尿路感染臨床診療指南一、引言尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）是指病原體在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病。病原體可包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等。尿路感染是常見的感染性疾病，可發(fā)生于所有人群，女性發(fā)病率較高，尤其是育齡期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范、實用的尿路感染診療建議，以提高尿路感染的診斷準(zhǔn)確性和治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、術(shù)語和定義1.真性細(xì)菌尿：在排除假陽性的前提下，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10?/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿，且為同一菌種；膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。2.無癥狀細(xì)菌尿：患者有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感染的癥狀。3.復(fù)雜性尿路感染：伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的疾病或因素，如泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常、留置導(dǎo)尿管、腎移植、免疫功能低下等。4.非復(fù)雜性尿路感染：不伴有上述增加感染或治療失敗風(fēng)險因素的尿路感染，主要發(fā)生于女性，多為膀胱炎。5.急性單純性膀胱炎：指發(fā)生于非復(fù)雜性情況下的膀胱感染，常見于年輕女性。6.急性腎盂腎炎：指細(xì)菌感染引起的腎盂、腎實質(zhì)炎癥，通常伴有下尿路感染。三、流行病學(xué)1.發(fā)病率-尿路感染是最常見的感染性疾病之一，在社區(qū)獲得性感染中僅次于呼吸道感染。女性尿路感染的發(fā)病率明顯高于男性，未婚女性發(fā)病率約為1%-3%，已婚女性發(fā)病率增高至5%，與性生活有關(guān)。65歲以上女性發(fā)病率可高達(dá)10%-15%。男性50歲以前很少發(fā)生尿路感染，50歲以后因前列腺增生的發(fā)生率增加，尿路感染的發(fā)生率也相應(yīng)升高。-無癥狀細(xì)菌尿在不同人群中的發(fā)病率差異較大。在健康青年女性中約為1%-5%，孕婦約為2%-7%，老年女性和男性分別可高達(dá)20%和10%。2.病原體-革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見的病原體，其中大腸埃希菌最為常見，約占門診尿路感染患者的80%-90%，住院尿路感染患者的50%。其次為克雷伯菌屬、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌屬等。-革蘭陽性球菌引起的尿路感染相對較少，主要為腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌。-真菌性尿路感染多發(fā)生于留置導(dǎo)尿管、糖尿病、長期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者，以白色念珠菌最為常見。四、發(fā)病機制1.感染途徑-上行感染：為最常見的感染途徑。病原菌由尿道上行至膀胱，繼而沿輸尿管向上蔓延至腎臟。正常情況下，尿道口周圍有少量細(xì)菌寄居，但一般不引起感染。當(dāng)機體抵抗力下降、尿道黏膜損傷或細(xì)菌毒力強時，細(xì)菌可侵入尿道并沿尿道黏膜上行引起感染。-血行感染：較少見，病原菌從體內(nèi)感染灶（如扁桃體炎、皮膚癤腫等）侵入血流，到達(dá)腎臟，引起腎盂腎炎。血行感染時，細(xì)菌首先到達(dá)腎皮質(zhì)，并在該處形成多發(fā)性小膿腫，然后沿腎小管向下擴散至腎乳頭和腎盂。-淋巴道感染：更為少見，下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有交通支，當(dāng)盆腔器官有炎癥時，細(xì)菌可經(jīng)淋巴道感染腎臟。-直接感染：外傷或腎周圍器官發(fā)生感染時，細(xì)菌可直接侵入腎臟引起感染，但這種情況極為罕見。2.機體防御機制-正常情況下，泌尿系統(tǒng)具有多種防御機制，以防止細(xì)菌感染。包括尿液的沖刷作用、尿道黏膜的屏障作用、前列腺液的殺菌作用、膀胱黏膜的抗菌能力以及尿液中免疫球蛋白的殺菌作用等。-當(dāng)這些防御機制受損時，機體容易發(fā)生尿路感染。例如，尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等）可導(dǎo)致尿液引流不暢，細(xì)菌在局部停留時間延長，容易繁殖引起感染；留置導(dǎo)尿管可破壞尿道黏膜的屏障作用，增加細(xì)菌感染的機會。3.細(xì)菌的致病力-細(xì)菌的致病力與其毒力因子有關(guān)。大腸埃希菌表面的菌毛是重要的毒力因子之一，它能與尿路上皮細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，使細(xì)菌黏附于尿路上皮細(xì)胞，從而避免被尿液沖刷清除，并在局部繁殖引起感染。此外，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、外毒素等也與致病力有關(guān)。五、臨床表現(xiàn)1.急性單純性膀胱炎-主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急迫性尿失禁。-恥骨上區(qū)疼痛或壓痛，部分患者可出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，也可為全程血尿。-一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱，體溫一般不超過38℃。2.急性腎盂腎炎-全身癥狀：起病急驟，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38℃以上，可伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等癥狀。-泌尿系統(tǒng)癥狀：除有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征外，還可出現(xiàn)腰痛或腎區(qū)叩擊痛，疼痛程度不一，可為鈍痛或酸痛。部分患者可伴有下腹部疼痛。3.無癥狀細(xì)菌尿-患者無任何尿路感染的癥狀，但尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可伴有膿尿。4.復(fù)雜性尿路感染-臨床表現(xiàn)差異較大，可輕可重。輕者可僅表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克等。由于存在復(fù)雜因素，病情往往較為復(fù)雜，治療難度較大，容易復(fù)發(fā)。六、實驗室和影像學(xué)檢查1.實驗室檢查-尿常規(guī)：是診斷尿路感染最常用的檢查方法。尿中白細(xì)胞增多是尿路感染的重要指標(biāo)，可出現(xiàn)膿尿，鏡下白細(xì)胞≥5個/高倍視野。部分患者可出現(xiàn)血尿，尿蛋白一般為微量-+。-尿細(xì)菌學(xué)檢查-尿涂片鏡檢細(xì)菌：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色后鏡檢，若平均每個視野≥1個細(xì)菌，提示有真性細(xì)菌尿，其陽性率可達(dá)90%以上。-尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)。清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10?/ml，如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿，且為同一菌種。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即為真性細(xì)菌尿。-血常規(guī)：急性腎盂腎炎患者血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。-腎功能檢查：對于復(fù)雜性尿路感染或懷疑有腎臟病變的患者，可進(jìn)行腎功能檢查，了解腎功能情況。2.影像學(xué)檢查-超聲檢查：是一種常用的影像學(xué)檢查方法，可用于了解泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，檢查有無結(jié)石、積水、腫瘤等病變。對于急性腎盂腎炎患者，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟腫大、腎實質(zhì)回聲減低等表現(xiàn)。-靜脈腎盂造影（IVP）：主要用于了解尿路的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)有無尿路梗阻、畸形等病變。一般在感染控制后2-3周進(jìn)行，以避免造影劑加重腎臟負(fù)擔(dān)。-CT檢查：對于超聲和IVP檢查不能明確診斷的患者，可考慮進(jìn)行CT檢查，能更清晰地顯示泌尿系統(tǒng)的病變情況。七、診斷和鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)-急性單純性膀胱炎：根據(jù)典型的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，結(jié)合尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性（≥10?/ml），即可診斷。對于癥狀典型但尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者，如在使用抗生素治療前留取尿標(biāo)本，且無其他導(dǎo)致假陰性的因素，也可臨床診斷。-急性腎盂腎炎：有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征及腰痛、腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞增多、膿尿，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性（≥10?/ml），即可診斷。對于臨床表現(xiàn)不典型的患者，需結(jié)合實驗室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。-無癥狀細(xì)菌尿：患者無尿路感染的癥狀，但兩次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿（≥10?/ml），且為同一菌種，即可診斷。-復(fù)雜性尿路感染：患者有尿路感染的癥狀或體征，同時伴有泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常、留置導(dǎo)尿管、腎移植、免疫功能低下等復(fù)雜因素，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，即可診斷。2.鑒別診斷-尿道綜合征：患者有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，可能與精神因素、過敏等有關(guān)。需與急性單純性膀胱炎相鑒別。-腎結(jié)核：腎結(jié)核也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，以及血尿、腰痛等癥狀，但腎結(jié)核患者一般有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，尿中可找到結(jié)核桿菌，IVP等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟有結(jié)核病變。-慢性腎小球腎炎：慢性腎小球腎炎患者可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等癥狀，部分患者可伴有泌尿系統(tǒng)感染的表現(xiàn)。但慢性腎小球腎炎以蛋白尿、水腫等為主要表現(xiàn)，尿細(xì)菌培養(yǎng)一般為陰性，腎功能損害相對較重。八、治療1.一般治療-休息：急性感染期患者應(yīng)注意休息，避免勞累。-多飲水、勤排尿：是預(yù)防和治療尿路感染的重要措施。多飲水可增加尿量，對尿路起到?jīng)_洗作用，減少細(xì)菌在尿路停留的時間。一般要求每日飲水量在2000ml以上，保證每日尿量在1500ml以上。-飲食：給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，增強機體抵抗力。2.抗感染治療-治療原則-根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素。在未獲得培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素。-選用對病原體敏感、腎毒性小、在尿液和腎內(nèi)濃度高的抗生素。-治療劑量要足夠，療程要充足，避免治療不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)。-對于復(fù)雜性尿路感染，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，去除誘發(fā)因素。-急性單純性膀胱炎-短程療法：可選用復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）2片，每日2次，連用3天；或氧氟沙星0.2g，每日2次，連用3天；或環(huán)丙沙星0.25g，每日2次，連用3天。-對于癥狀較重、持續(xù)時間較長或有復(fù)發(fā)史的患者，可采用7天療法。-急性腎盂腎炎-輕型急性腎盂腎炎：可口服抗生素治療，常用藥物如喹諾酮類（如氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）、半合成青霉素類（如阿莫西林等）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛等），療程為10-14天。-重型急性腎盂腎炎：患者全身癥狀明顯，伴有高熱、寒戰(zhàn)等，應(yīng)靜脈滴注抗生素治療?？蛇x用廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素（如頭孢曲松、頭孢噻肟等）、氨基糖苷類（如慶大霉素、阿米卡星等）、喹諾酮類等。待熱退后繼續(xù)用藥3天，然后改為口服抗生素，完成2周療程。-無癥狀細(xì)菌尿-一般認(rèn)為，孕婦、學(xué)齡前兒童的無癥狀細(xì)菌尿需要治療，可選用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因等，療程為7天。-老年人的無癥狀細(xì)菌尿一般不需要治療，但如果伴有泌尿系統(tǒng)梗阻、留置導(dǎo)尿管等情況，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否治療。-復(fù)雜性尿路感染-應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素，治療療程一般為7-14天，嚴(yán)重感染或有并發(fā)癥者可延長至2-6周。-對于伴有泌尿系統(tǒng)梗阻、結(jié)石等復(fù)雜因素的患者，應(yīng)積極處理基礎(chǔ)疾病，必要時可進(jìn)行手術(shù)治療。3.預(yù)防復(fù)發(fā)-去除誘發(fā)因素：如治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石、解除尿路梗阻、避免長期留置導(dǎo)尿管等。-多飲水、勤排尿：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持會陰部清潔。-對于反復(fù)發(fā)作的尿路感染患者，可在性生活后預(yù)防性服用抗生素，如復(fù)方磺胺甲噁唑半片或呋喃妥因50mg。九、特殊類型尿路感染的處理1.妊娠期尿路感染-無癥狀細(xì)菌尿：孕婦無癥狀細(xì)菌尿如不治療，約20%-40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎，因此一旦診斷應(yīng)立即治療?？蛇x用阿莫西林、呋喃妥因等對胎兒影響較小的抗生素，療程為7天。-急性膀胱炎：可選用阿莫西林、頭孢菌素類等抗生素，療程為3-7天。-急性腎盂腎炎：應(yīng)住院治療，靜脈滴注抗生素，如頭孢曲松等，熱退后可改為口服抗生素，完成2周療程。治療期間應(yīng)密切觀察孕婦及胎兒的情況。2.兒童尿路感染-對于兒童尿路感染，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查和相關(guān)實驗室檢查，以明確是否存在泌尿系統(tǒng)畸形等復(fù)雜因素。-治療原則與成人相似，但應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等調(diào)整抗生素的劑量。一般選用對兒童生長發(fā)育影響較小的抗生素，如阿莫西林、頭孢菌素類等。-對于反復(fù)發(fā)生尿路感染的兒童，應(yīng)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，如超聲、IVP等，以發(fā)現(xiàn)潛在的泌尿系統(tǒng)畸形，并及時進(jìn)行處理。3.留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染-預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，盡量縮短留置時間。在留置導(dǎo)尿管過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持尿道口清潔，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋。-治療：對于無癥狀的留置導(dǎo)尿管相關(guān)細(xì)菌尿，一般不需要使用抗生素治療，除非患者有感染的癥狀或體征，或需要進(jìn)行泌尿系統(tǒng)操作。對于有癥狀的感染，應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素，必要時更換導(dǎo)尿管。十、隨訪1.急性單純性膀胱炎患者在治療后1周和1個月應(yīng)進(jìn)行隨訪，復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)，了解治療效果，有無復(fù)發(fā)。2.急性腎