人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)一、引言人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是治療髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效方法，能夠顯著緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量。然而，手術(shù)成功不僅依賴(lài)于精湛的手術(shù)技術(shù)，圍手術(shù)期的康復(fù)治療同樣至關(guān)重要。圍手術(shù)期康復(fù)可以促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者對(duì)手術(shù)效果的滿(mǎn)意度。為規(guī)范人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)流程和方法，提高康復(fù)治療質(zhì)量，特制定本專(zhuān)家共識(shí)。二、術(shù)前康復(fù)評(píng)估與準(zhǔn)備（一）康復(fù)評(píng)估1.一般情況評(píng)估詳細(xì)了解患者的年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、既往史、家族史等。評(píng)估患者的身體一般狀況，包括生命體征、心肺功能、肝腎功能、血糖、血脂等，以判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。2.髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，如Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、Oxford髖關(guān)節(jié)評(píng)分等，評(píng)估患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)的疼痛程度、活動(dòng)范圍、畸形情況及日常生活能力。同時(shí)，測(cè)量髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，包括屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等方向的活動(dòng)角度，為術(shù)后康復(fù)效果的評(píng)估提供基線(xiàn)數(shù)據(jù)。3.肌肉力量評(píng)估評(píng)估髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牧α?，包括髖屈肌、髖伸肌、髖外展肌、髖內(nèi)收肌等。常用的評(píng)估方法有徒手肌力測(cè)試（MMT），通過(guò)讓患者完成特定的動(dòng)作，評(píng)估肌肉的收縮力量，并按照0-5級(jí)進(jìn)行分級(jí)。4.步態(tài)分析觀察患者的步態(tài)，包括步幅、步速、步寬、足跟著地方式等。分析患者步態(tài)異常的原因，如疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉無(wú)力等，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。（二）術(shù)前康復(fù)準(zhǔn)備1.健康教育向患者及家屬介紹人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過(guò)程、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)手術(shù)和康復(fù)有充分的了解，減輕患者的焦慮和恐懼情緒，提高患者的依從性。2.呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，以增加肺活量，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。具體方法為：患者取半臥位或坐位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后緩慢呼氣，重復(fù)進(jìn)行?？人詴r(shí)，指導(dǎo)患者用雙手按壓傷口，以減輕咳嗽時(shí)的疼痛。3.床上排便訓(xùn)練由于術(shù)后患者需要臥床一段時(shí)間，為避免術(shù)后發(fā)生便秘和尿潴留，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。讓患者在床上模擬排便和排尿的動(dòng)作，逐漸適應(yīng)床上排便的方式。4.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練在患者疼痛可耐受的范圍內(nèi)，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)粘連。訓(xùn)練方法包括：患者仰臥位，主動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)；也可由康復(fù)治療師或家屬協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)范圍應(yīng)逐漸增大，但要避免過(guò)度用力，以免引起疼痛和損傷。5.肌肉力量訓(xùn)練進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牧α坑?xùn)練，以增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。訓(xùn)練方法包括：等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如患者仰臥位，繃緊大腿肌肉，保持5-10秒后放松，重復(fù)進(jìn)行；直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢抬起下肢，與床面成30°-45°角，保持5-10秒后放下，重復(fù)進(jìn)行。三、術(shù)后早期康復(fù)（術(shù)后1-2周）（一）生命體征監(jiān)測(cè)與傷口護(hù)理術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況，保持傷口敷料清潔干燥。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（二）體位管理術(shù)后患者應(yīng)保持正確的體位，以防止髖關(guān)節(jié)脫位。一般采用仰臥位，患側(cè)下肢保持外展中立位，可在兩腿之間放置軟枕或外展支具。避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，如避免坐矮凳、盤(pán)腿、翹二郎腿等動(dòng)作。（三）疼痛管理術(shù)后疼痛會(huì)影響患者的康復(fù)訓(xùn)練和睡眠質(zhì)量，應(yīng)采取有效的疼痛管理措施。根據(jù)患者的疼痛程度，可選擇藥物止痛、物理止痛等方法。藥物止痛可選用非甾體類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等；物理止痛可采用冰敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等方法。同時(shí)，應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。（四）引流管護(hù)理保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，如引流液過(guò)多、顏色鮮紅或有異常氣味，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。一般術(shù)后24-48小時(shí)引流量少于50ml時(shí)，可拔除引流管。（五）康復(fù)訓(xùn)練1.踝泵運(yùn)動(dòng)術(shù)后麻醉清醒后即可開(kāi)始進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，通過(guò)踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。具體方法為：患者仰臥位，緩慢勾起腳尖，至最大限度后保持5-10秒，然后緩慢放下，再將腳尖緩緩下壓，至最大限度后保持5-10秒，然后緩慢抬起，重復(fù)進(jìn)行，每組10-15次，每天進(jìn)行3-4組。2.股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練患者仰臥位，繃緊大腿前方肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直，保持5-10秒后放松，重復(fù)進(jìn)行，每組10-15次，每天進(jìn)行3-4組。通過(guò)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，增強(qiáng)股四頭肌的力量，防止肌肉萎縮。3.髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練術(shù)后第1-2天，可在康復(fù)治療師的協(xié)助下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。活動(dòng)范圍應(yīng)從小到大，一般從屈曲30°開(kāi)始，逐漸增加至90°。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免引起疼痛和損傷。4.坐起訓(xùn)練術(shù)后第2-3天，如患者病情穩(wěn)定，可在護(hù)理人員的協(xié)助下進(jìn)行坐起訓(xùn)練。先將床頭搖高30°-45°，讓患者適應(yīng)一段時(shí)間后，再逐漸增加搖高的角度，直至患者能夠坐起。坐起時(shí)，應(yīng)注意保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲。5.床邊站立訓(xùn)練在患者能夠坐起且身體狀況允許的情況下，可進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練。先讓患者坐在床邊，雙足著地，然后在護(hù)理人員的協(xié)助下，緩慢站起，站立時(shí)間從幾分鐘開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)。站立時(shí)，應(yīng)保持身體平衡，患側(cè)下肢負(fù)重應(yīng)逐漸增加。四、術(shù)后中期康復(fù)（術(shù)后3-6周）（一）繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練1.主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練鼓勵(lì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，活動(dòng)范圍應(yīng)逐漸接近正常。訓(xùn)練時(shí)可借助輔助器具，如滑輪、彈力帶等，增加訓(xùn)練的趣味性和效果。2.髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練患者可采用仰臥位，雙手抱住患側(cè)小腿，緩慢將髖關(guān)節(jié)屈曲至最大程度，保持5-10秒后放松，重復(fù)進(jìn)行。也可采用坐位，將患側(cè)下肢放在床邊，緩慢向前彎腰，使髖關(guān)節(jié)屈曲，以增加髖關(guān)節(jié)的屈曲角度。（二）強(qiáng)化肌肉力量訓(xùn)練1.髖外展肌訓(xùn)練患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢外展患側(cè)下肢，至最大程度后保持5-10秒，然后緩慢放下，重復(fù)進(jìn)行。也可采用站立位，患側(cè)下肢外展，抵抗彈力帶的阻力進(jìn)行訓(xùn)練。通過(guò)髖外展肌訓(xùn)練，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的外展力量，提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2.髖伸肌訓(xùn)練患者俯臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢后伸患側(cè)下肢，至最大程度后保持5-10秒，然后緩慢放下，重復(fù)進(jìn)行。也可采用站立位，患側(cè)下肢后伸，抵抗彈力帶的阻力進(jìn)行訓(xùn)練。3.平衡訓(xùn)練進(jìn)行單腿站立訓(xùn)練，先讓患者在有支撐的情況下進(jìn)行單腿站立，逐漸過(guò)渡到無(wú)支撐的單腿站立。站立時(shí)間從幾秒鐘開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)至30秒以上。通過(guò)平衡訓(xùn)練，提高患者的平衡能力，預(yù)防跌倒。（三）步態(tài)訓(xùn)練在患者能夠獨(dú)立站立且平衡能力較好的情況下，可進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者保持正確的步態(tài)姿勢(shì)，如挺胸抬頭、雙眼平視前方、步伐均勻等。先在平行杠內(nèi)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到使用助行器在室內(nèi)行走，最后可在室外進(jìn)行行走訓(xùn)練。行走時(shí)，患側(cè)下肢的負(fù)重應(yīng)逐漸增加，直至能夠完全負(fù)重行走。五、術(shù)后晚期康復(fù)（術(shù)后7-12周）（一）全面恢復(fù)關(guān)節(jié)功能繼續(xù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌肉力量訓(xùn)練，使髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)?？蛇M(jìn)行一些功能性訓(xùn)練，如上下樓梯訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練等，以提高患者的日常生活能力。（二）回歸正常生活在患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且身體狀況允許的情況下，可逐漸恢復(fù)正常的生活和工作。但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，如跑步、跳躍、搬重物等，以免影響髖關(guān)節(jié)的使用壽命。六、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）下肢深靜脈血栓形成1.預(yù)防措施術(shù)后早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；使用抗血栓壓力帶或間歇充氣加壓裝置，增加下肢靜脈回流；根據(jù)患者的情況，合理使用抗凝藥物，如低分子肝素等。2.處理方法如患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等癥狀，應(yīng)高度懷疑下肢深靜脈血栓形成。及時(shí)進(jìn)行下肢血管超聲檢查，明確診斷。一旦確診，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，如臥床休息、抬高患肢、使用溶栓藥物、抗凝藥物等。（二）髖關(guān)節(jié)脫位1.預(yù)防措施術(shù)后保持正確的體位，避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋；在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，避免暴力牽拉髖關(guān)節(jié)；指導(dǎo)患者正確的起床、坐立、行走等姿勢(shì)，避免髖關(guān)節(jié)受到不當(dāng)?shù)耐饬Α?.處理方法如患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、下肢畸形等癥狀，應(yīng)考慮髖關(guān)節(jié)脫位的可能。及時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)檢查，明確診斷。一旦確診，應(yīng)在麻醉下進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，避免再次脫位。（三）感染1.預(yù)防措施術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者的身體狀況，積極治療潛在的感染病灶；術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；術(shù)后保持傷口清潔干燥，定期更換傷口敷料；合理使用抗生素，預(yù)防感染。2.處理方法如患者出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫、滲液、疼痛等癥狀，應(yīng)考慮感染的可能。及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查，明確診斷。一旦確診，應(yīng)根據(jù)感染的病原菌類(lèi)型，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。如感染嚴(yán)重，可能需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)引流。七、康復(fù)效果評(píng)估在康復(fù)治療過(guò)程中，應(yīng)定期對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，以調(diào)整康復(fù)治療方案。評(píng)估指標(biāo)包括髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、步態(tài)分析等。一般在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，觀察患