有機(jī)磷中毒診療指南一、概述有機(jī)磷化合物是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲(chóng)劑，對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷中毒在臨床上較為常見(jiàn)，多因生產(chǎn)、使用過(guò)程中防護(hù)不當(dāng)或誤服、自服等原因引起。二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因-生產(chǎn)性中毒：在有機(jī)磷農(nóng)藥生產(chǎn)過(guò)程中，設(shè)備密閉不嚴(yán)，生產(chǎn)者防護(hù)不當(dāng)，農(nóng)藥可經(jīng)呼吸道、皮膚吸收而中毒。-使用性中毒：在農(nóng)藥使用過(guò)程中，如配藥、噴灑時(shí)，操作者未按操作規(guī)程，防護(hù)措施不到位，農(nóng)藥可通過(guò)皮膚、呼吸道進(jìn)入人體而導(dǎo)致中毒。-生活性中毒：主要由于誤服、自服或攝入被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物、水等引起。2.發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，主要與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，作用于膽堿能受體，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)1.急性中毒-毒蕈堿樣癥狀：又稱(chēng)M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。-煙堿樣癥狀：又稱(chēng)N樣癥狀，是由于乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而死亡。此外，交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。-中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周，可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。3.中間型綜合征在急性中毒后24-96小時(shí)，個(gè)別在7天后出現(xiàn)以部分腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減弱或麻痹為主要表現(xiàn)的綜合征?；颊呖沙霈F(xiàn)抬頭困難、肩外展及屈髖困難、睜眼及眼球活動(dòng)受限、聲嘶、吞咽困難、呼吸肌麻痹等，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。四、診斷1.病史有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，如生產(chǎn)、使用過(guò)程中的防護(hù)不當(dāng)，或誤服、自服等情況。2.臨床表現(xiàn)具有典型的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如瞳孔縮小、多汗、流涎、肌纖維顫動(dòng)、意識(shí)障礙等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-全血膽堿酯酶活力測(cè)定：是診斷有機(jī)磷中毒的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)判斷中毒程度、療效和預(yù)后有重要意義。正常人全血膽堿酯酶活力為100%，急性有機(jī)磷中毒時(shí)，膽堿酯酶活力下降，輕度中毒時(shí)膽堿酯酶活力一般在50%-70%，中度中毒時(shí)在30%-50%，重度中毒時(shí)小于30%。-尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定：對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿排出，敵百蟲(chóng)中毒時(shí)在尿中出現(xiàn)三氯乙醇，通過(guò)測(cè)定這些代謝產(chǎn)物可反映毒物吸收情況，有助于診斷。五、鑒別診斷1.與其他中毒相鑒別如安眠藥中毒、一氧化碳中毒等。安眠藥中毒多有服用大量安眠藥史，患者表現(xiàn)為嗜睡、昏迷，無(wú)瞳孔縮小、肌纖維顫動(dòng)等有機(jī)磷中毒的典型表現(xiàn)；一氧化碳中毒有一氧化碳接觸史，患者口唇呈櫻桃紅色，血液碳氧血紅蛋白測(cè)定陽(yáng)性。2.與其他疾病相鑒別如急性胃腸炎、腦炎等。急性胃腸炎有不潔飲食史，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，無(wú)有機(jī)磷中毒的特殊體征；腦炎患者有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等表現(xiàn)，腦脊液檢查有異常改變。六、治療1.現(xiàn)場(chǎng)急救立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣新鮮處，脫去污染的衣物，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲等。如眼睛受污染，可用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗。2.清除毒物-催吐：適用于神志清楚、能合作的患者。可讓患者飲溫水300-500ml，然后用手指、壓舌板等刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直至吐出物澄清無(wú)味為止。-洗胃：一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好，但超過(guò)6小時(shí)者，由于部分毒物仍可滯留于胃內(nèi)，多數(shù)仍有洗胃的必要。常用洗胃液有2%碳酸氫鈉溶液、1:5000高錳酸鉀溶液、生理鹽水等。但敵百蟲(chóng)中毒禁用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，因?yàn)閿嘲傧x(chóng)在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏；對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂(lè)果、馬拉硫磷等中毒禁用1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，因?yàn)檫@些有機(jī)磷農(nóng)藥被氧化后毒性增強(qiáng)。洗胃時(shí)應(yīng)注意先抽盡胃內(nèi)容物，再反復(fù)沖洗，直至洗出液澄清無(wú)味為止，一般洗胃液用量為10000-20000ml。-導(dǎo)瀉：洗胃后可經(jīng)胃管注入硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉，以促進(jìn)毒物排出。但昏迷患者不宜用硫酸鎂導(dǎo)瀉，以免鎂離子吸收后加重中樞抑制。3.解毒藥物的應(yīng)用-膽堿酯酶復(fù)活劑：常用藥物有氯解磷定、碘解磷定等。這些藥物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，解除煙堿樣癥狀。使用原則是早期、足量、重復(fù)給藥。氯解磷定首次劑量，輕度中毒0.5-0.75g，中度中毒0.75-1.5g，重度中毒1.5-2.0g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后根據(jù)病情每1-2小時(shí)重復(fù)給藥，或靜脈滴注維持。碘解磷定劑量與氯解磷定相當(dāng)，但溶解度低，使用不便。-抗膽堿藥：最常用的是阿托品，能阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制。使用原則是早期、足量、反復(fù)給藥，盡快達(dá)到“阿托品化”。阿托品化的指征為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音減少或消失、心率加快等。阿托品首次劑量，輕度中毒1-2mg，中度中毒2-4mg，重度中毒5-10mg，靜脈注射，以后根據(jù)病情每10-30分鐘重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化后，再逐漸減量維持。4.對(duì)癥治療-保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。-防治肺水腫：有機(jī)磷中毒患者易發(fā)生肺水腫，可給予糖皮質(zhì)激素、利尿劑等治療。-防治腦水腫：可給予甘露醇、呋塞米等脫水劑，降低顱內(nèi)壓。-維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：根據(jù)患者的出入量和血液生化檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂。-防治感染：加強(qiáng)護(hù)理，防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。如有感染跡象，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感抗生素治療。5.中間型綜合征和遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療-中間型綜合征：主要是給予呼吸支持，及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)給予對(duì)癥治療和營(yíng)養(yǎng)支持。-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。嚎山o予維生素B1、B6、B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，配合針灸、理療等康復(fù)治療。七、護(hù)理1.一般護(hù)理-休息與環(huán)境：患者應(yīng)臥床休息，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮。-飲食護(hù)理：中毒早期應(yīng)禁食，待病情好轉(zhuǎn)后，可給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到正常飲食。2.病情觀察-生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是呼吸情況，注意有無(wú)呼吸頻率、節(jié)律的改變，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等。-神志及瞳孔變化：觀察患者的神志狀態(tài)，瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射情況，判斷病情的嚴(yán)重程度和治療效果。-膽堿酯酶活力：定期復(fù)查全血膽堿酯酶活力，了解病情的恢復(fù)情況。3.用藥護(hù)理-膽堿酯酶復(fù)活劑：靜脈注射時(shí)速度不宜過(guò)快，以免引起頭暈、頭痛、乏力、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等不良反應(yīng)。用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-阿托品：注意觀察阿托品化和阿托品中毒的表現(xiàn)。阿托品中毒表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、神志模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并給予對(duì)癥處理。4.心理護(hù)理有機(jī)磷中毒患者多因自殺或意外事故所致，患者可能存在焦慮、恐懼、抑郁等心理問(wèn)題。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼患者，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。八、預(yù)防1.生產(chǎn)和使用過(guò)程中的預(yù)防-生產(chǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥的工廠應(yīng)加強(qiáng)生產(chǎn)設(shè)備的維護(hù)和管理，確保設(shè)備密閉良好，防止農(nóng)藥泄漏。-生產(chǎn)者應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，如佩戴口罩、手套、防護(hù)服等。-在農(nóng)藥使用過(guò)程中，應(yīng)選擇合適的天氣和時(shí)間，避免在高溫、大風(fēng)天氣下施藥。施藥人員應(yīng)穿長(zhǎng)袖衣褲、戴口罩和手套，施藥后及時(shí)清洗身體和更換衣物。2.生活中的預(yù)防-加強(qiáng)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥的管理，妥善保管，防止兒童、精神病人等誤服。-不食用被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物和水，蔬菜、水果在食用前應(yīng)充分清洗。九、試題1.單選題-有機(jī)磷中毒時(shí)，毒蕈堿樣癥狀的發(fā)生機(jī)制是（）A.乙酰膽堿過(guò)度興奮交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維B.乙酰膽堿過(guò)度興奮副交感神經(jīng)末梢C.乙酰膽堿過(guò)度興奮副交感及交感神經(jīng)節(jié)后纖維D.乙酰膽堿過(guò)度興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)E.乙酰膽堿過(guò)度興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)答案：B-診斷有機(jī)磷中毒的最重要指標(biāo)為（）A.確切的接觸史B.毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀C.全血膽堿酯酶活力降低D.阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性E.嘔吐物有大蒜味答案：C-有機(jī)磷中毒患者應(yīng)用阿托品時(shí)，下列哪項(xiàng)指標(biāo)提示阿托品化（）A.瞳孔較前擴(kuò)大B.口干、皮膚干燥C.顏面潮紅D.肺部啰音減少或消失E.以上都是答案：E2.多選題-有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)有（）A.毒蕈堿樣癥狀B.煙堿樣癥狀C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀D.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病E.中間型綜合征答案：ABCDE-下列關(guān)于有機(jī)磷中毒洗胃的敘述，正確的是（）A.一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好B.敵百蟲(chóng)中毒禁用2%碳酸氫鈉溶液洗胃C.對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等中毒禁用1:5000高錳酸鉀溶液洗胃D.洗胃時(shí)應(yīng)先抽盡胃內(nèi)容物，再反復(fù)沖洗E.洗胃液用量一般為10000-20000ml答案：ABCDE3.簡(jiǎn)答題-簡(jiǎn)述有機(jī)磷中毒的現(xiàn)場(chǎng)急救措