2025年牙科種植體術(shù)后跟蹤協(xié)議甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人/負責人：[姓名]統(tǒng)一社會信用代碼：[代碼]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號碼：[號碼]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]鑒于甲方為專業(yè)的牙科醫(yī)療機構(gòu)，擁有開展牙科種植體手術(shù)的專業(yè)能力和資質(zhì)；乙方因牙齒缺失需要接受牙科種植體手術(shù)，并希望在接受手術(shù)后獲得甲方的持續(xù)跟蹤服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方接受2025年牙科種植體術(shù)后跟蹤服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：第一條定義與術(shù)語除非本協(xié)議另有明確約定，下列術(shù)語具有以下含義：（一）種植體：指植入乙方頜骨中以替代缺失牙根的人工材料裝置。（二）術(shù)后跟蹤：指甲方在種植體手術(shù)完成后特定時間段內(nèi)，對乙方進行復查、評估、指導和必要的干預(yù)服務(wù)。（三）跟蹤周期：指本協(xié)議約定的術(shù)后特定時間節(jié)點及對應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容。（四）主診醫(yī)生：指負責乙方種植體手術(shù)并主導乙方術(shù)后跟蹤服務(wù)的醫(yī)生。（五）種植體成功：指種植體達到臨床無松動、無感染、無持續(xù)疼痛、影像學表現(xiàn)良好、功能恢復滿意的標準。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方的權(quán)利與義務(wù)：（一）甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定的時間和內(nèi)容，為乙方提供術(shù)后跟蹤服務(wù)。（二）甲方有義務(wù)在每次跟蹤服務(wù)時，對乙方的種植體及其周圍組織進行檢查和評估，監(jiān)測愈合情況。（三）甲方有義務(wù)向乙方提供關(guān)于口腔衛(wèi)生維護、飲食建議、種植體使用注意事項等專業(yè)的指導。（四）甲方有義務(wù)及時發(fā)現(xiàn)并處理可能影響種植體成功的早期問題，如感染、炎癥、松動等，并告知乙方后續(xù)處理方案。（五）甲方有義務(wù)記錄每次跟蹤服務(wù)的內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題和處理措施，并妥善存檔。（六）甲方有權(quán)向乙方了解其術(shù)后自我感覺、生活習慣等信息，以便全面評估。（七）甲方有權(quán)要求乙方按時參加跟蹤檢查，并按要求配合檢查。（八）甲方應(yīng)保證其提供的跟蹤服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范以及甲方的標準操作流程。乙方的權(quán)利與義務(wù)：（一）乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定，在術(shù)后特定時間獲得甲方提供的跟蹤服務(wù)。（二）乙方有義務(wù)在約定的時間內(nèi)前往甲方進行復診，不得無故缺席。（三）乙方有義務(wù)向主診醫(yī)生提供真實的口腔狀況、自我感覺、用藥情況及生活習慣等信息。（四）乙方有義務(wù)積極配合甲方的各項檢查和評估。（五）乙方有義務(wù)遵循主診醫(yī)生提供的口腔衛(wèi)生指導、生活方式建議以及任何治療指令。（六）乙方有義務(wù)根據(jù)本協(xié)議約定或甲方公示的標準，支付跟蹤服務(wù)可能產(chǎn)生的相關(guān)費用。（七）乙方有義務(wù)遵守甲方的隱私權(quán)，不得泄露在醫(yī)療服務(wù)過程中獲得的甲方或他人的信息。（八）乙方應(yīng)主動告知甲方其可能影響治療和跟蹤服務(wù)的全身系統(tǒng)性疾病變化或正在使用的所有藥物。第三條跟蹤服務(wù)內(nèi)容與周期（一）甲方為乙方提供的術(shù)后跟蹤服務(wù)包括但不限于以下內(nèi)容：1.臨床檢查：包括檢查種植體有無松動、叩痛，檢查周圍牙齦顏色、形態(tài)、有無紅腫、溢膿，檢查咬合關(guān)系等。2.影像學檢查：根據(jù)需要拍攝種植區(qū)域X光片，評估骨結(jié)合情況、種植體位置及周圍骨組織變化。3.專業(yè)指導：提供口腔衛(wèi)生維護指導（如正確的刷牙方法、牙線使用、沖牙器使用等），解答乙方關(guān)于種植體使用和護理的疑問，提供飲食建議，告知吸煙、飲酒等不良習慣對種植體的影響。（二）術(shù)后跟蹤的具體時間節(jié)點和對應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容如下：1.術(shù)后一個月：進行臨床檢查、口腔衛(wèi)生指導，拍攝X光片。2.術(shù)后三個月：復查種植體穩(wěn)固性、周圍牙齦情況，拍攝X光片。3.術(shù)后六個月：評估骨結(jié)合情況、解答疑問、口腔衛(wèi)生強化指導。4.術(shù)后一年：全面評估種植體長期穩(wěn)定性、功能恢復情況，拍攝X光片。5.術(shù)后一年以上：建議每年或根據(jù)需要（如出現(xiàn)不適或主診醫(yī)生建議）定期復查。（三）每次跟蹤服務(wù)前，甲方應(yīng)提前通知乙方具體時間，乙方應(yīng)按時到達甲方指定地點接受服務(wù)。如需調(diào)整跟蹤時間，應(yīng)提前與主診醫(yī)生協(xié)商。第四條費用與支付（一）本協(xié)議項下的跟蹤服務(wù)費用按照甲方公示的標準執(zhí)行。具體費用標準如下：[此處可簡述收費標準，如按次收費的具體金額或包含的項目，或說明費用包含在手術(shù)費中，或需另行支付等。若費用較高或復雜，建議引用單獨的價目表，但本協(xié)議中不包含表格，故在此處簡述或說明方式]。（二）乙方應(yīng)承擔其接受的跟蹤服務(wù)的費用。如跟蹤服務(wù)涉及額外的檢查、治療項目，其費用將另行計算，甲方應(yīng)及時告知乙方并經(jīng)乙方確認后方可進行。（三）費用的支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保卡（如適用）等。乙方應(yīng)在接受服務(wù)或服務(wù)完成后按規(guī)定支付相應(yīng)費用。（四）甲方保留根據(jù)國家政策或成本變化調(diào)整服務(wù)費用的權(quán)利，但應(yīng)提前通知乙方。第五條協(xié)議的生效、變更與終止（一）本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方開始為乙方提供首次約定跟蹤服務(wù)時，本協(xié)議正式生效。（二）本協(xié)議的變更需由甲乙雙方協(xié)商一致，并簽署書面補充協(xié)議。任何一方不得單方面變更協(xié)議內(nèi)容。（三）本協(xié)議的終止條件如下：1.達到本協(xié)議約定的最終跟蹤周期，所有跟蹤服務(wù)完成。2.經(jīng)主診醫(yī)生評估，乙方的種植體狀況穩(wěn)定，且后續(xù)無需或無需定期跟蹤服務(wù)。3.乙方因故要求提前終止本協(xié)議，但需支付已完成跟蹤服務(wù)的相應(yīng)費用，并可能影響其未來享受甲方提供的與種植體相關(guān)的優(yōu)惠或服務(wù)。4.因乙方原因（如長期無故不配合復診、提供虛假信息嚴重影響診療、嚴重違反甲方的規(guī)章制度等），甲方有權(quán)單方面暫?；蚪K止本協(xié)議，并提前書面通知乙方。第六條免責條款與風險提示（一）甲方在提供跟蹤服務(wù)時，已盡到合理的專業(yè)注意義務(wù)和診療規(guī)范要求，但因醫(yī)療行為固有的風險、乙方自身不可預(yù)見因素或不可抗力（如自然災(zāi)害、政府行為等）導致種植體出現(xiàn)問題或乙方出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔相應(yīng)責任。（二）甲方已向乙方充分告知種植體手術(shù)及術(shù)后維護的相關(guān)風險，包括但不限于感染、炎癥、神經(jīng)損傷、骨吸收、種植體松動、脫落、失敗等可能性。乙方應(yīng)充分認識并自行承擔上述風險。（三）乙方的個人口腔衛(wèi)生維護習慣、不良生活習慣（如吸煙、酗酒）、全身健康狀況（如糖尿病控制不佳、骨質(zhì)疏松等）等對其種植體長期成功具有重要作用，乙方應(yīng)對此負責。第七條保密條款甲乙雙方同意對在履行本協(xié)議過程中獲悉的對方的商業(yè)秘密（包括但不限于甲方?運營信息、技術(shù)信息、定價策略等）以及乙方提供的個人信息（包括但不限于身份信息、健康信息等）承擔保密義務(wù)。未經(jīng)對方書面同意或依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。第八條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條法律適用與通知（一）本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。（二）雙方就本協(xié)議產(chǎn)生的任何通知或通訊，應(yīng)采用書面形式，并按本協(xié)議首頁所列地址或聯(lián)系方式送達。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前書面通知對方。第十條其他（一）本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就術(shù)后跟蹤服務(wù)達成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達成的