手足部滑膜肉瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，38歲，已婚，育有一子，從事辦公室行政工作。因“發(fā)現(xiàn)右手背腫物2年，進行性增大伴疼痛3個月”于2025年3月10日入院。患者2年前無意中發(fā)現(xiàn)右手背有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、紅腫，活動不受限，未予重視。3個月前腫物逐漸增大至雞蛋大小，伴間斷性脹痛，夜間及活動后疼痛加重，VAS評分最高達7分，影響睡眠及日常工作，遂來我院就診。門診行右手背腫物超聲檢查提示：右手背肌層內(nèi)可見一大小約4.5-×3.0-×2.5-的低回聲團塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號。為進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3個月下降約3kg。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)右手背腫物2年，進行性增大伴疼痛3個月。現(xiàn)病史：患者2023年3月無意間觸及右手背一黃豆大小腫物，質(zhì)硬，無疼痛、瘙癢，無發(fā)熱、紅腫，未行特殊處理。此后腫物緩慢生長，2025年1月起腫物生長速度加快，3個月內(nèi)增大至雞蛋大小，同時出現(xiàn)間斷性脹痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，活動時加重，休息后可稍緩解，夜間常因疼痛醒來，需服用布洛芬（0.2g/次）緩解疼痛，每日約1-2次。近1個月來，右手活動輕度受限，握拳時腫物處牽拉痛明顯，影響書寫、打字等日常工作。為明確診斷及治療，遂來我院，門診以“右手背腫物性質(zhì)待查”收入院。患者發(fā)病以來，精神尚可，食欲較前下降約10%，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時，大小便正常，體重較前減輕3kg。（三）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，體重54kg，BMI20.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，左側(cè)肢體無異常。右手背可見一大小約4.8-×3.2-×2.8-的腫物，質(zhì)地堅硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，表面皮膚無紅腫、破潰，皮溫稍高于周圍正常皮膚，壓痛明顯（+），活動度差，與深部組織粘連緊密。右手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動輕度受限，握拳時腫物處牽拉痛明顯，右手末梢血液循環(huán)良好，感覺正常，橈動脈搏動可觸及。（四）輔助檢查1.超聲檢查：2025年3月8日我院門診超聲示右手背肌層內(nèi)低回聲團塊，大小約4.5-×3.0-×2.5-，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號，RI：0.72。提示右手背肌層內(nèi)實性占位性病變，惡性不除外。2.磁共振成像（MRI）：2025年3月9日我院MRI檢查示右手背皮下肌層內(nèi)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強掃描明顯不均勻強化，大小約4.7-×3.1-×2.6-，病灶侵犯右側(cè)第2、3掌骨旁肌組織，未見明確骨侵犯及遠處轉(zhuǎn)移征象。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見腫大。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.3ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。4.病理檢查：2025年3月11日行右手背腫物穿刺活檢，病理結(jié)果示：（右手背）梭形細胞腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合滑膜肉瘤（雙相型）。免疫組化：CK（+），EMA（+），Vimentin（+），CD99（+），Bcl-2（+），Ki-67x約30%，S-100（-），Desmin（-），SMA（-）。（五）心理社會評估患者得知診斷為滑膜肉瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠加重，擔(dān)心腫瘤為惡性、治療效果不佳及術(shù)后手部功能恢復(fù)情況，害怕影響工作和家庭生活?；颊哒煞蚣皟鹤咏o予較多關(guān)心和支持，家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，渴望獲取疾病治療、護理及康復(fù)等方面的信息。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與腫物增大導(dǎo)致右手活動受限有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏手足部滑膜肉瘤疾病相關(guān)知識、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識。5.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、傷口愈合不良、肢體功能障礙、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者右手活動能力逐漸改善，術(shù)后能夠完成基本日常生活活動。3.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握手足部滑膜肉瘤疾病相關(guān)知識、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識。5.患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法、冷敷等緩解疼痛；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，保證患者充足睡眠。2.軀體活動障礙護理：評估患者右手活動受限程度，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)氖植抗δ苠憻?，如手指屈伸、握拳等動作，避免過度活動加重疼痛；提供必要的生活協(xié)助，如協(xié)助進食、穿衣等；使用輔助器具，如改良鼠標、鍵盤等，方便患者日常活動。3.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病治療成功案例，增強患者治療信心；鼓勵患者家屬參與護理過程，給予患者情感支持；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹手足部滑膜肉瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；講解手術(shù)治療的目的、過程、術(shù)前術(shù)后注意事項；指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法、時間及注意事項；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目。5.并發(fā)癥預(yù)防及護理：術(shù)前做好皮膚準備，保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔干燥；術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，監(jiān)測生命體征變化；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；指導(dǎo)患者正確進行傷口護理，避免傷口污染；觀察患者手部末梢血液循環(huán)、感覺及運動功能，及時發(fā)現(xiàn)肢體功能障礙跡象；定期復(fù)查腫瘤標志物、影像學(xué)檢查等，監(jiān)測腫瘤有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：患者入院時VAS評分6分，夜間因疼痛睡眠欠佳。責(zé)任護士每日定時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、性質(zhì)及持續(xù)時間。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛評分可降至3-4分。同時指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘；播放患者喜歡的輕音樂，分散注意力。創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，保持室溫適宜，光線柔和，減少外界刺激。經(jīng)過護理干預(yù)后，患者夜間睡眠時間延長至6-7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。2.心理護理：患者入院后焦慮情緒明顯，責(zé)任護士主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，傾聽患者的擔(dān)憂。向患者詳細介紹滑膜肉瘤的治療x及手術(shù)治療的有效性，展示同類疾病患者術(shù)后康復(fù)的案例圖片和視頻，增強患者治療信心。鼓勵患者丈夫及兒子多陪伴患者，給予情感支持，患者逐漸能夠表達自己的感受，焦慮情緒有所緩解。采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分58分，術(shù)前1天SAS評分降至45分。3.健康教育：向患者及家屬詳細講解手術(shù)治療的目的是切除腫瘤病灶，防止腫瘤進一步侵犯周圍組織，手術(shù)方式為右手背滑膜肉瘤擴大切除術(shù)。告知患者術(shù)前需要進行的各項檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等，解釋檢查的目的和注意事項。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），術(shù)前1天清潔皮膚，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，更換干凈病號服。告知患者術(shù)前避免劇烈活動，保持良好的睡眠和情緒狀態(tài)。4.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果齊全且無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天遵醫(yī)囑行抗生素皮試，結(jié)果為陰性。術(shù)前晚給予患者開塞露40ml灌腸，清潔腸道。術(shù)前測量患者生命體征，T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg?；颊咔榫w穩(wěn)定，無發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀，術(shù)前準備完善，等待手術(shù)。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：患者于2025年3月15日在全麻下行右手背滑膜肉瘤擴大切除術(shù)，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房。責(zé)任護士立即給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg，血氧飽和度98%。觀察患者意識狀態(tài)，患者神志清楚，精神稍差。觀察右手手術(shù)部位敷料有無滲血、滲液，敷料干燥，無明顯滲血。觀察右手末梢血液循環(huán)，右手手指紅潤，皮溫正常，毛細血管充盈時間約2秒，橈動脈搏動可觸及。每30分鐘監(jiān)測生命體征一次，2小時后生命體征平穩(wěn)，改為每1小時監(jiān)測一次。2.疼痛護理：術(shù)后患者出現(xiàn)右手手術(shù)部位疼痛，VAS評分5分。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，用藥后1小時評估疼痛情況，VAS評分降至2分。告知患者術(shù)后疼痛為正?，F(xiàn)象，避免因害怕疼痛而不敢活動。指導(dǎo)患者采用聽音樂、聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。術(shù)后6小時患者疼痛評分維持在2-3分，無明顯不適。3.傷口護理：保持右手手術(shù)部位敷料清潔干燥，避免敷料污染。每日觀察傷口愈合情況，檢查敷料有無滲血、滲液，若有滲液及時更換敷料。術(shù)后第1天換藥時，見傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液，傷口愈合良好。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染，用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。4.肢體功能護理：術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進行右手手指的被動屈伸活動，由責(zé)任護士協(xié)助進行，每個手指屈伸5-10次，每日3次。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進行主動屈伸活動，如手指握拳、伸展等動作，動作輕柔緩慢，避免過度用力。告知患者術(shù)后早期功能鍛煉的重要性，可促進手部血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第3天患者右手手指活動度較前改善，可完成簡單的握拳動作。5.飲食護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如面條、雞蛋羹等，逐漸過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒?；颊咝g(shù)后食欲逐漸恢復(fù)，能夠正常進食。6.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥。術(shù)后第2天患者體溫37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴，30分鐘后復(fù)測體溫37.3℃。術(shù)后第4天患者體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱癥狀。觀察患者右手末梢感覺及運動功能，患者右手感覺正常，手指活動逐漸靈活，未出現(xiàn)肢體功能障礙。（三）康復(fù)期護理1.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第7天患者傷口拆線，傷口愈合良好。指導(dǎo)患者加強右手功能鍛煉，增加鍛煉強度和時間。具體鍛煉內(nèi)容包括：手指屈伸訓(xùn)練（每個手指屈伸10-15次，每日4次）、握拳訓(xùn)練（握拳后保持5秒，放松，重復(fù)10-15次，每日4次）、腕關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練（腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)各10次，每日3次）。指導(dǎo)患者使用握力球進行訓(xùn)練，逐漸增加握力。定期評估患者手部功能恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計劃。2.心理護理：康復(fù)期患者擔(dān)心手部功能恢復(fù)不佳，影響工作和生活，再次出現(xiàn)焦慮情緒。責(zé)任護士及時與患者溝通，告知患者手部功能恢復(fù)需要一定的時間和過程，鼓勵患者堅持功能鍛煉，肯定患者的進步。邀請康復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強患者康復(fù)信心。患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合康復(fù)訓(xùn)練。3.健康教育：向患者及家屬強調(diào)康復(fù)期功能鍛煉的重要性，告知患者堅持鍛煉的時間至少為3-6個月，以達到最佳的功能恢復(fù)效果。指導(dǎo)患者注意保護右手，避免外傷和過度勞累，避免提重物。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的時間和項目：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別復(fù)查右手MRI、腫瘤標志物等，監(jiān)測腫瘤有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。告知患者若出現(xiàn)右手腫脹、疼痛加重、活動受限等異常情況，應(yīng)及時就診。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院期間經(jīng)過積極的治療和護理，護理目標基本達成?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，術(shù)后VAS評分維持在3分以下，睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時間約7-8小時。右手活動能力逐漸改善，出院時可完成握拳、伸展、書寫等基本日常生活活動。患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分由入院時的58分降至出院時的40分，能夠積極面對疾病，配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。患者及家屬掌握了手足部滑膜肉瘤疾病相關(guān)知識、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識，能夠正確進行術(shù)后功能鍛煉和自我護理。患者術(shù)后未發(fā)生出血、感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥，傷口Ⅰ期愈合，于2025年3月25日順利出院。（二）護理過程中的亮點1.疼痛護理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，同時運用放松訓(xùn)練、音樂療法等非藥物措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的睡眠質(zhì)量。2.心理護理方面：與患者建立了良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，通過介紹成功案例、鼓勵家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心。3.功能鍛煉指導(dǎo)方面：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個性化的功能鍛煉計劃，從被動活動到主動活動，循序漸進，指導(dǎo)患者正確進行鍛煉，促進了患者手部功能的恢復(fù)。（三）護理過程中存在的不足1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然每日定時評估患者疼痛情況，但在患者疼痛發(fā)作時未能做到及時評估和處理，有時會出現(xiàn)疼痛緩解不及時的情況。2.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度不夠：功能鍛煉計劃雖然根據(jù)患者恢復(fù)