術(shù)后活動(dòng)性出血的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，58歲，因“反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重1周”于2025年6月15日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍緩解。1周前上述癥狀加重，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)嘔血及黑便。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診胃鏡檢查示：胃竇部潰瘍（A1期），活檢病理示：（胃竇）腺癌。門(mén)診以“胃癌”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重較前下降約5kg。（二）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙30年，每天20支，已戒煙5年。飲酒20年，每天約2兩白酒，已戒酒3年。（三）入院體格檢查T(mén)：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，體重65kg，BMI：21.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原5.8ng/ml，糖類(lèi)抗原19-935U/ml。2.影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。上腹部CT示：胃竇部壁增厚，符合胃癌表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。3.胃鏡檢查：胃竇部可見(jiàn)一約2.0-×2.5-潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底凹凸不平，覆污穢苔，周?chē)つこ溲[，活檢4塊，病理示：（胃竇）腺癌。（五）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，于2025年6月20日在全麻下行“胃癌根治術(shù)（D2式）+胃空腸吻合術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)20分鐘，術(shù)中出血量約300ml，輸入紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml。術(shù)中探查：胃竇部可觸及一約3.0-×2.5-腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，侵犯漿膜層，胃周淋巴結(jié)腫大，最大約1.0-×0.8-，遂行上述手術(shù)。術(shù)畢安返病房，帶回胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根，切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。（六）術(shù)后返回病房時(shí)評(píng)估T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染及出血點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，腹腔引流管引流出淡紅色液體，量約50ml，胃管引流出墨綠色液體，量約100ml，導(dǎo)尿管引流出淡黃色尿液，量約200ml。四肢溫暖，雙下肢無(wú)水腫。（七）術(shù)后活動(dòng)性出血發(fā)生時(shí)評(píng)估術(shù)后6小時(shí)，患者突然出現(xiàn)煩躁不安，訴上腹部脹痛加劇。查體：T：36.3℃，P：120次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。全身皮膚黏膜蒼白較前明顯，四肢濕冷。腹腔引流管引流出鮮紅色液體，量約300ml/小時(shí)，胃管引流出暗紅色液體，量約150ml/小時(shí)。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.2，活化部分凝血活酶時(shí)間38s，凝血酶時(shí)間17s，纖維蛋白原2.5g/L。血?dú)夥治觯簆H：7.32，PaO?：90mmHg，PaCO?：35mmHg，BE：-5mmol/L，HCO??：18mmol/L?？紤]為術(shù)后活動(dòng)性出血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)及時(shí)控制患者術(shù)后活動(dòng)性出血，維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者及家屬的滿(mǎn)意度。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.患者出血在24小時(shí)內(nèi)得到有效控制，腹腔引流管及胃管引流液顏色逐漸變淡，量明顯減少，血紅蛋白水平趨于穩(wěn)定或有所上升。2.患者生命體征在6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，T：36.0-37.5℃，P：60-100次/分，R：16-20次/分，BP：120-140/80-90mmHg，SpO?≥95%。3.患者未發(fā)生失血性休克、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。4.患者及家屬能夠了解術(shù)后活動(dòng)性出血的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理診斷1.體液不足與術(shù)后活動(dòng)性出血有關(guān)。2.組織灌注不足與失血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3.焦慮/恐懼與突然出現(xiàn)大量出血、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、出血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)術(shù)后活動(dòng)性出血的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（四）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、引流液的顏色、性質(zhì)和量，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.止血護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血、輸液等治療，保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、脫落，觀察止血效果。3.液體復(fù)蘇護(hù)理：迅速建立靜脈通路，根據(jù)患者的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整輸液速度和輸液種類(lèi)，維持有效循環(huán)血量。4.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮和恐懼情緒。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象，遵醫(yī)囑使用抗生素。6.健康教育：向患者及家屬講解術(shù)后活動(dòng)性出血的相關(guān)知識(shí)、治療措施和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)患者及家屬正確配合治療和護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)后返回病房即刻護(hù)理患者術(shù)畢安返病房后，立即將其安置在監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?等生命體征，每30分鐘記錄一次。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，保持呼吸道通暢。妥善固定胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管，標(biāo)明各引流管的名稱(chēng)和留置時(shí)間，檢查引流管是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液和膠體液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（二）活動(dòng)性出血發(fā)生時(shí)的緊急護(hù)理1.立即通知醫(yī)生：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血跡象后，立即通知主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，匯報(bào)患者的病情變化，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.生命體征監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，改為每15分鐘記錄一次T、P、R、BP、SpO?，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度和濕度等情況。發(fā)現(xiàn)患者血壓持續(xù)下降、心率加快、意識(shí)模糊時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。3.建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，選用18G靜脈留置針，一條用于快速輸血、輸液，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，另一條用于輸注止血藥物和抗生素等。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整輸液速度，必要時(shí)使用輸液泵控制輸液速度。4.止血治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物，如注射用矛頭蝮蛇血凝酶2KU靜脈注射，每8小時(shí)一次；氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次。同時(shí)，積極準(zhǔn)備輸血，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)程，輸血前嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、x、血型等信息，輸血過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止輸血并報(bào)告醫(yī)生。5.引流管護(hù)理：保持腹腔引流管和胃管通暢，避免引流管扭曲、受壓、脫落。定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。每小時(shí)記錄一次腹腔引流液和胃管引流液的量，當(dāng)腹腔引流液鮮紅色且量超過(guò)200ml/小時(shí)，或胃管引流液暗紅色且量超過(guò)100ml/小時(shí)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6.體位護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢適當(dāng)抬高15-30°，以增加回心血量，改善組織灌注。避免隨意搬動(dòng)患者，防止加重出血。7.保暖護(hù)理：患者四肢濕冷，給予保暖措施，如加蓋棉被、使用熱水袋（水溫不超過(guò)50℃，避免燙傷）等，維持患者體溫在正常范圍。（三）病情穩(wěn)定后的持續(xù)護(hù)理1.病情觀察：隨著患者出血逐漸得到控制，生命體征趨于穩(wěn)定，將生命體征監(jiān)測(cè)改為每1小時(shí)記錄一次，逐漸過(guò)渡到每4小時(shí)記錄一次。繼續(xù)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，當(dāng)腹腔引流液顏色由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，量減少至50ml/24小時(shí)以下，胃管引流液顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為墨綠色或淡黃色，量減少至100ml/24小時(shí)以下時(shí)，說(shuō)明出血基本控制。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，觀察血紅蛋白水平是否逐漸上升，凝血功能是否恢復(fù)正常，電解質(zhì)和酸堿平衡是否維持穩(wěn)定。2.液體管理：根據(jù)患者的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整輸液速度和輸液種類(lèi)。當(dāng)患者血壓穩(wěn)定、尿量正常（每小時(shí)≥30ml）時(shí)，適當(dāng)減慢輸液速度，避免輸液過(guò)多過(guò)快導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。逐漸減少晶體液的輸入，增加膠體液和白蛋白的輸入，以提高血漿膠體滲透壓，減輕組織水腫。3.飲食護(hù)理：患者出血停止后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。首先給予少量溫開(kāi)水，觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。如無(wú)不適，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，再過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，最后過(guò)渡到軟食。飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。4.切口護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。每日更換切口敷料一次，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。如發(fā)現(xiàn)切口有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。5.管道護(hù)理：當(dāng)患者病情穩(wěn)定，引流液明顯減少或消失時(shí)，遵醫(yī)囑逐漸拔除引流管。拔除胃管前，先夾閉胃管24小時(shí)，觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，如無(wú)不適，再拔除胃管。拔除腹腔引流管和導(dǎo)尿管前，也應(yīng)先夾閉管道，觀察患者的反應(yīng)，再進(jìn)行拔除。拔除管道后，觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲液等情況，做好*局部護(hù)理。6.活動(dòng)指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助其逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后第一天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)等；術(shù)后第二天，協(xié)助患者坐起；術(shù)后第三天，協(xié)助患者在床邊站立；術(shù)后第四天，協(xié)助患者在病房?jī)?nèi)行走?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累，防止加重病情。7.心理護(hù)理：患者經(jīng)歷了術(shù)后活動(dòng)性出血的搶救，心理上仍存在一定的焦慮和恐懼情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹病情的恢復(fù)情況，讓患者了解自己的病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。8.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，預(yù)防感染。保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒一次。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，保持口腔清潔和皮膚干燥，預(yù)防感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員在患者術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征和引流液情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)性出血的跡象，為醫(yī)生的搶救贏得了寶貴的時(shí)間。在出血發(fā)生后，加強(qiáng)了生命體征的監(jiān)測(cè)頻率，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠的依據(jù)。2.搶救措施及時(shí)到位：發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)性出血后，護(hù)理人員立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路，做好輸血、輸液、止血等搶救準(zhǔn)備工作。在搶救過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)操作，確保了搶救工作的順利進(jìn)行。3.心理護(hù)理到位：護(hù)理人員充分考慮到患者及家屬的心理狀態(tài)，在患者出血搶救期間和病情穩(wěn)定后，都給予了及時(shí)的心理支持和安慰，緩解了患者及家屬的焦慮和恐懼情緒，提高了患者及家屬的配合度。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作良好：在患者術(shù)后活動(dòng)性出血的搶救過(guò)程中，護(hù)理人員、醫(yī)生、麻醉師等醫(yī)護(hù)人員密切配合，分工明確，協(xié)作有序，形成了強(qiáng)大的搶救合力，確保了患者的生命安全。（二）護(hù)理不足1.早期對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足：雖然患者術(shù)前檢查凝血功能正常，但患者有高血壓病史，長(zhǎng)期服用降壓藥物，可能存在血管彈性較差的情況，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在術(shù)后早期對(duì)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠全面，未能采取更有針對(duì)性的預(yù)防措施。2.引流管護(hù)理不夠精細(xì)：在患者術(shù)后早期，雖然對(duì)引流管進(jìn)行了固定和觀察，但在引流管的擠壓頻率和方法上不夠規(guī)范，可能導(dǎo)致引流管堵塞，影響引流效果。在出血發(fā)生后，才加強(qiáng)了引流管的護(hù)理，未能做到防患于未然。3.健康教育不夠深入：在患者入院后和術(shù)后早期，雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了一些健康教育，但內(nèi)容不夠深入，主要集中在疾病的基本知識(shí)和手術(shù)相關(guān)知識(shí)上，對(duì)術(shù)后活動(dòng)性出血的預(yù)防、識(shí)別和應(yīng)急處理知識(shí)講解較少，導(dǎo)致患者及家屬在出血發(fā)生時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取正確的應(yīng)對(duì)措施。4.護(hù)理記錄不夠完善：在患者術(shù)后活動(dòng)性出血的搶救過(guò)程中，由于時(shí)間緊張，護(hù)理記錄不夠及時(shí)和完善，部分搶救措施的記錄不夠詳細(xì)，可能影響醫(yī)療質(zhì)量的追溯和評(píng)估。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于有高血壓、糖尿