3年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，冬季加重，近5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，伴有乏力、食欲不振-既往史：高血壓病史2年，規(guī)律服用降壓藥；無重大手術(shù)史，無藥物過敏史

3生命體征記錄生命體征是反映患者病情變化的重要指標(biāo)，應(yīng)連續(xù)、動態(tài)地記錄。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。記錄時應(yīng)注明測量時間和具體數(shù)值。例如：1-2023年5月15日08:00體溫36.8℃脈搏72次/分呼吸18次/分血壓135/85mmHg血氧飽和度98%2-2023年5月15日12:00體溫37.2℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓130/80mmHg血氧飽和度97%3

4癥狀與體征記錄STEP3STEP2STEP1癥狀與體征記錄包括患者的主觀感受和客觀發(fā)現(xiàn)，如疼痛、呼吸困難、水腫等。記錄時應(yīng)詳細描述部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。例如：-疼痛：患者自訴胸骨后疼痛，性質(zhì)為隱痛，程度為中度，持續(xù)約30分鐘，于服藥后緩解-呼吸困難：患者平臥時出現(xiàn)呼吸困難，端坐位可緩解，伴有輕微發(fā)紺

5治療與護理措施記錄治療與護理措施記錄包括醫(yī)師開具的治療方案、執(zhí)行的藥物、進行的檢查以及采取的護理措施。記錄時應(yīng)注明時間、劑量、頻率、執(zhí)行者等。例如：01-2023年5月15日09:00靜脈滴注抗生素（頭孢呋辛）1g，每日一次02-2023年5月15日10:00給予吸氧，流量2L/min03-2023年5月15日14:00進行口腔護理，保持口腔清潔04

6護理效果記錄01護理效果記錄包括治療和護理措施后的患者反應(yīng)和病情變化。記錄時應(yīng)客觀描述效果，評估護理措施的有效性。例如：-2023年5月15日11:00患者自訴胸骨后疼痛明顯緩解，呼吸改善-2023年5月15日16:00患者體溫降至37.0℃，生命體征平穩(wěn)0203

7特別記錄-2023年5月16日04:00醫(yī)囑：緊急氣管插管，患者已執(zhí)行03-2023年5月16日03:00患者突發(fā)呼吸困難，立即進行急救，通知醫(yī)師02特別記錄包括患者病情突變、特殊事件、重要醫(yī)囑執(zhí)行情況等。記錄應(yīng)詳細、及時，確保重要信息不被遺漏。例如：0104ONE護理記錄單的常見問題及改進措施

護理記錄單的常見問題及改進措施在實際工作中，護理記錄單的書寫存在一些常見問題，影響其有效性和準確性。以下是主要問題及改進措施：

1常見問題分析（5）電子記錄問題：電子護理記錄存在系統(tǒng)操作不熟練、數(shù)據(jù)錄入錯誤、隱私保護不足等問題。（4）法律意識淡薄：部分護士對護理記錄的法律意義認識不足，導(dǎo)致記錄內(nèi)容不客觀、不全面。（3）書寫不規(guī)范：使用非標(biāo)準術(shù)語、縮寫不規(guī)范、字跡潦草難以辨認等。（2）記錄不及時：部分記錄未在護理行為發(fā)生后立即進行，導(dǎo)致信息失真或遺漏。（1）信息不完整：部分記錄缺少關(guān)鍵信息，如生命體征測量時間不明確、護理措施未注明執(zhí)行者等。

2改進措施建議（3）推廣標(biāo)準化工具：使用標(biāo)準化護理記錄模板，減少自由書寫，提高記錄的一致性和規(guī)范性。C（2）完善書寫制度：制定詳細的護理記錄書寫規(guī)范，明確記錄內(nèi)容、格式、時間要求等，確保記錄的完整性和準確性。B（4）強化法律意識：通過案例分析、法律講座等方式，增強護士的法律意識，確保記錄的客觀性和合法性。D（1）加強培訓(xùn)教育：定期組織護理記錄規(guī)范培訓(xùn)，提高護士對護理記錄重要性的認識，掌握規(guī)范書寫技巧。A（5）優(yōu)化電子記錄系統(tǒng)：改進電子護理記錄系統(tǒng)，簡化操作流程，加強數(shù)據(jù)校驗和隱私保護，提高電子記錄的實用性和安全性。E

2改進措施建議（6）建立監(jiān)督機制：設(shè)立護理記錄質(zhì)量檢查小組，定期檢查護理記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進。05ONE護理記錄單的評估與改進

護理記錄單的評估與改進護理記錄單的質(zhì)量直接影響護理工作的質(zhì)量和患者安全，因此對其進行科學(xué)評估和持續(xù)改進至關(guān)重要。

1護理記錄單的評估標(biāo)準01（1）完整性：記錄內(nèi)容是否全面，是否包含所有必要信息。02（2）準確性：記錄內(nèi)容是否真實反映患者情況，數(shù)據(jù)是否準確無誤。03（3）及時性：記錄是否在護理行為發(fā)生后立即進行，時間記錄是否精確。04（4）規(guī)范性：書寫格式是否符合要求，術(shù)語使用是否規(guī)范，字跡是否清晰。05（5）邏輯性：記錄內(nèi)容是否邏輯清晰，前后一致，無矛盾之處。

2護理記錄單的改進方法（5）持續(xù)教育：定期開展護理記錄書寫培訓(xùn)，更新知識，提高技能。05（3）信息化支持：利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)、護理記錄模板等，提高記錄效率和規(guī)范性。03（1）標(biāo)桿管理：學(xué)習(xí)優(yōu)秀醫(yī)院的護理記錄書寫經(jīng)驗，結(jié)合自身實際情況進行改進。01（4）團隊協(xié)作：加強醫(yī)護之間的溝通協(xié)作，確保護理記錄與醫(yī)療記錄的一致性。04（2）PDCA循環(huán)：通過計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、改進（Act）循環(huán)，持續(xù)優(yōu)化護理記錄書寫質(zhì)量。0206ONE結(jié)語

結(jié)語護理記錄單是護理工作中不可或缺的重要組成部分，其規(guī)范書寫對于確保護理質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)療工作高效開展具有重要意義。本文從護理記錄單的基本概念、書寫原則、主要內(nèi)容、常見問題及改進措施等方面進行了全面系統(tǒng)闡述，旨在幫助護理工作者掌握規(guī)范書寫護理記錄單的核心要點，提升護理文書質(zhì)量。規(guī)范書寫護理記錄單需要遵循客觀真實、及時準確、完整系統(tǒng)、規(guī)范標(biāo)準、簡潔明了等原則，記錄內(nèi)容應(yīng)包括一般信息、病史主訴、生命體征、癥狀體征、治療護理措施、護理效果及特別記錄等。在實際工作中，護理記錄單的書寫存在信息不完整、記錄不及時、書寫不規(guī)范、法律意識淡薄、電子記錄問題等常見問題，需要通過加強培訓(xùn)教育、完善書寫制度、推廣標(biāo)準化工具、強化法律意識、優(yōu)化電子