內分泌科常見疾病診療指南-甲狀腺功能減退癥一、概述甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病。按病因可分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減及周圍性甲減三類，其中原發(fā)性甲減最為常見。本病起病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。病情輕的早期患者可以沒有特異癥狀。典型患者有代謝率降低和交感神經興奮性下降的表現，病情嚴重時可出現黏液性水腫昏迷。二、病因1.原發(fā)性甲減-自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等。由于機體免疫系統(tǒng)紊亂，產生針對甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），這些抗體破壞甲狀腺濾泡上皮細胞，導致甲狀腺激素合成減少。-甲狀腺破壞：包括手術、放射性碘治療等。甲狀腺部分或全部切除術后，甲狀腺組織減少，甲狀腺激素合成和分泌能力下降；放射性碘治療甲亢時，若劑量過大，可破壞過多的甲狀腺組織，引起甲減。-碘過量：碘過量可誘發(fā)或加重自身免疫性甲狀腺炎，導致甲狀腺激素合成減少。此外，胺碘酮、鋰鹽等藥物也可影響甲狀腺激素的合成，引起甲減。-抗甲狀腺藥物：如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等，使用劑量過大或療程過長，可抑制甲狀腺激素的合成，導致甲減。2.繼發(fā)性甲減-垂體疾病：垂體腫瘤、垂體手術、垂體放療等可損傷垂體組織，導致促甲狀腺激素（TSH）分泌減少，進而引起甲狀腺激素合成和分泌減少。-下丘腦疾?。合虑鹉X腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等可影響促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的分泌，使TSH分泌減少，導致甲減。3.周圍性甲減-罕見，為家族遺傳性疾病，由于外周組織甲狀腺激素受體缺陷或甲狀腺激素轉運異常，使甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生理效應。三、臨床表現1.一般表現-易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經不調、肌肉痙攣等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手部皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。2.肌肉與關節(jié)-肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。部分患者可出現關節(jié)病變，表現為關節(jié)疼痛、腫脹、積液等。3.心血管系統(tǒng)-心肌黏液性水腫導致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。由于心肌間質水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液導致心臟增大，有學者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10%患者伴發(fā)高血壓。4.消化系統(tǒng)-患者有厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結腸。5.血液系統(tǒng)-由于甲狀腺激素缺乏，影響促紅細胞生成素的合成，導致骨髓造血功能減低，可出現貧血。多為正細胞正色素性貧血，也可為小細胞低色素性貧血或大細胞性貧血。6.內分泌系統(tǒng)-女性常有月經過多或閉經。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質功能減退和1型糖尿病者，屬自身免疫性多內分泌腺體綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。7.黏液性水腫昏迷-見于病情嚴重的患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現為嗜睡、低體溫（體溫＜35℃）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、心腎功能不全而危及生命。四、實驗室及輔助檢查1.甲狀腺功能檢查-血清TSH：是診斷原發(fā)性甲減的最敏感指標。原發(fā)性甲減時，TSH水平升高，甲狀腺激素水平降低。亞臨床甲減時，血清甲狀腺激素水平正常，僅TSH水平升高。-血清甲狀腺激素：包括血清總甲狀腺素（TT4）、血清總三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）和血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）。原發(fā)性甲減時，TT4、FT4降低，TT3、FT3早期正常，晚期降低。2.自身抗體檢查-檢測TPOAb和TgAb有助于病因診斷。橋本甲狀腺炎患者TPOAb和TgAb水平明顯升高。3.血常規(guī)及生化檢查-血常規(guī)可發(fā)現貧血，生化檢查可出現血脂異常，表現為總膽固醇、甘油三酯升高。部分患者可有心肌酶譜升高，如肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）等。4.心電圖及心臟超聲檢查-心電圖可顯示低電壓、竇性心動過緩等改變。心臟超聲可發(fā)現心包積液、心肌肥厚等異常。5.甲狀腺攝碘率-甲減患者甲狀腺攝碘率降低。但由于攝碘率受多種因素影響，目前已不作為常規(guī)檢查。6.TRH興奮試驗-主要用于鑒別原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減和下丘腦性甲減。靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在增高的基礎上進一步增高者為原發(fā)性甲減。五、診斷1.典型甲減-根據患者的臨床表現，如乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退等，結合甲狀腺功能檢查，血清TSH升高，FT4降低，即可診斷。同時，應詳細詢問病史，了解有無甲狀腺手術、放射性碘治療、自身免疫性疾病等相關病史，以明確病因。2.亞臨床甲減-血清TSH升高，FT4正常，患者可無明顯的臨床癥狀或僅有輕微的代謝異常表現。亞臨床甲減的診斷需排除其他導致TSH暫時升高的因素，如急性疾病恢復期、藥物影響等。3.鑒別診斷-貧血：應與其他原因引起的貧血相鑒別。甲減患者除有貧血表現外，還有甲狀腺功能異常及其他甲減的臨床表現，甲狀腺功能檢查可明確診斷。-特發(fā)性水腫：部分甲減患者可出現水腫，需與特發(fā)性水腫相鑒別。特發(fā)性水腫患者甲狀腺功能正常，無甲減的其他臨床表現。-腎病綜合征：甲減患者可出現蛋白尿、水腫等表現，需與腎病綜合征相鑒別。腎病綜合征患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥等典型表現，甲狀腺功能正常。-低T3綜合征：又稱正常甲狀腺病態(tài)綜合征，常見于嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷、饑餓等情況?；颊哐錞T3、FT3降低，TT4、FT4正?；蚪档?，TSH正常。低T3綜合征患者甲狀腺功能本身無異常，隨著原發(fā)病的好轉，甲狀腺激素水平可逐漸恢復正常。六、治療1.替代治療-藥物選擇：左甲狀腺素（L-T4）是治療甲減的首選藥物。其作用持久，療效穩(wěn)定，副作用小。L-T4的半衰期為7天，每天只需服藥1次。起始劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據患者年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。一般起始劑量為25-50μg/d，每1-2周增加25μg，直至達到治療目標。老年患者、有心臟病史患者，起始劑量應更小，調整劑量應更慢。-服藥方法：早餐前半小時，空腹將一日劑量一次性用清水送服。L-T4與食物同服可能會影響其吸收，因此應避免與鐵劑、鈣劑、鋁劑等藥物同時服用，如需服用，應間隔4-6小時。-治療目標：將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常范圍，癥狀和體征消失。治療達標后，需要每6-12個月復查一次甲狀腺功能。2.黏液性水腫昏迷的治療-補充甲狀腺激素：立即靜脈注射L-T3，首次劑量40-120μg，以后每6小時5-15μg，至患者清醒后改為口服；或首次靜脈注射L-T4100-300μg，以后每日注射50μg，至患者清醒后改為口服。如無注射劑，可將片劑研碎后經胃管給藥。-保溫、供氧、保持呼吸道通暢：必要時行氣管切開、機械通氣等。-氫化可的松：每日靜脈滴注氫化可的松200-300mg，待患者清醒及血壓穩(wěn)定后減量。-補液：根據患者的年齡、心腎功能及出入量情況，適量補充液體，糾正水、電解質紊亂。-控制感染：積極尋找并治療誘發(fā)因素，如控制感染等。3.亞臨床甲減的治療-對于TSH＞10mU/L，或伴有甲狀腺自身抗體陽性，或有甲減相關癥狀的患者，建議給予L-T4替代治療。治療目標和方法與臨床甲減相同。對于TSH在4-10mU/L之間，且無甲減相關癥狀、甲狀腺自身抗體陰性的患者，可定期復查甲狀腺功能，暫不治療。七、隨訪1.治療初期，每4-6周測定甲狀腺功能，根據檢查結果調整L-T4劑量，直至達到治療目標。2.治療達標后，每6-12個月復查一次甲狀腺功能。3.對于妊娠期甲減患者，在妊娠期間，應每2-4周復查一次甲狀腺功能，根據TSH水平及時調整L-T4劑量，以保證胎兒的正常發(fā)育。產后6周，應再次復查甲狀腺功能。八、預防1.對于有自身免疫性甲狀腺炎家族史的人群，應定期進行甲狀腺功能檢查，以便早期發(fā)現和治療甲減。2.合理使用抗甲狀腺藥物，在治療甲亢過程中，應密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調整藥物劑量，避免藥物性甲減的發(fā)生。3.避免碘過量或碘缺乏。對于碘缺乏地區(qū)的居民，應食用加碘鹽；對于碘過量地區(qū)的居民，應控制碘的攝入。4.對于接受甲狀腺手術或放射性碘治療的患者，術后應定期復查甲狀腺功能，以便及時發(fā)現和治療甲減。九、（一）單選題1.原發(fā)性甲減最常見的病因是（）A.自身免疫性甲狀腺炎B.甲狀腺手術C.放射性碘治療D.碘過量答案：A。自身免疫性甲狀腺炎是原發(fā)性甲減最常見的病因，包括橋本甲狀腺炎等，免疫系統(tǒng)紊亂產生的自身抗體破壞甲狀腺濾泡上皮細胞，導致甲狀腺激素合成減少。2.診斷原發(fā)性甲減最敏感的指標是（）A.血清TT4B.血清TT3C.血清FT4D.血清TSH答案：D。血清TSH是診斷原發(fā)性甲減的最敏感指標，原發(fā)性甲減時TSH水平升高，甲狀腺激素水平降低。3.治療甲減的首選藥物是（）A.甲狀腺片B.左甲狀腺素（L-T4）C.碘劑D.糖皮質激素答案：B。左甲狀腺素（L-T4）是治療甲減的首選藥物，作用持久，療效穩(wěn)定，副作用小。（二）多選題1.甲減患者的臨床表現包括（）A.易疲勞、怕冷B.體重增加C.記憶力減退D.便秘答案：ABCD。甲減患者一般表現有易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、便秘等，還可能有肌肉與關節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)的表現。2.黏液性水腫昏迷的誘因包括（）A.寒冷B.感染C.甲狀腺激素替代治療中斷D.使用鎮(zhèn)靜藥答案：ABCD。黏液性水腫昏迷見于病情嚴重的患者，誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。（三）簡答題1.簡述甲減的治療原則。答：甲減的治療原則主要是替代治療，首選左甲狀腺素（L-T4）。起始劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據患者年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。一般起始劑量為25-50μg/d，每1-2周增加25μg，直至達到治療目標，即血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常范圍，癥狀和體征消失。服藥方法為早餐前半小時，空腹將一日劑量一次性用清水送服。治療達標后，需要每6-12個月復查一次甲狀腺功能。對于黏液性水腫昏迷患者，應立即補充甲狀腺激素，同時進行保溫、供氧、保持呼吸道通暢、補充氫化可的松、補液、控制感染等治療。對于亞臨床甲減患者，TSH＞10mU/L，或伴有甲狀腺自身抗體陽性，或有甲減相