心律失常緊急處理的理念與規(guī)范

2013年5月在《中華心血管病雜志》上公布了由中華心血管病分會連同中國生物醫(yī)學工程學會心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會組織的專家工作組完成的《心律失常緊急處理專家共識》（以下簡稱《共識》）（中華心血管病雜志2013；41（5）：363-376）。本文簡述該《共識》的總體理念和特點，以幫助廣大臨床工作者更好理解和掌握《共識》內容。

制定《共識》的指導思想是：以最新指南，循證醫(yī)學和我國的資料為理論基礎，以基層醫(yī)務人員為主要對象，介紹心律失常緊急處理的最新理念，提供實用的處理指導。定位為科學的應用性共識。根據這樣的指導原則，在這一共識的編寫過程中，注重了心律失常緊急處理中的新理念，同時也介紹了標準化的診治流程。由于在這一領域中的循證醫(yī)學證據不多，因此，共識雖然參考了國際的某些指南，但更重視我國的資料和專家的意見。鑒于“共識”的讀者主要為基層醫(yī)務人員，所以在撰寫中，刻意避免了大量的理論論述，沒有采用教科書式的表述方式，而是緊密結合臨床實踐中的具體情況，以條理化的方式給出了診治建議。

心律失常緊急處理的理念血液動力學第一原則。在國際心肺復蘇和其他相關指南中，都明確提出處理心律失常時要首先考慮血液動力學狀態(tài)?！豆沧R》在總體原則和各論中都反復強調了這一點，這使得心律失常緊急處理的流程會與常規(guī)處理有一些不同，比如對診斷和鑒別診斷的要求不是特別苛刻，而強烈推薦緊急終止血液動力學不穩(wěn)定的心律失常，治療措施常采用電復律。對血液動力學穩(wěn)定的心律失常，則可以有充分的時間和手段明確診斷，并給予相應處理。如房顫復律中，如果血液動力學不穩(wěn)定，應該立即電復律。在相對穩(wěn)定的患者可以使用藥物。

重視基礎心臟病和誘因?，F(xiàn)代心律失常處理的理念中，是否合并器質性心臟病是一個不可忽略的考量因素，涉及到心律失常的預后和不同的處理策略。同時，要擺好好基礎疾病和心律失常處理的關系。雖然時間順序上根據輕重緩急可先可后，但對合并基礎疾病的，一定要給予明確的處理，尤其是心肌缺血和心功能不全。在處理心律失常時也要因有無器質性心臟病而進行不同的選擇。如房顫的藥物轉復，《共識》提出，無器質性心臟病可用普羅帕酮或伊布利特，反之應該使用胺碘酮。并且提出選擇藥物應該以安全性置于首位。

正確處理效益與風險和治療矛盾?！豆沧R》提出，“對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險?！痹u價風險與效益，是任何一個緊急處理心律失常的醫(yī)生必須具備的能力，尤其是在不全面了解患者病情的情況下。同時這種判斷也需要根據病情的變化而有所調整，并非始終如一。

合理正確用藥的搶救成功的一個關鍵。緊急救治中，藥物仍占有不可替代的作用?？剐穆墒СＫ幍膽?，也要根據上述原則而有所不同。對危及生命的心律失常，藥物的使用要到位（包括劑量和用法）。但也不主張對完全依賴藥物?！豆沧R》提出，一種抗心律失常藥物無效，“一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等?！?/p>

在緊急處理的同時，醫(yī)生應該同時對患者的預防給予指導?！豆沧R》中除了提出短時預防措施外，指出要結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。對適合起搏或射頻消融治療的患者，醫(yī)生應該給出建議。

強調“二分法”處理心律失常

若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙，終止心律失常是首要任務。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也需采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。但對所有急性心律失常，治療的目的是否都是將其徹底消除？在各論的診治要點中，《共識》不但給出了應該處理但被忽略的意見，也指出了一些不應過于積極處理的誤區(qū)。

臨床判斷中將病情加重歸于竇性心動過速十分常見，因而在處理中，就有了不問竇速的原因而去減慢心率。竇性心動過速往往是某種病理狀態(tài)的代償，如果沒有去除病因而強行減慢心率，其結果往往是造成血液動力學的惡化。因此在《共識》中，強調了尋找并處理引起竇速病因和誘因的重要性，如心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機能亢進等。

關于心房顫動的處理，《共識》也提出了根據不同情況給予不同的處理策略：“對于大多數血液動力學穩(wěn)定的心房顫動患者都應控制心室率”?！凹毙詮吐傻闹刚鳛榘橛醒簞恿W障礙的心房顫動；血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間＜48小時），如沒有轉復的禁忌證，也可復律。”

室早是臨床最常見的心律失常。在合并器質性心臟病的患者，消除室早并不能證實可以改善患者的預后。因此從總體上看，當今的趨勢是不主張過于積極地處理，尤其是不合并器質性心臟病，不誘發(fā)更嚴重心律失常的室早?！肮沧R”中特別指明，即使合并急性冠狀動脈綜合征的室早，也并不主張常規(guī)應用抗心律失常藥，而是更應重視改善缺血等治療。

突出“緊急”處理特點，避免耽誤治療時機

心律失常的緊急處理程序與常規(guī)處理有所區(qū)別。由于病情急，病史不易完整獲得，不允許進行詳細的檢查，而若耽誤時間，很可能將造成病情的加重甚至不可挽回的后果，因此在診治流程和措施上，都有一些特殊之處。

寬QRS心動過速是急性處理的一個難題。根據國際指南(1)和我國的具體情況，《共識》給出了在我國處理的流程。血液動力學不穩(wěn)定者直接電復律；穩(wěn)定者，除病史可提供的信息外，行12導聯(lián)心電圖，鑒別的要點是室房分離，未提出用其他更復雜的流程（如Brugada四步法等）進行鑒別。“若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理”，并給出了處理的流程。這樣，就避免了由于診斷問題而延誤治療或采用了不適當的措施。

尖端扭轉性室速和一般多形室速極易混淆。根據國內外的各項指南和建議，“共識”制定了一個鑒別的流程圖，強調了在血液動力學穩(wěn)定的情況下測量QT間期的重要性。在鑒別診斷之后，要根據各自的特點進行治療。

規(guī)范抗心律失常藥應用，積極推廣器械治療

如何正確應用抗心律失常藥，取得最大效益而規(guī)避風險，永遠是緊急處理的主題。“共識”在總體原則中提出了用藥的指導，在幾乎所有的心律失常各論中也都提到了每種藥物的應用指征和用法，并且還提出了一些不該使用的情況。為了便于查找，將所有抗心律失常及相關藥物列了一個總表，包括每種藥物的作用特點，適應證，用藥方法及劑量，注意事項和不良反應。我國與國外藥品可得性不盡相同，因此，在藥物治療中“共識”沒有絕對跟隨國外的推薦，而是結合了我國的具體情況。

胺碘酮是快速心律失常緊急處理中最常用的藥物。該藥的特點是作用廣譜，適應證多，但起效較慢，用藥須因人因病而異。“共識”除了在最后的列表中給出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正確應用的方法，特別是在持續(xù)單形性室性心動過速一節(jié)中。由于病情的要求不同，在不同的心律失常中胺碘酮的使用劑量和方法也有所區(qū)別。靜脈胺碘酮應使用負荷量加維持量的方法。靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數小時甚至數天，且因人而異。用藥早期，即使室性心動過速需反復電復律，也不說明胺碘酮無效，若無副作用應堅持使用。注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的不良反應。避免靜脈推注過快，減少低血壓的發(fā)生。使用靜脈胺碘酮的第2天起應每日復查肝功能。一旦出現(xiàn)明顯肝功能改變，應減量或停藥，并給予保肝治療。

在我國的臨床實踐中，雖然心室顫動的電復律已經普及，但其他心律失常的電復律治療使用率卻不高，過度依賴藥物的現(xiàn)象比較普遍。因此，積極推廣器械治療，也是“共識”的任務之一。除了在每一章節(jié)有適應證時提到這些治療外，在第三部分專門安排了“心律失常緊急處理常用技術”，介紹了食管調搏術、臨時起搏術和電復律術的適應證以及具體操