新生兒窒息復蘇診療指南一、引言新生兒窒息是指由于產前、產時或產后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導致生后1分鐘內無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。它是導致新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。及時、有效的復蘇對于改善新生兒預后至關重要，本指南旨在為臨床醫(yī)護人員提供全面、科學的新生兒窒息復蘇診療指導。二、復蘇前的準備1.人員配備-每個分娩現(xiàn)場必須至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場，其主要職責是處理新生兒窒息。-建議有兒科醫(yī)師在分娩時到場，特別是對于可能發(fā)生窒息的高危分娩，如母親有妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫、早產等情況。-復蘇團隊成員應定期進行新生兒復蘇技能培訓和演練，確保技能的熟練掌握和團隊協(xié)作的有效性。2.設備和物品準備-保暖設備：預熱輻射保暖臺，準備柔軟的毛巾或毯子，以維持新生兒體溫在正常范圍。-氣道管理設備：包括不同型號的面罩、喉鏡（配備合適的鏡片，如直鏡片）、氣管導管（根據新生兒體重選擇合適的型號）、胎糞吸引管等。-正壓通氣設備：如自動充氣式氣囊、氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器等，確保其性能良好，能正常工作。-監(jiān)測設備：心率監(jiān)測儀、經皮氧飽和度監(jiān)測儀等，用于實時監(jiān)測新生兒的心率和氧合情況。-藥物：準備腎上腺素、生理鹽水等常用復蘇藥物，并確保藥物的有效期和質量。-其他物品：如注射器、針頭、無菌手套等。三、初步評估新生兒出生后應立即進行初步評估，評估內容包括以下4項：1.出生孕周：根據母親的末次月經、超聲檢查等信息，判斷新生兒的孕周。早產兒由于各器官發(fā)育不成熟，復蘇處理可能有其特殊性。2.羊水情況：觀察羊水的顏色、性狀和量。若羊水被胎糞污染，需進一步評估新生兒的狀況以決定是否需要進行特殊處理。3.呼吸或哭聲：觀察新生兒有無自主呼吸或哭聲。有正常呼吸和哭聲提示新生兒呼吸功能基本正常；無呼吸或哭聲微弱則提示可能存在窒息。4.肌張力：評估新生兒的肢體活動和肌肉緊張度。肌張力正常的新生兒四肢活動自如；肌張力低下則表現(xiàn)為四肢松軟，提示可能存在缺氧等情況。若以上4項評估均為“是”，則只需進行常規(guī)護理，如擦干、保暖、清理呼吸道等；若有1項為“否”，則需進行以下初步復蘇步驟。四、初步復蘇步驟1.保暖-將新生兒放在預熱好的輻射保暖臺上，用溫暖的毛巾擦干全身，減少熱量散失。對于早產兒，可考慮使用塑料薄膜或塑料袋包裹軀體（只露頭部），以進一步減少不顯性失水和熱量丟失。2.體位-將新生兒仰臥位放置，頭部輕度仰伸，呈“鼻吸氣位”，以保持氣道通暢。但要注意避免過度仰伸或屈曲頭部，以免影響氣道通暢。3.清理呼吸道-若羊水清或羊水輕度胎糞污染且新生兒有活力（有強有力的呼吸、哭聲響亮、肌張力好），則只需用吸球或吸管清理口腔和鼻腔的黏液，避免過度吸引導致迷走神經反射引起心動過緩。-若羊水重度胎糞污染且新生兒無活力（無呼吸或喘息樣呼吸、肌張力低下、心率＜100次/分），應在嬰兒娩出后立即用喉鏡進行氣管內吸引，盡可能吸凈氣管內的胎糞。操作時應在20秒內完成，避免長時間操作導致缺氧加重。4.擦干和刺激-用干毛巾快速擦干新生兒身體，這不僅可以保暖，還能通過刺激皮膚引起呼吸反射。同時，可輕彈足底或摩擦背部來刺激新生兒，誘發(fā)呼吸。但要注意刺激動作應輕柔，避免損傷新生兒皮膚。五、正壓通氣1.指征-經過初步復蘇處理后，新生兒仍無自主呼吸或喘息樣呼吸；-心率＜100次/分；-持續(xù)的中心性青紫。2.通氣方法-面罩正壓通氣：選擇合適大小的面罩，使其覆蓋新生兒的口鼻，但不壓迫眼睛和頦部。連接正壓通氣設備，開始時給予15-20cmH?O的壓力，頻率為40-60次/分，觀察胸廓起伏情況。若胸廓起伏良好，說明通氣有效；若胸廓起伏不明顯，應檢查面罩是否密封良好、氣道是否通暢等。-氣管插管正壓通氣：在以下情況下應考慮氣管插管：面罩正壓通氣無效；需要氣管內吸引胎糞；需要長時間正壓通氣；先天性膈疝等。氣管插管時應嚴格按照操作規(guī)程進行，插入合適深度（一般為體重（kg）+6cm），并通過觀察胸廓起伏、聽診雙肺呼吸音和胃部是否有氣過水聲等方法確認氣管導管位置是否正確。3.監(jiān)測-在正壓通氣過程中，應持續(xù)監(jiān)測心率、經皮氧飽和度和胸廓起伏情況。目標是使心率迅速上升至＞100次/分，經皮氧飽和度在出生后1分鐘達到60%-65%，5分鐘達到85%-95%。若心率和氧飽和度無改善，應檢查通氣效果，調整通氣參數(shù)或采取其他措施。六、胸外按壓1.指征-經過30秒有效的正壓通氣后，心率仍＜60次/分。2.方法-采用雙拇指法或雙指法進行胸外按壓。雙拇指法是將雙手拇指并排或重疊于新生兒胸骨下1/3處（兩乳頭連線下方），其余手指環(huán)繞胸廓并支撐背部；雙指法是用一手的中指和無名指按壓胸骨下1/3處，另一手支撐背部。-按壓頻率為120次/分，按壓深度為胸廓前后徑的1/3，即約1.5-2cm。按壓與通氣的比例為3:1，即每按壓3次，進行1次正壓通氣，如此反復進行。3.監(jiān)測-持續(xù)監(jiān)測心率，觀察按壓效果。若心率逐漸上升至＞60次/分，可停止胸外按壓，但繼續(xù)進行正壓通氣；若心率無改善，應考慮是否存在通氣不足、按壓方法不正確等問題，并及時調整。七、藥物治療1.腎上腺素-指征：經過30秒的正壓通氣和胸外按壓后，心率仍＜60次/分。-用法：采用靜脈注射或氣管內給藥。靜脈注射劑量為0.01-0.03mg/kg，用生理鹽水稀釋至1:10000的濃度后快速推注；氣管內給藥劑量為0.05-0.1mg/kg。給藥后應繼續(xù)進行正壓通氣和胸外按壓，并密切監(jiān)測心率變化。2.擴容劑-指征：有低血容量的證據，如蒼白、脈搏微弱、對復蘇措施反應不良等；懷疑失血，如前置胎盤、胎盤早剝等。-常用擴容劑：生理鹽水、乳酸林格液等。首次劑量為10ml/kg，于5-10分鐘內靜脈緩慢推注。在擴容過程中，應密切觀察新生兒的心率、血壓、尿量等情況，避免過度擴容。3.碳酸氫鈉-一般不推薦在復蘇早期使用碳酸氫鈉。只有在確認有嚴重代謝性酸中毒，且在保證有效通氣的前提下，才考慮使用。劑量為4.2%碳酸氫鈉溶液2-4ml/kg，用等量的5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈注射。八、復蘇后監(jiān)護和處理1.生命體征監(jiān)測-持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經皮氧飽和度等生命體征，觀察新生兒的面色、反應、哭聲等情況。一般需監(jiān)測至少24小時，直至生命體征穩(wěn)定。-對于有窒息史的新生兒，應密切觀察有無呼吸暫停、驚厥等并發(fā)癥的發(fā)生。2.維持呼吸功能-對于復蘇后仍需要呼吸支持的新生兒，可根據情況給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或機械通氣。在使用呼吸支持過程中，應根據血氣分析結果調整通氣參數(shù)，維持良好的氧合和通氣。-注意呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。3.維持循環(huán)功能-監(jiān)測血壓和心率，若血壓偏低，可根據情況使用多巴胺等血管活性藥物，維持血壓在正常范圍。-觀察新生兒的尿量，了解腎臟灌注情況。若尿量減少，應考慮是否存在血容量不足或腎功能損害等問題。4.維持內環(huán)境穩(wěn)定-監(jiān)測血糖、電解質、血氣分析等指標，及時糾正低血糖、電解質紊亂和酸堿平衡失調。-對于有窒息史的新生兒，應適當控制液體入量，避免發(fā)生腦水腫。5.防治并發(fā)癥-新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）：密切觀察新生兒的神經系統(tǒng)癥狀和體征，如有無意識障礙、驚厥、肌張力改變等。對于疑似HIE的新生兒，應盡早進行頭顱超聲、磁共振成像（MRI）等檢查，明確診斷，并給予相應的治療，如亞低溫治療等。-顱內出血：注意觀察新生兒有無煩躁不安、尖叫、前囟飽滿等顱內壓增高的表現(xiàn)。必要時進行頭顱超聲或CT檢查，以早期發(fā)現(xiàn)顱內出血，并給予止血、降低顱內壓等治療。-肺出血：觀察新生兒有無呼吸困難加重、口吐血性泡沫等癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)肺出血，應積極采取保暖、改善循環(huán)、機械通氣等治療措施。-感染：由于窒息新生兒機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。應加強護理，嚴格遵守無菌操作原則，必要時使用抗生素預防感染。九、復蘇效果評估1.Apgar評分-Apgar評分是評估新生兒出生后即刻狀況和復蘇效果的常用方法。分別在出生后1分鐘、5分鐘和10分鐘進行評分，內容包括心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色5項，每項0-2分，總分10分。-1分鐘Apgar評分主要反映出生時的窒息程度，5分鐘和10分鐘Apgar評分則反映復蘇效果和預后情況。一般認為，1分鐘Apgar評分≤3分為重度窒息，4-7分為輕度窒息，8-10分為正常。但Apgar評分有一定的局限性，不能完全預測新生兒的遠期預后。2.其他評估指標-除了Apgar評分外，還應結合新生兒的心率、經皮氧飽和度、血氣分析結果、神經系統(tǒng)癥狀和體征等進行綜合評估。如復蘇后心率迅速恢復正常、經皮氧飽和度良好、血氣分析提示酸堿平衡基本正常，且神經系統(tǒng)無明顯異常表現(xiàn)，則提示復蘇效果較好。十、特殊情況的復蘇處理1.早產兒復蘇-早產兒由于肺發(fā)育不成熟，表面活性物質缺乏，更容易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。在復蘇過程中，應注意避免過度通氣和高氧暴露，可早期給予肺表面活性物質治療。-早產兒體溫調節(jié)功能差，更需要加強保暖措施，維持體溫在正常范圍。同時，由于早產兒肝腎功能不完善，藥物代謝和排泄能力較弱，在使用藥物時應謹慎調整劑量。2.先天性心臟病新生兒復蘇-對于已知或疑似有先天性心臟病的新生兒，復蘇處理應根據具體病情進行個體化調整。例如，某些先天性心臟病可能需要維持一定的動脈導管開放，可使用前列腺素E?等藥物。-在復蘇過程中，應避免過度正壓通氣導致肺動脈壓力過高，影響體循環(huán)血流。同時，要密切監(jiān)測心臟功能和血流動力學變化。3.多胎妊娠新生兒復蘇-多胎妊娠新生兒窒息的發(fā)生率相對較高。在分娩現(xiàn)場，應確保每個新生兒都有足夠的復蘇人員和設備。-對于多胎新生兒，應分別進行評估和復蘇處理，避免因照顧不及時而延誤復蘇時機。十一、質量控制和持續(xù)改進1.建立復蘇登記制度-對每一例新生兒窒息復蘇病例進行詳細登記，包括母親的孕期情況、分娩方式、新生兒的出生情況、復蘇過程和結果等信息。-定期對復蘇登記資料進行分析，總結經驗教訓，發(fā)現(xiàn)存在的問題。2.定期培訓和演練-醫(yī)院應定期組織新生兒復蘇技能培訓和演練，提高醫(yī)護人員的復蘇水平和團隊協(xié)作能力。-培訓內容應包括理論知識更新、操作技