手足癬合并感染的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，農(nóng)民，因“雙足紅斑、水皰、滲液伴瘙癢疼痛1周，加重3天”于2025年5月10日入院。患者平時長期在田間勞作，足部易出汗，日常穿著膠鞋，衛(wèi)生習(xí)慣一般。否認(rèn)藥物過敏史，有2型糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖監(jiān)測不規(guī)律，空腹血糖波動在7.0-9.0mmol/L之間。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾間皮膚發(fā)紅、瘙癢，自行搔抓后出現(xiàn)散在小水皰，未予重視。后因田間勞作后足部出汗較多，水皰破潰，出現(xiàn)滲液，伴有明顯疼痛，瘙癢加劇。自行涂抹“皮炎平軟膏”3天，癥狀無明顯緩解，反而出現(xiàn)創(chuàng)面擴(kuò)大，滲液增多，伴有異味，雙足腫脹明顯，行走困難，遂來我院就診。門診以“手足癬合并感染”收入院。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠因疼痛受影響，二便正常。（三）既往史與個人史既往史：2型糖尿病病史5年，無高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。個人史：生于本地，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，吸煙20年，每日約10支，偶爾飲酒，無不良嗜好。家族史：父母健在，無類似疾病史，無遺傳性疾病史。（四）身體評估T：38.2℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高170-，體重75kg，BMI：25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙足腫脹明顯，以足背及趾間為主，皮溫升高。雙足趾間、足底可見彌漫性紅斑，邊界不清，部分區(qū)域表皮剝脫，有較多黃色滲液，伴有異味。左足第3、4趾間可見3-×2-糜爛面，創(chuàng)面基底潮紅，有膿性分泌物附著；右足第2、3趾間可見2-×1.5-糜爛面，同樣有膿性分泌物。雙手掌及指縫可見散在紅色丘疹及小水皰，部分水皰破潰，有少量滲液，瘙癢明顯。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血糖：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L。4.真菌檢查：取雙足糜爛面邊緣皮屑及雙手水皰壁進(jìn)行真菌鏡檢，結(jié)果顯示可見菌絲及孢子。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗：取左足創(chuàng)面膿性分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，48小時后培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長，藥敏試驗顯示對頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。6.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與手足癬導(dǎo)致皮膚水皰、糜爛及合并感染有關(guān)。2.感染：與皮膚破損后細(xì)菌入侵有關(guān)，表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高、創(chuàng)面有膿性分泌物。3.疼痛：與皮膚糜爛、感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.體溫過高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.知識缺乏：與患者對疾病的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。6.有血糖控制不佳的風(fēng)險：與患者糖尿病病史、血糖監(jiān)測不規(guī)律及感染應(yīng)激有關(guān)。7.有跌倒的風(fēng)險：與雙足腫脹、疼痛導(dǎo)致行走困難有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者手足皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，滲液減少，糜爛面縮小，無新的水皰出現(xiàn)。2.感染得到有效控制，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，創(chuàng)面膿性分泌物消失，異味消除。3.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）由入院時的7分降至3分以下。4.患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.0-37.2℃之間。5.患者及家屬掌握手足癬合并感染的病因、治療方法及日常護(hù)理知識。6.患者血糖控制在理想范圍，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖小于10.0mmol/L。7.患者住院期間無跌倒等意外事件發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.皮膚護(hù)理：保持手足皮膚清潔干燥，定期更換敷料，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的換藥方法及藥物。避免患者搔抓皮膚，防止創(chuàng)面加重。2.感染控制：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。密切監(jiān)測血常規(guī)、創(chuàng)面分泌物變化，及時調(diào)整治療方案。3.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采取舒適的體位，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。分散患者注意力，減輕疼痛感受。4.體溫護(hù)理：監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫。體溫超過38.5℃時，采取物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物，及時補(bǔ)充水分。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，包括病因、傳播途徑、治療過程、注意事項等。指導(dǎo)患者正確用藥、日常皮膚護(hù)理及血糖監(jiān)測方法。6.血糖管理：協(xié)助患者監(jiān)測血糖，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖。根據(jù)血糖結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運動，控制血糖水平。7.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、干燥，地面無積水。在患者行走路線設(shè)置扶手，告知患者行走時注意安全，必要時使用助行器。加強(qiáng)巡視，防止跌倒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境準(zhǔn)備：將患者安置在單人病房，保持病房通風(fēng)良好，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。病房內(nèi)物品擺放整齊，地面保持干燥、清潔，去除障礙物，防止患者跌倒。2.病情監(jiān)測：立即為患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，建立靜脈通路。遵醫(yī)囑采集血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、創(chuàng)面分泌物等標(biāo)本送檢。密切觀察患者精神狀態(tài)、創(chuàng)面情況及全身癥狀，做好護(hù)理記錄。3.皮膚護(hù)理：協(xié)助患者脫去鞋襪，用生理鹽水徹底清潔雙足創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，動作輕柔，避免加重創(chuàng)面損傷。清潔后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分，遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹莫匹羅星軟膏，然后用無菌紗布覆蓋包扎，包扎不宜過緊，以免影響血液循環(huán)。雙手水皰未破潰處用碘伏消毒，避免搔抓；已破潰處用生理鹽水清潔后涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏。指導(dǎo)患者保持手足清潔干燥，避免接觸污水及刺激性物質(zhì)。4.體溫護(hù)理：患者入院時體溫38.2℃，給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處，每30分鐘測量一次體溫。告知患者多飲水，促進(jìn)散熱。5.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，VAS評分為7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。協(xié)助患者采取舒適的臥位，抬高雙足，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹疼痛。與患者聊天，分散其注意力，緩解疼痛感受。6.血糖管理：監(jiān)測空腹血糖8.7mmol/L，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量為0.75g，每日2次。向患者講解血糖控制對創(chuàng)面愈合的重要性，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測。7.健康教育：向患者及家屬簡要介紹疾病的病因、目前的治療方案及護(hù)理要點。告知患者避免搔抓皮膚，保持手足干燥，注意個人衛(wèi)生。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：患者體溫波動在37.5-38.0℃之間，每4小時測量體溫一次。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.6%，較入院時有所下降。創(chuàng)面滲液較前減少，膿性分泌物減少，異味減輕。雙足腫脹略有緩解，疼痛VAS評分為5分。監(jiān)測血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L。2.皮膚護(hù)理：每日更換創(chuàng)面敷料2次，換藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，觀察創(chuàng)面愈合情況，左足糜爛面縮小至2.5-×1.8-，右足縮小至1.8-×1.2-，創(chuàng)面基底仍潮紅，有少量滲液。遵醫(yī)囑繼續(xù)涂抹莫匹羅星軟膏，雙手繼續(xù)涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏。指導(dǎo)患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)鞋襪，每日更換，鞋襪用開水燙洗后暴曬消毒。3.感染控制：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次。觀察藥物不良反應(yīng)，患者無惡心、嘔吐、皮疹等不適。4.疼痛護(hù)理：患者疼痛較前減輕，未再使用止痛藥物。協(xié)助患者適當(dāng)活動雙足，避免長時間保持同一姿勢，促進(jìn)血液循環(huán)。5.血糖管理：根據(jù)血糖結(jié)果，遵醫(yī)囑繼續(xù)維持二甲雙胍緩釋片劑量。指導(dǎo)患者合理飲食，控制主食攝入量，多吃蔬菜，避免高糖、高脂食物。告知患者餐后適當(dāng)散步，有助于血糖控制。6.安全護(hù)理：加強(qiáng)病房巡視，每日檢查病房環(huán)境，確保無安全隱患?；颊咝凶邥r仍有不適，協(xié)助其使用助行器，防止跌倒。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-37.0℃之間。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，恢復(fù)正常范圍。創(chuàng)面滲液明顯減少，左足糜爛面縮小至1.5-×1.0-，右足縮小至1.0-×0.8-，創(chuàng)面基底新鮮，有肉芽組織生長，無膿性分泌物，異味消失。雙足腫脹基本消退，疼痛VAS評分為2分。監(jiān)測血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.8mmol/L，血糖控制較前理想。2.皮膚護(hù)理：調(diào)整換藥頻率為每日一次，換藥時用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，遵醫(yī)囑改用重組人表皮生長因子凝膠涂抹創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。雙手水皰基本干涸，繼續(xù)涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏，告知患者需堅持使用4-6周，防止復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者每日用溫水清洗手足，避免使用肥皂等刺激性清潔用品，清洗后用干凈毛巾輕輕擦干，尤其是趾間和指縫。3.感染控制：頭孢呋辛鈉靜脈滴注7天后，遵醫(yī)囑改為口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次，繼續(xù)抗感染治療3天。4.健康教育：詳細(xì)向患者及家屬講解手足癬的傳播途徑，如共用拖鞋、腳盆、毛巾等可能導(dǎo)致交叉感染，告知患者要注意個人衛(wèi)生，單獨使用個人用品。講解糖尿病與手足癬合并感染的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑服藥，不可自行調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者正確識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心等不適，應(yīng)及時就醫(yī)。5.康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，但避免長時間行走及劇烈運動，防止創(chuàng)面再次損傷。告知患者在日常生活中要注意保持手足干燥，避免潮濕環(huán)境，勞作后及時清洗手足并擦干。（四）入院第8-10天護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：患者體溫持續(xù)正常，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠恢復(fù)正常。創(chuàng)面愈合良好，左足糜爛面縮小至0.5-×0.3-，右足糜爛面基本愈合，僅留有少量紅斑。雙手丘疹、水皰完全消退，瘙癢癥狀消失。復(fù)查血糖：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖8.0mmol/L。2.皮膚護(hù)理：停止創(chuàng)面敷料包扎，囑患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦。雙手繼續(xù)涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏，告知患者出院后仍需堅持使用一段時間，確保真菌徹底清除。3.出院指導(dǎo)：告知患者出院后要注意個人衛(wèi)生，保持手足清潔干燥，勤換鞋襪，鞋襪定期消毒。堅持遵醫(yī)囑服用降糖藥物，定期監(jiān)測血糖，每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白。避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起再次感染。如手足出現(xiàn)瘙癢、水皰等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，不可自行用藥。飲食上要注意控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)，多吃富含維生素的食物。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.創(chuàng)面護(hù)理到位：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)創(chuàng)面情況及時調(diào)整換藥方法和藥物，從最初的清潔創(chuàng)面、涂抹抗生素軟膏到后期使用重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合效果良好，未出現(xiàn)感染加重的情況。2.感染控制有效：及時采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果遵醫(yī)囑合理使用抗生素，從靜脈滴注到口服序貫治療，感染得到了有效控制，患者血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，創(chuàng)面膿性分泌物消失。3.血糖管理合理：針對患者有2型糖尿病病史的情況，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時與醫(yī)生溝通調(diào)整降糖藥物劑量，同時給予飲食和運動指導(dǎo)，患者血糖控制在理想范圍，為創(chuàng)面愈合提供了良好的條件。4.疼痛和體溫護(hù)理有效：通過物理降溫、藥物止痛、舒適體位擺放等措施，患者體溫及時恢復(fù)正常，疼痛程度明顯減輕，提高了患者的舒適度。5.健康教育全面：在患者住院期間，分階段對患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、血糖管理、安全防護(hù)等方面，患者及家屬掌握了相關(guān)知識，提高了出院后的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足之處1.健康教育的深度和個性化不足：雖然進(jìn)行了全面的健康教育，但在針對患者農(nóng)民身份和長期田間勞作的特點方面，個性化指導(dǎo)不夠深入。例如，如何在田間勞作時更好地保護(hù)手足皮膚，避免潮濕和外傷等具體措施講解不夠詳細(xì)。2.患者依從性監(jiān)測有待加強(qiáng)：在患者使用降糖藥物和抗真菌藥物的過程中，雖然進(jìn)行了用藥指導(dǎo)，但對患者是否嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥的監(jiān)測不夠密切，尤其是在患者出院前，未進(jìn)行詳細(xì)的服藥依從性評估。3.心理護(hù)理不夠重視：患者因足部疼痛、行走困難，擔(dān)心影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，存在一定的焦慮情緒。在護(hù)理過程中，雖然分散了患者的注意力減輕疼痛，但未針對患者的焦慮情緒進(jìn)行專門的心理疏導(dǎo)。4.出院隨訪計劃不夠完善：雖然給予了出院指導(dǎo)，但未制定詳細(xì)的出院隨訪計劃，如隨訪時間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等，不利于及時了解患者出院后的病情恢復(fù)情況和血糖控制情況。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)個性化健康教育：針對不同職業(yè)、不同生活習(xí)慣的患