血液科常見疾病分級診療指南缺鐵性貧血(IDA)一、引言缺鐵性貧血（IDA）是因體內(nèi)鐵缺乏，導致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血，是血液科常見疾病之一。分級診療是合理配置醫(yī)療資源、促進患者合理分流的重要舉措，對于IDA的管理具有重要意義。本指南旨在為不同層級醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范的診療指導，以提高IDA的診治水平。二、疾病概述（一）定義缺鐵性貧血是由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)鐵儲備耗竭，影響血紅素合成，最終引起的貧血。其特征為血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，總鐵結(jié)合力升高，以及小細胞低色素性貧血。（二）流行病學IDA是全球范圍內(nèi)最常見的貧血類型，尤其在發(fā)展中國家更為普遍。好發(fā)于嬰幼兒、育齡期女性、老年人等人群。據(jù)統(tǒng)計，全球約有20億人患有不同程度的缺鐵性貧血，我國IDA的患病率也較高，對人群健康造成了較大影響。（三）病因1.鐵攝入不足：食物中鐵含量不足是常見原因，如素食者、嬰幼兒喂養(yǎng)不當?shù)取?.鐵吸收障礙：胃大部切除術(shù)后、慢性腹瀉、胃酸缺乏等可影響鐵的吸收。3.鐵丟失過多：慢性失血是導致缺鐵的主要原因，如消化道出血（消化性潰瘍、胃腸道腫瘤等）、月經(jīng)過多、痔瘡出血等。三、分級診療流程（一）基層醫(yī)療機構(gòu)（一級及以下醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）1.初篩與診斷評估-病史采集：詳細詢問患者的飲食情況、月經(jīng)史、有無慢性疾病史（如胃腸道疾病、慢性感染等）、有無黑便、血便等失血表現(xiàn)。-體格檢查：檢查患者有無面色蒼白、頭暈、乏力、心慌等貧血相關(guān)體征，以及有無肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等異常。-實驗室檢查：進行血常規(guī)檢查，了解血紅蛋白（Hb）、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）等指標。若Hb降低，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%，提示小細胞低色素性貧血，高度懷疑IDA。同時可檢測血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）等初步評估鐵代謝情況。若SI降低，TIBC升高，TS＜15%，則進一步支持IDA的診斷。2.治療與管理-飲食指導：指導患者增加富含鐵的食物攝入，如瘦肉、動物肝臟、豆類、黑木耳等，同時建議多攝入富含維生素C的食物，以促進鐵的吸收。-鐵劑治療：對于輕度IDA患者（Hb男性＞90g/L，女性＞80g/L），可給予口服鐵劑治療。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等。成人劑量一般為元素鐵150-200mg/d，分2-3次服用。同時告知患者鐵劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，并指導患者在飯后服用以減輕胃腸道刺激。-定期隨訪：囑患者治療2-4周后復查血常規(guī)，觀察Hb、網(wǎng)織紅細胞等指標的變化。若治療有效，網(wǎng)織紅細胞應(yīng)在治療后3-5天開始上升，7-10天達到高峰，2周左右Hb開始上升。若治療效果不佳，應(yīng)進一步分析原因，如是否存在鐵吸收障礙、未按醫(yī)囑服藥等，并及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。3.轉(zhuǎn)診指征-經(jīng)2-4周正規(guī)鐵劑治療后，Hb無明顯上升或網(wǎng)織紅細胞無反應(yīng)。-存在不明原因的慢性失血，基層醫(yī)療機構(gòu)無法明確病因。-合并有其他嚴重基礎(chǔ)疾病，如心臟病、糖尿病等，需要上級醫(yī)院進一步評估和治療。-診斷不明確，懷疑有其他血液系統(tǒng)疾病可能。（二）二級醫(yī)療機構(gòu)（二級醫(yī)院）1.進一步診斷評估-詳細檢查：對于基層轉(zhuǎn)診的患者，重新評估病史和體格檢查，完善相關(guān)實驗室檢查，如血清鐵蛋白（SF）、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）等。SF是反映體內(nèi)鐵儲備的敏感指標，若SF＜12μg/L，可確診IDA。sTfR升高也有助于IDA的診斷。-病因查找：對于原因不明的IDA患者，進行全面的病因篩查。如進行糞便潛血試驗，以排查消化道出血；進行婦科檢查，了解月經(jīng)情況及有無婦科疾病導致的失血；必要時進行胃腸鏡檢查，以明確有無胃腸道腫瘤等病變。2.治療方案調(diào)整-鐵劑治療調(diào)整：對于口服鐵劑不耐受或治療效果不佳的患者，可考慮改用注射鐵劑治療。常用的注射鐵劑有右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等。使用注射鐵劑前需進行過敏試驗，且應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和劑量。-病因治療：針對不同的病因進行相應(yīng)的治療。如對于消化性潰瘍患者，給予抑酸、保護胃黏膜等治療；對于月經(jīng)過多的患者，可請婦科會診，進行調(diào)經(jīng)治療。3.治療監(jiān)測與隨訪-定期復查血常規(guī)、鐵代謝指標等，觀察治療效果。一般在Hb恢復正常后，應(yīng)繼續(xù)服用鐵劑3-6個月，以補足體內(nèi)鐵儲備。-對患者進行健康教育，告知患者IDA的病因、治療方法及預(yù)防措施，提高患者的依從性。4.轉(zhuǎn)診指征-經(jīng)全面檢查仍無法明確病因的IDA患者。-合并有嚴重的血液系統(tǒng)疾病或其他復雜疾病，需要三級醫(yī)院多學科會診和治療。-鐵劑治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)等，二級醫(yī)院無法處理。（三）三級醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院）1.精準診斷與鑒別診斷-特殊檢查：對于診斷困難的患者，可進行骨髓穿刺及鐵染色檢查，以明確骨髓鐵儲備情況。同時，可進行基因檢測等檢查，排除遺傳性鐵代謝異常疾病。-鑒別診斷：與其他小細胞低色素性貧血進行鑒別，如地中海貧血、慢性病貧血、鐵粒幼細胞貧血等。通過詳細的病史、實驗室檢查及特殊檢查進行鑒別診斷。2.綜合治療與多學科協(xié)作-個體化治療：根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。對于合并有其他嚴重疾病的患者，組織多學科會診，如血液科、消化內(nèi)科、婦科、腫瘤科等，共同制定治療方案。-特殊情況處理：對于難治性IDA患者，如存在鐵吸收障礙、持續(xù)失血等情況，可采用特殊的治療方法，如使用促紅細胞生成素等。3.康復與隨訪指導-指導患者進行康復訓練，提高身體抵抗力。-建立長期隨訪機制，定期復查血常規(guī)、鐵代謝指標等，評估治療效果和預(yù)防復發(fā)。四、治療效果評估（一）療效判斷標準1.治愈：Hb恢復正常，男性Hb＞120g/L，女性Hb＞110g/L，且SF恢復正常（男性＞15μg/L，女性＞12μg/L），缺鐵的病因得到糾正。2.有效：治療后Hb上升＞20g/L，網(wǎng)織紅細胞升高，鐵代謝指標有所改善。3.無效：治療后Hb無明顯上升或上升＜20g/L，網(wǎng)織紅細胞無反應(yīng)，鐵代謝指標無改善。（二）評估方法定期復查血常規(guī)、鐵代謝指標（SI、TIBC、TS、SF等），觀察Hb、網(wǎng)織紅細胞等指標的變化，同時評估患者的臨床癥狀和體征，如面色、頭暈、乏力等是否改善。五、預(yù)防措施（一）健康教育加強對公眾的健康教育，普及IDA的防治知識，提高人們對缺鐵性貧血的認識。（二）合理飲食提倡均衡飲食，增加富含鐵的食物攝入，尤其是對嬰幼兒、育齡期女性、老年人等高危人群。（三）特殊人群預(yù)防1.嬰幼兒：提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富的輔食，如強化鐵的米粉、蛋黃等。2.育齡期女性：注意經(jīng)期衛(wèi)生，預(yù)防月經(jīng)過多。對于孕期女性，應(yīng)常規(guī)補充鐵劑，以預(yù)防孕期IDA的發(fā)生。3.老年人：定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和治療慢性疾病，如胃腸道疾病等，以減少鐵的丟失。六、常見問題解答（一）口服鐵劑有哪些注意事項？口服鐵劑應(yīng)在飯后服用，以減輕胃腸道刺激。同時，避免與茶、咖啡等同時服用，因為其中的鞣酸等物質(zhì)會影響鐵的吸收。服用鐵劑期間，大便可能會變黑，這是正?，F(xiàn)象，不必驚慌。（二）注射鐵劑有哪些不良反應(yīng)？注射鐵劑可能會出現(xiàn)局部疼痛、紅腫、硬結(jié)等局部不良反應(yīng)，還可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。因此，使用注射鐵劑前需進行過敏試驗，且應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)使用。（三）IDA患者治愈后還需要注意什么？IDA患者治愈后，應(yīng)繼續(xù)保持合理的飲食，定期復查血常規(guī)和鐵代謝指標，以預(yù)防復發(fā)。同時，積極治療基礎(chǔ)疾病，避免再次出現(xiàn)鐵缺乏的情況。七、模擬（一）單選題1.缺鐵性貧血最常見的病因是（）A.鐵攝入不足B.鐵吸收障礙C.鐵丟失過多D.鐵利用障礙答案：C解析：慢性失血導致的鐵丟失過多是缺鐵性貧血最常見的病因，如消化道出血、月經(jīng)過多等。2.診斷缺鐵性貧血最敏感的指標是（）A.血清鐵B.總鐵結(jié)合力C.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度D.血清鐵蛋白答案：D解析：血清鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵儲備的敏感指標，若血清鐵蛋白＜12μg/L，可確診缺鐵性貧血。3.口服鐵劑治療缺鐵性貧血，網(wǎng)織紅細胞開始上升的時間是（）A.治療后1-2天B.治療后3-5天C.治療后7-10天D.治療后2周左右答案：B解析：口服鐵劑治療有效時，網(wǎng)織紅細胞應(yīng)在治療后3-5天開始上升，7-10天達到高峰。（二）多選題1.缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)包括（）A.面色蒼白B.頭暈、乏力C.心慌、氣短D.異食癖答案：ABCD解析：缺鐵性貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力、心慌、氣短等貧血相關(guān)癥狀，部分患者還可出現(xiàn)異食癖等特殊表現(xiàn)。2.基層醫(yī)療機構(gòu)對缺鐵性貧血患者的治療措施包括（）A.飲食指導B.口服鐵劑治療C.注射鐵劑治療D.定期隨訪答案：ABD解析：基層醫(yī)療機構(gòu)對于輕度缺鐵性貧血患者主要給予飲食指導和口服鐵劑治療，并定期隨訪。注射鐵劑治療一般在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)使用。（三）簡答題1.簡述缺鐵性貧血的分級診療流程。答：基層醫(yī)療機構(gòu)負責初篩與診斷評估，進行飲食指導和口服鐵劑治療，定期隨訪，對于治療效果不佳或存在復雜情況的患者進行轉(zhuǎn)診；二級醫(yī)療機構(gòu)對基層轉(zhuǎn)診患者進一步診斷評估，