2025年牙科潔牙服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[牙科診所全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊號(hào)：[診所的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼或注冊號(hào)]地址：[診所詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]乙方（服務(wù)接受方）：[患者姓名]身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：[患者身份證號(hào)或護(hù)照號(hào)]地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于甲方擁有合法資質(zhì)，提供牙科診療服務(wù)；乙方有需求接受牙科潔牙服務(wù)。甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，就乙方在甲方處接受牙科潔牙服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)標(biāo)的1.1甲方同意為乙方提供牙科潔牙服務(wù)（以下簡稱“服務(wù)”），具體包括清除牙齒表面的牙菌斑、牙結(jié)石、色素沉著等，可能包含牙面拋光。服務(wù)將在甲方位于[診所詳細(xì)地址]的牙科診所內(nèi)進(jìn)行。1.2若乙方需要或甲方根據(jù)乙方口腔狀況建議進(jìn)行深度潔牙（齦下刮治）或其他治療，需另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議或獲得乙方明確書面確認(rèn)，相關(guān)費(fèi)用按甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付2.1本協(xié)議項(xiàng)下的牙科潔牙服務(wù)費(fèi)用為人民幣[具體金額]元（大寫：人民幣[金額大寫]元整）。2.2費(fèi)用包含[列出費(fèi)用構(gòu)成，例如：潔牙操作費(fèi)、潔牙所用材料費(fèi)等]。2.3乙方應(yīng)于服務(wù)前向甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用，或按甲方規(guī)定支付定金[定金金額]元，服務(wù)完成后支付剩余款項(xiàng)/定金退還。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、第三方支付等。2.4甲方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策適用于本協(xié)議項(xiàng)下的服務(wù)，如有變動(dòng)，甲方應(yīng)提前[提前通知時(shí)間]通知乙方。第三條預(yù)約與時(shí)間3.1乙方需通過甲方指定的方式提前預(yù)約服務(wù)時(shí)間。3.2乙方應(yīng)按時(shí)到達(dá)甲方診所進(jìn)行服務(wù)。如需遲到、早退或取消預(yù)約，乙方應(yīng)至少提前[提前通知時(shí)限]通知甲方。若乙方無正當(dāng)理由未按時(shí)到達(dá)，且未提前通知，甲方有權(quán)將預(yù)約取消，已支付的費(fèi)用不予退還；若乙方已提前支付全部費(fèi)用，甲方可根據(jù)情況安排其他合適時(shí)間提供服務(wù)或退還費(fèi)用。3.3甲方將根據(jù)預(yù)約情況及實(shí)際情況安排服務(wù)時(shí)間，并可能因診所運(yùn)營需要與乙方協(xié)商調(diào)整服務(wù)時(shí)間。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù)：a.按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、規(guī)范的牙科潔牙服務(wù)。b.確保服務(wù)環(huán)境清潔衛(wèi)生，消毒措施符合衛(wèi)生要求。c.服務(wù)前，對(duì)乙方進(jìn)行必要的口腔檢查和溝通，根據(jù)乙方情況提供專業(yè)建議。d.有權(quán)要求乙方如實(shí)告知其口腔健康狀況、過敏史、是否懷孕、是否處于月經(jīng)期、是否服用抗凝藥物等可能影響服務(wù)安全進(jìn)行的信息。e.按照本協(xié)議約定向乙方收取服務(wù)費(fèi)用。f.對(duì)乙方口腔健康信息承擔(dān)保密義務(wù)，非因法定原因不得泄露。g.為乙方提供必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。4.2乙方權(quán)利與義務(wù)：a.有權(quán)獲得甲方提供的符合標(biāo)準(zhǔn)的牙科潔牙服務(wù)。b.有權(quán)要求了解服務(wù)內(nèi)容、過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)。c.應(yīng)如實(shí)、完整地向甲方告知其口腔狀況、健康狀況及相關(guān)信息，包括但不限于已知的過敏藥物、正在服用的藥物、特殊疾病史等。若因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)或不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。d.應(yīng)遵守甲方診所的規(guī)章制度，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行服務(wù)。e.應(yīng)按本協(xié)議約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。f.理解并接受甲方可能根據(jù)乙方口腔實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)方案。第五條知情同意5.1乙方在接受服務(wù)前，已仔細(xì)閱讀并理解本協(xié)議全部條款，特別是關(guān)于服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)告知的部分。5.2甲方已向乙方充分告知潔牙服務(wù)的常規(guī)過程及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如操作中輕微出血、術(shù)后牙齒敏感、牙齦腫脹等。乙方確認(rèn)已知悉并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。5.3乙方確認(rèn)，甲方已告知其如有任何不適，應(yīng)立即告知服務(wù)人員。甲方也將根據(jù)情況采取相應(yīng)措施。第六條隱私保護(hù)6.1甲乙雙方同意，將尊重并保護(hù)對(duì)方的隱私信息。甲方承諾將對(duì)乙方在服務(wù)過程中提供的個(gè)人信息及口腔健康信息予以保密，除法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得乙方書面同意外，不得向任何第三方泄露。第七條風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)7.1乙方理解并確認(rèn)，盡管甲方將盡到專業(yè)注意義務(wù)，任何醫(yī)療行為均存在一定風(fēng)險(xiǎn)。若在服務(wù)過程中或服務(wù)后出現(xiàn)任何不適或不良后果，甲方將在其過錯(cuò)范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。7.2對(duì)于因乙方自身健康狀況（如未告知的出血性疾病、未控制的糖尿病等）、不配合操作、自行使用藥物或其他非甲方原因?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)和后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。7.3若發(fā)生意外情況，甲方將根據(jù)實(shí)際情況采取應(yīng)急處理措施，并視情況建議乙方轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議生效與終止9.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方提供服務(wù)并乙方確認(rèn)完成后，本協(xié)議就潔牙服務(wù)的部分目的即告履行完畢。9.2本協(xié)議在雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢后自動(dòng)終止。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2若本協(xié)議任何條款被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。10.3本協(xié)議構(gòu)成雙方就本協(xié)議標(biāo)的達(dá)成的完整協(xié)議，取代之前所有口頭或