腎盂癌根治術(shù)后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“間斷肉眼血尿1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰腹部疼痛，未予重視。3天前血尿癥狀加重，伴輕微左側(cè)腰腹部脹痛，遂來(lái)我院就診。門診行泌尿系超聲檢查提示：左腎盂內(nèi)占位性病變，大小約3.5-×2.8-，考慮腎盂癌可能；左腎輕度積水。為進(jìn)一步診治收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙30年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史，已戒酒3年。（二）入院身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高172-，體重68kg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左側(cè)腰腹部輕度叩擊痛，右側(cè)無(wú)異常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞++++，蛋白質(zhì)+，白細(xì)胞陰性。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.1ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，糖類抗原125（CA125）18U/ml。2.影像學(xué)檢查：泌尿系增強(qiáng)CT：左腎盂內(nèi)可見(jiàn)一軟組織密度腫塊，大小約3.8-×3.0-，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，考慮腎盂癌；左腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張，左腎輕度積水；右側(cè)腎臟大小、形態(tài)及密度未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)輸尿管走行通暢，未見(jiàn)擴(kuò)張及占位；膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見(jiàn)明顯占位性病變；腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。3.膀胱鏡檢查：膀胱黏膜光滑，未見(jiàn)充血、水腫及占位性病變，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口清晰，噴尿正常，左側(cè)輸尿管口未見(jiàn)血性尿液噴出。（四）入院診斷1.左腎盂癌（T2N0M0）2.左腎積水3.高血壓病2級(jí)（很高危組）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及術(shù)后疼痛有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)切口及組織損傷有關(guān)。4.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)出血、術(shù)后禁食禁飲有關(guān)。5.排尿形態(tài)異常：與手術(shù)切除左腎及輸尿管有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷、食欲下降有關(guān)。7.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：缺乏腎盂癌術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮與恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。3.患者疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分≤3分。4.患者體液平衡得到維持，血壓、心率穩(wěn)定，尿量正常。5.患者術(shù)后排尿功能逐漸恢復(fù)，無(wú)尿潴留、尿失禁等情況。6.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。7.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。8.患者及家屬掌握腎盂癌術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)等方面，確保護(hù)理工作有序、有效地開(kāi)展。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者入院后因?qū)膊『褪中g(shù)缺乏了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者及家屬詳細(xì)講解腎盂癌的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，增強(qiáng)患者的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者，緩解其不良情緒。通過(guò)心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)檢查和治療。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。②術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。③術(shù)前1天給予患者備皮（范圍包括上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線）、清潔灌腸，術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。④術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，保證患者充足睡眠。⑤術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是血壓變化，確保血壓控制在140/90mmHg以下。觀察患者血尿情況，記錄血尿的顏色、量及性質(zhì)。如患者出現(xiàn)血尿加重、腰腹部疼痛加劇等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下左腎盂癌根治術(shù)+左腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)3.5小時(shí)，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返病房，帶回左腎窩引流管1根、導(dǎo)尿管1根。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（3L/min）。密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。術(shù)后2小時(shí)患者血壓為135/80mmHg，脈搏78次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃，血氧飽和度98%。術(shù)后6小時(shí)患者體溫升至37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。┖螅w溫逐漸降至37.2℃。術(shù)后第一天患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，血壓130/75mmHg，脈搏75次/分，呼吸17次/分。同時(shí)，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)休克早期征象。2.傷口及引流管護(hù)理（1）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，切口周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛。術(shù)后第一天更換切口敷料，見(jiàn)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，切口周圍皮膚無(wú)紅腫。告知患者保持切口敷料清潔干燥，避免抓撓切口，防止切口感染。（2）左腎窩引流管護(hù)理：妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，標(biāo)明引流管名稱及留置日期。觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淡，量約80ml；術(shù)后第三天引流液量約30ml，顏色為淡黃色清亮液體。遵醫(yī)囑于術(shù)后第四天拔除左腎窩引流管，拔除后觀察傷口有無(wú)滲液，給予無(wú)菌敷料覆蓋。（3）導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會(huì)陰部2次，更換集尿袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防尿路感染。觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，記錄24小時(shí)尿量。術(shù)后第一天尿量約1200ml，尿液呈淡黃色清亮；術(shù)后第二天尿量約1500ml，尿液顏色正常。遵醫(yī)囑于術(shù)后第七天拔除導(dǎo)尿管，拔除后協(xié)助患者排尿，觀察患者排尿情況，無(wú)尿潴留、尿失禁等情況。3.疼痛護(hù)理術(shù)后患者出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后第一天患者疼痛評(píng)分仍為3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。同時(shí)，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移患者注意力（聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天等）。術(shù)后第二天患者疼痛評(píng)分降至2分，術(shù)后第三天疼痛評(píng)分降至1分，逐漸停用鎮(zhèn)痛藥物。4.體液平衡護(hù)理術(shù)后給予患者靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液和膠體液，維持體液平衡。根據(jù)患者的尿量、引流液量及生命體征情況調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。術(shù)后第一天補(bǔ)液量為2500ml，其中晶體液2000ml，膠體液500ml，補(bǔ)液速度為40滴/分。密切觀察患者有無(wú)口渴、皮膚彈性差、尿量減少等體液不足的表現(xiàn)，以及有無(wú)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等體液過(guò)多的表現(xiàn)。術(shù)后患者尿量正常，皮膚彈性好，無(wú)體液失衡的表現(xiàn)。5.飲食護(hù)理術(shù)后患者禁食禁飲，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣后）開(kāi)始進(jìn)食。術(shù)后第一天下午患者肛門排氣，給予少量溫開(kāi)水口服，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉等），術(shù)后第二天給予半流質(zhì)飲食（粥、爛面條等），術(shù)后第三天給予軟食，術(shù)后第四天給予普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。術(shù)后一周患者食欲良好，能正常進(jìn)食。6.活動(dòng)護(hù)理術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次。術(shù)后第一天協(xié)助患者坐起，在床邊活動(dòng)雙腿；術(shù)后第二天協(xié)助患者下床站立，在病房?jī)?nèi)緩慢行走；術(shù)后第三天患者能獨(dú)立在病房?jī)?nèi)行走；術(shù)后第四天患者能在病區(qū)內(nèi)行走。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的面色、呼吸、血壓等情況，如有不適及時(shí)停止活動(dòng)。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。7.心理護(hù)理術(shù)后患者可能因傷口疼痛、身體不適及擔(dān)心疾病預(yù)后等原因再次出現(xiàn)焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)與患者溝通交流，告知患者手術(shù)情況良好，術(shù)后恢復(fù)順利，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，保持樂(lè)觀的心態(tài)。家屬也給予患者充分的關(guān)心和支持，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合術(shù)后護(hù)理。8.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1）肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，協(xié)助患者咳出痰液。術(shù)后第一天患者咳出少量白色黏痰，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促進(jìn)痰液排出。術(shù)后患者未發(fā)生肺部感染。（2）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后第二天開(kāi)始給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。密切觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等情況。術(shù)后患者未發(fā)生深靜脈血栓形成。（3）尿路感染：嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)尿管護(hù)理操作規(guī)程，保持尿道口清潔，多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿道。術(shù)后尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，患者未發(fā)生尿路感染。（三）出院指導(dǎo)1.休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免過(guò)度勞累，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免久坐、久站。可以適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。2.飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、油膩、刺激性食物。戒煙戒酒，多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，保護(hù)健側(cè)腎功能。3.傷口護(hù)理：出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，如切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。術(shù)后7-10天可拆除手術(shù)切口縫線（如為可吸收縫線則無(wú)需拆除）。4.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律口服降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓變化，將血壓控制在理想范圍內(nèi)。如有其他不適，遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。5.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、泌尿系超聲、胸部CT等檢查，以監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。如出現(xiàn)肉眼血尿、腰腹部疼痛、發(fā)熱等不適癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診。6.心理指導(dǎo)：保持樂(lè)觀的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)過(guò)大?？梢远嗯c家人、朋友溝通交流，適當(dāng)參加社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理貫穿始終：從患者入院到出院，責(zé)任護(hù)士始終重視患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理干預(yù)。通過(guò)與患者及家屬的有效溝通，緩解了患者的焦慮與恐懼情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.引流管護(hù)理規(guī)范到位：術(shù)后嚴(yán)格按照引流管護(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理，妥善固定引流管，密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生處理。通過(guò)規(guī)范的引流管護(hù)理，患者未發(fā)生引流管相關(guān)并發(fā)癥，如引流管堵塞、脫落、感染等。3.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，并根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度。4.并發(fā)癥預(yù)防措施得力：針對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的肺部感染、深靜脈血栓形成、尿路感染等并發(fā)癥，制定了詳細(xì)的預(yù)防措施，并認(rèn)真落實(shí)。通過(guò)鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、早期活動(dòng)、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物等措施，患者未發(fā)生任何并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：在出院指導(dǎo)過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如具體的飲食種類搭配、不同階段的活動(dòng)強(qiáng)度等講解不夠詳細(xì)，患者及家屬可能存在理解不透徹的情況。2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠個(gè)性化：術(shù)后活動(dòng)護(hù)理雖然按照常規(guī)進(jìn)行，但缺乏根據(jù)患者的具體情況（如身體狀況、恢復(fù)情況等）制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，可能導(dǎo)致部分患者活動(dòng)量不足或過(guò)度。3.與患者及家屬的溝通頻率有待提高：在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，雖然與患者及家屬進(jìn)行了溝通，但溝通頻率不夠高，未