妊娠劇吐診療指南一、引言妊娠劇吐是孕期常見的嚴重并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于妊娠早期，表現(xiàn)為頻繁惡心、嘔吐，無法正常進食，嚴重影響孕婦的身體健康和胎兒的正常發(fā)育。若不及時診斷和治療，可能會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、肝腎功能損害等一系列嚴重后果。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的具有重要的臨床意義。二、定義與流行病學(xué)妊娠劇吐是指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。發(fā)生率為0.3%-2%。多發(fā)生于妊娠5-10周，一般在妊娠20周前緩解，少數(shù)可持續(xù)至妊娠晚期。三、病因及發(fā)病機制目前，妊娠劇吐的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：1.內(nèi)分泌因素-人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平升高：hCG水平在妊娠早期迅速升高，與妊娠劇吐的發(fā)生時間相吻合。多胎妊娠、葡萄胎等情況下hCG水平明顯升高，妊娠劇吐的發(fā)生率也相應(yīng)增加。-甲狀腺功能改變：約60%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進，可能與hCG刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素有關(guān)。2.精神及社會因素：精神過度緊張、焦慮、憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐，提示此病可能與精神、社會因素有關(guān)。3.神經(jīng)因素-大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞功能失調(diào)：使下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致妊娠劇吐。-嗅覺及味覺敏感度增加：妊娠期間孕婦的嗅覺和味覺敏感度增加，對某些氣味和食物更加敏感，容易誘發(fā)惡心、嘔吐。4.其他因素-維生素缺乏：尤其是維生素B6缺乏可能與妊娠劇吐有關(guān)。-幽門螺桿菌感染：部分研究發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐孕婦幽門螺桿菌感染率較高，但兩者之間的因果關(guān)系尚不明確。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀-孕婦出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，不能進食，嘔吐物為胃內(nèi)容物、膽汁或咖啡樣物質(zhì)。-隨著病情進展，可出現(xiàn)乏力、頭暈、口渴、皮膚干燥、尿量減少等脫水癥狀。-嚴重者可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、意識模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.體征-體重下降，較妊娠前減輕5%以上。-皮膚彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂。-心率加快，血壓下降。-嚴重者可出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大等。五、診斷1.病史采集-詳細詢問孕婦的末次月經(jīng)日期、妊娠經(jīng)過、惡心、嘔吐開始的時間、頻率、程度及伴隨癥狀。-了解孕婦的既往史、家族史、精神狀態(tài)及生活環(huán)境等。2.體格檢查-測量孕婦的身高、體重、體溫、心率、血壓等生命體征。-檢查孕婦的皮膚、黏膜、眼窩、口唇等有無脫水表現(xiàn)。-進行腹部檢查，了解有無壓痛、反跳痛等異常情況。3.實驗室檢查-血常規(guī)：了解有無血液濃縮，血紅蛋白、紅細胞比容等指標升高提示脫水。-尿常規(guī)：檢測尿比重、尿酮體、尿蛋白等，尿酮體陽性提示體內(nèi)脂肪代謝增加，出現(xiàn)酮癥。-血生化檢查：測定肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、二氧化碳結(jié)合力等，了解有無肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。-甲狀腺功能檢查：檢測血清甲狀腺激素水平，了解有無甲狀腺功能亢進。-hCG測定：了解hCG水平，排除多胎妊娠、葡萄胎等異常情況。4.影像學(xué)檢查-超聲檢查：確定妊娠囊的位置、大小、形態(tài)及胎兒的發(fā)育情況，排除宮外孕、葡萄胎等異常妊娠。-其他檢查：必要時可進行上消化道造影、胃鏡等檢查，排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。六、鑒別診斷1.葡萄胎：除了惡心、嘔吐癥狀外，葡萄胎患者常伴有陰道流血，子宮大小與孕周不符，hCG水平異常升高。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)充滿蜂窩狀或落雪狀回聲，無正常妊娠囊及胎兒結(jié)構(gòu)。2.妊娠合并急性胃腸炎：有不潔飲食史，惡心、嘔吐同時伴有腹痛、腹瀉等癥狀，大便常規(guī)檢查可見白細胞、紅細胞等。3.妊娠合并膽囊炎、膽石癥：右上腹疼痛明顯，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐，墨菲氏征陽性。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)有結(jié)石等。4.妊娠合并胰腺炎：上腹部疼痛劇烈，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。血、尿淀粉酶升高，腹部CT檢查有助于診斷。5.妊娠合并腸梗阻：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便為主要癥狀，腹部X線或CT檢查可見腸管擴張、積氣積液等腸梗阻表現(xiàn)。七、治療1.一般治療-心理支持：向孕婦及家屬解釋妊娠劇吐的病因、治療方法及預(yù)后，緩解其緊張、焦慮情緒，增強治療信心。-飲食調(diào)整：建議孕婦少食多餐，選擇清淡、易消化的食物，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物及氣味濃烈的食物?？蛇m當增加富含維生素B6的食物，如香蕉、全麥面包、瘦肉等。-休息與活動：保證孕婦充足的睡眠和休息，避免過度勞累?？蛇m當進行散步等輕度活動，有助于緩解惡心、嘔吐癥狀。2.藥物治療-維生素B6及維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑：維生素B6可促進氨基酸代謝，減輕惡心、嘔吐癥狀。維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑是治療妊娠劇吐的一線用藥，安全性較高。用法：維生素B610-25mg，每日3次口服；維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑，起始劑量為睡前服用1片，如癥狀未緩解，可逐漸增加至每日4片。-止吐藥物：常用的止吐藥物有異丙嗪、氯丙嗪、昂丹司瓊等。異丙嗪可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕惡心、嘔吐癥狀，用法：12.5-25mg，每4-6小時口服或肌內(nèi)注射1次。氯丙嗪有較強的鎮(zhèn)吐作用，但可引起錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)，用法：25mg，每4-6小時口服或肌內(nèi)注射1次。昂丹司瓊是一種選擇性5-羥色胺3受體拮抗劑，止吐效果好，不良反應(yīng)少，用法：8mg，每日2-3次口服或靜脈滴注。-補液治療：根據(jù)孕婦的脫水程度及電解質(zhì)紊亂情況，制定個體化的補液方案。一般每日補液量為3000ml左右，其中生理鹽水1000-1500ml，葡萄糖液1500-2000ml。同時補充氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉等電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。-營養(yǎng)支持治療：對于嚴重嘔吐、不能進食的孕婦，可給予胃腸外營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳、維生素及微量元素等，保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)需求。3.中醫(yī)治療-針灸治療：針刺內(nèi)關(guān)、足三里、中脘等穴位，可調(diào)節(jié)胃腸功能，緩解惡心、嘔吐癥狀。-中藥治療：根據(jù)孕婦的辨證分型，選用不同的中藥方劑進行治療，如香砂六君子湯、蘇葉黃連湯等。4.終止妊娠指征-持續(xù)黃疸。-持續(xù)蛋白尿。-體溫升高，持續(xù)在38℃以上。-心動過速（≥120次/分）。-伴發(fā)Wernicke腦病等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者。八、監(jiān)測與隨訪1.住院期間監(jiān)測-密切觀察孕婦的癥狀、體征變化，包括惡心、嘔吐的頻率、程度，脫水糾正情況，生命體征等。-定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化等指標，了解病情的改善情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。-記錄孕婦的出入量，準確評估補液效果。2.出院后隨訪-出院后1-2周進行首次隨訪，了解孕婦的飲食、嘔吐情況及體重變化。-復(fù)查血生化、尿常規(guī)等指標，評估病情的恢復(fù)情況。-根據(jù)孕婦的具體情況，調(diào)整治療方案，指導(dǎo)孕婦合理飲食和休息。九、預(yù)防1.健康教育：對計劃妊娠的女性進行孕前健康教育，使其了解妊娠生理過程及可能出現(xiàn)的不適癥狀，做好心理準備。2.補充維生素：孕前及孕早期補充維生素B6、維生素C等，可能有助于預(yù)防妊娠劇吐的發(fā)生。3.心理調(diào)適：保持良好的心態(tài)，避免精神過度緊張、焦慮?？赏ㄟ^聽音樂、閱讀、散步等方式緩解壓力。4.生活方式調(diào)整：規(guī)律作息，保證充足的睡眠。避免接觸可能誘發(fā)惡心、嘔吐的氣