一、定義

腎小球疾病是一組病因、發(fā)病機(jī)制、臨床及病理表現(xiàn)不盡相同，但病變皆主要侵犯雙腎腎小球的疾病。

主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和腎功能損害等，可分為原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性。二、病因

原發(fā)性腎小球疾?。?/p>

多數(shù)病因不清，僅部分與細(xì)菌、病毒、寄生蟲、藥物等因素有關(guān)，排他性診斷。

繼發(fā)性腎小球疾?。?/p>

結(jié)締組織病、代謝性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等。

遺傳性腎小球疾病：

遺傳性免疫性腎炎、Alport綜合征。三、發(fā)病機(jī)制主要由免疫介導(dǎo)的炎癥疾病，慢性進(jìn)展病程中有非免疫非炎癥機(jī)制參與。3（一）免疫發(fā)病機(jī)理：體液免疫細(xì)胞免疫循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積(考點(diǎn))原位免疫復(fù)合物的形成(考點(diǎn))Ag-Ab4循環(huán)免疫復(fù)合物的形成與沉積（CIC）

外源性或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成IC，沉積于腎小球，激活相關(guān)的炎癥介質(zhì)引起腎小球損害。沉積部位主要在腎小球系膜區(qū)及內(nèi)皮下。

循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積

（第一戰(zhàn)場(chǎng)在血液中）

6循環(huán)免疫復(fù)合物沉積7

CIC在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、清除及致病途徑

IC在循環(huán)中形成

↓

↙IC激活補(bǔ)體和結(jié)合補(bǔ)體↘

↓

IC被單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞吞噬↙IC沉積于腎臟活化補(bǔ)體引起損傷IC-C3b復(fù)合物通過CR1與RBC結(jié)合

IC通過肝脾巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被清除IC與B細(xì)胞結(jié)合引起免疫抑制↓↘8原位免疫復(fù)合物的形成：

血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗體）結(jié)合形成IC。形成部位主要在腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)。腎臟固有成分作為抗原—腎小球基膜抗原、腎小管上皮細(xì)胞抗原等。種植抗原—溶血性鏈球菌胞漿蛋白中的內(nèi)鏈素；SLE患者被破壞的細(xì)胞中釋放的DNA等。原位免疫復(fù)合物的形成

（第一戰(zhàn)場(chǎng)在腎臟）

10原位免疫復(fù)合物形成112.細(xì)胞免疫

近年來的研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫參與了原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病，如：（1）實(shí)驗(yàn)性抗腎小球基底膜腎炎模型早期即在腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)了較多的單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；

（2）微小病變腎病，腎小球內(nèi)沒有體液免疫參與的證據(jù)，而主要表現(xiàn)為T細(xì)胞功能異常。12免疫反應(yīng)——叮炎癥反應(yīng)——?dú)?/p>

免疫反應(yīng)激活炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)反作用于炎癥細(xì)胞，炎癥介質(zhì)之間相互作用。

（二）炎癥反應(yīng)：

13

1.炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和上皮細(xì)胞在某些特定條件下也具有炎癥細(xì)胞作用。2.炎癥介質(zhì)：TNF-α、IL-1、IL-8、MCP-1、TGF-β14非免疫非炎癥損傷：

在慢性病程中有非免疫、非炎癥因素參與，如腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變（高血壓）、蛋白尿、體內(nèi)脂質(zhì)異常等。免疫復(fù)合物沉積炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)腎小球損害免疫機(jī)制非免疫機(jī)制腎小球硬化16四、腎小球疾病的臨床表現(xiàn)1.蛋白尿：正常人尿蛋白含量＜150mg/d

原因：（1）孔徑屏障的破壞；（2）電荷屏障破壞。2.血尿：常為無痛性、全程血尿，呈腎小球源性（相差顯微鏡檢為變形紅細(xì)胞血尿，尿紅細(xì)胞容積分布曲線呈不對(duì)稱曲線）。原因：基膜斷裂，紅細(xì)胞被擠壓穿過時(shí)受損；腎小管腔內(nèi)不同滲透壓、PH值和代謝產(chǎn)物的作用。3.水腫：基本生理改變?yōu)樗c潴留。腎病性水腫：

1、血漿膠體滲透壓降低

2、RAA活性增加，AVP分泌增加。

3、原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留。

特點(diǎn)：組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開始。腎炎性水腫：腎小球?yàn)V過率下降，腎小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降（GFR/腎血漿流量）

特點(diǎn)：水、鈉排泄減少，血容量擴(kuò)張，血壓升高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。4.高血壓：慢性腎衰患者90%出現(xiàn)高血壓發(fā)生機(jī)制：水鈉潴留，RA分泌增多，腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少。5.腎功能損害：GFR降低，腎小管功能損害。五、腎小球疾病的臨床及病理分型

臨床分型：根據(jù)1992年原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要。病理分型：根據(jù)1995年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)

病理分型還可以根據(jù)免疫熒光和免疫組化結(jié)果進(jìn)行免疫病理分型。

臨床分型

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型增生性腎炎1.急性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎：（1）起病急、病情重、進(jìn)展迅速。

（2）一般有明顯的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿等，常有高血壓、低蛋白血癥及迅速發(fā)展的貧血。

（3）進(jìn)行性腎功能減損，出現(xiàn)少尿或無尿。B超示雙腎增大。3.慢性腎小球腎炎4.隱匿性腎小球疾病:

（1）無急、慢性腎炎或其他繼發(fā)性腎臟病史。（2）無明顯臨床癥狀、體征，表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿（少量），單純性血尿（鏡下或肉眼血尿，為腎小球源性。）5.腎病綜合征:

大量蛋白尿、低蛋白血癥，明顯水腫，高脂血癥。1.

Morethan3.5gofproteinuria/day;2.

Serumalbumin<30g/Litre;3.

Evidenceoffluidretentionoredema;4.

Hypercholesterolaemia.

（一）急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害；鏈球菌感染后，也可見于其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后。

Thisismostcommonlyseenafterstreptococcalinfections,butcanoccurinresponsetootherinfections.Thelatencyisusuallyabout10daysafterathroatinfection,suggestinganimmunemechanismratherthandirectinfection,thelatencyafterskininfectionislonger.

常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后１.病因與發(fā)病機(jī)制

（了解）292.病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（掌握）：腎小球內(nèi)增生的細(xì)胞主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞30臨床表現(xiàn)

1.兒童多見，男>女

2.有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）

3.尿異常血尿（30%肉眼血尿：茶色-酸性尿、洗肉水樣-中性或弱堿性尿，其余為鏡下血尿），蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型4.水腫

常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。

5.高血壓占80%，少數(shù)—高血壓腦病、心衰

6.腎功能異常（一過性）

7.免疫學(xué)異常ASO↑，C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)），冷球蛋白（＋）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能↓

2.C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)）

3.多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)

4.病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎鑒別診斷

distinguishdiagnosis一、以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

1.其它病原體感染后腎性腎炎細(xì)菌、病毒及寄生蟲所致腎性腎炎，潛伏期短（3—5天）癥狀輕，C3正常。

2.

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

[Mesangiocapillaryglomerulonephritis(MPGN)]

臨床上除表現(xiàn)為急性腎炎綜合征外，常伴有腎病綜合征，病變持續(xù)無自愈傾向，C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不恢復(fù)。3.

系膜增生性腎小球腎炎

Forexample:IgAnephropathy,潛伏期短，反復(fù)發(fā)作血尿，血清IgA升高。二、急進(jìn)性腎炎[Rapidlyprogressiveglomerulonephritis(RPGN)]

常早期出現(xiàn)少尿、無尿,腎功能急劇惡化為特征。常需做腎活檢以明確診斷。三、系統(tǒng)性疾病腎臟受累Forexample:LupusnephritisSLE

急性腎炎腎活檢的指征：

1、少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；

2、病程超過兩個(gè)月無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者；

3、急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。治療

Management1.一般治療：臥床、飲食2.治療感染灶，清除病灶3.對(duì)癥治療：利尿劑、透析（dialysis）、降壓4.一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物急性腎小球腎炎/預(yù)后

prognosis絕大多數(shù)患者1—4周內(nèi)好轉(zhuǎn)，血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常。老年患者，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能損害者預(yù)后較差。腎活檢示有較多新月體形成者預(yù)后差。（二）急進(jìn)性腎小球腎炎

（1）起病急、病情重、進(jìn)展迅速。（2）臨床表現(xiàn)為：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓；進(jìn)行性腎功能減損，出現(xiàn)少尿或無尿（3）B超示雙腎增大42（4）病理改變：腎小球內(nèi)廣泛新月體形成壁層上皮細(xì)胞+炎癥細(xì)胞43（1）無急、慢性腎炎或其他繼發(fā)性腎臟病史。（2）無明顯臨床癥狀、體征，表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿（輕-中度），單純性血尿（鏡下或肉眼血尿，為腎小球源性。）（三）隱匿性腎炎（無癥狀性蛋白尿和、或血尿）44（四）腎病綜合征

大量蛋白尿、低蛋白血癥，明顯水腫，高脂血癥。1.

Morethan3.5gofproteinuria/day;2.

Serumalbumin<30g/Litre;3.

Evidenceoffluidretentionoredema;4.

Hypercholesterolaemia.45慢性腎小球腎炎[定義]

慢性腎炎是病情遷延、病變緩慢進(jìn)展、最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病。臨床基本表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能不全。[病因及發(fā)病機(jī)理]一、病因：少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來，

大多數(shù)病因不清。二、發(fā)病機(jī)理：

持續(xù)進(jìn)行的免疫性炎癥。非免疫非炎癥因素。

[病理改變]

慢性腎小球腎炎是以腎小球病變?yōu)橹鳎捎陂L(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)展及反復(fù)發(fā)作，使腎小管和腎間質(zhì)出現(xiàn)繼發(fā)病變，久之腎皮質(zhì)變薄，腎臟體積逐漸變小。病理可有多種病理類型引起，最終轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性硬化最多見病理類型與臨床表現(xiàn)無必然聯(lián)系腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)慢性腎炎的常見病理類型：系膜增生性腎炎——腎小球系膜細(xì)胞彌漫增生，系膜基質(zhì)呈不同程度增生。系膜毛細(xì)血管性腎炎——腎小球基底膜增厚，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)擴(kuò)張。膜性腎病——腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉積，基底膜彌漫增厚。局灶節(jié)段性腎小球硬化——腎小球硬化結(jié)構(gòu)破壞，病變可累及部分腎小球或一個(gè)腎小球的部分毛細(xì)血管袢。[臨床表現(xiàn)]起病方式：多數(shù)為緩慢、隱襲，少數(shù)為急性起病?？砂l(fā)生于任何年齡，中青年居多?；九R床表現(xiàn)：蛋白尿——1-3g/d。a.孔徑屏障的破壞；b.電荷屏障破壞（病變使濾過膜上負(fù)電荷減少）；c.腎小管重吸收功能異常。血尿——呈腎小球源性水腫高血壓腎功能損害除上述基本表現(xiàn)外，某些患者可以某種表現(xiàn)為突出。[診斷和鑒別診斷]診斷：尿化驗(yàn)異常、伴或不伴水腫及高血壓病史達(dá)三個(gè)月以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮慢性腎炎，要排除繼發(fā)性和遺傳性腎炎。鑒別診斷：1.慢性腎盂腎炎：反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史，B超或IVP示雙側(cè)腎臟不對(duì)稱縮小。2.急性腎小球腎炎：潛伏期1-3周，補(bǔ)體C3下降8周后恢復(fù)正常，有自愈傾向。3.高血壓腎損害：高血壓史，腎小管損害先出現(xiàn)，尿改變輕，有心、腦并發(fā)癥。4.狼瘡性腎炎：青年女性多見，多系統(tǒng)損害，多種自身抗體陽性，腎活檢IC廣泛沉積于腎小球各部位。5.糖尿病腎病：較長(zhǎng)時(shí)間的糖尿病史伴腎損害。

慢性腎炎與急性腎炎鑒別

慢性腎炎急性腎炎病程：三個(gè)月以上短發(fā)病年齡：青壯年多見于小兒感染后潛伏期：短<1周長(zhǎng)1-3周貧血和低蛋白血癥：較明顯無血尿：可有可無100%有腎功能：常有減退一般正常C3：正?；虺掷m(xù)減低8周內(nèi)減低B超：不增大或縮小增大預(yù)后：慢性進(jìn)展，較差良好，1-2月內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)

慢性腎炎與原發(fā)性高血壓鑒別：

慢性腎炎高血壓高血壓腎病年齡：多為青中年50歲以上有長(zhǎng)期高血病病史：先有尿異常長(zhǎng)期高血壓后尿異常，尿檢：改變重變化輕蛋白量較少，貧血：多有多無低蛋白血癥：多有多無腎小管損害：較后，較輕早，且重心腦血管併發(fā)癥：可有可無，常伴心腦血管倂發(fā)癥

治療

management

以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥為主要目的。而不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)。

一、積極控制高血壓（controlofbloodpressure）

（一）、原則：

1、力爭(zhēng)把血壓控制到理想水平：

2、選擇能延緩腎功能惡化，具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物。（二）、antihypertensivedrugtherapy1.

diuretics2.

β-adrenoceptorantagonists3.

ACEinhibitors4.

Calciumantagonists5.

vasodilators．

1）proteinuria≥1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；