水痘合并肺炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，6歲，因“發(fā)熱伴皮疹3天，咳嗽氣促1天”于2025年10月15日收入我院兒科病區(qū)。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按國家計劃免疫接種疫苗（水痘疫苗未接種）。既往體健，無食物藥物過敏史，無哮喘、心臟病等慢性病史，近期無外傷手術史，否認傳染病接觸史。入院時由父母陪同，精神萎靡，煩躁不安，飲食睡眠差。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，呈稽留熱型，無畏寒寒戰(zhàn)，家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時降至37.5℃左右，但數(shù)小時后復升。2天前患兒頭面部出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，迅速蔓延至軀干及四肢，部分皮疹發(fā)展為水皰，伴瘙癢明顯，患兒頻繁搔抓。1天前患兒出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，后逐漸出現(xiàn)白色黏痰，同時出現(xiàn)氣促，活動后加重，休息時仍有呼吸急促表現(xiàn)，無喘息、胸痛及嘔吐腹瀉。家長遂帶患兒至我院急診就診，急診查血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.8×10?/L，淋巴細胞比例42%，中性粒細胞比例52%；胸片示雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影，提示肺炎。急診以“水痘合并肺炎”收入院。（三）體格檢查入院查體：T39.2℃，P142次/分，R38次/分，BP95/60mmHg，SpO?92%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜可見大量斑疹、丘疹、水皰及結痂，呈向心性分布，頭面部、軀干皮疹密集，四肢相對稀疏，部分水皰破潰，有淡黃色滲出液，周圍皮膚輕度紅腫。淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸急促，三凹征陽性（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細濕啰音，未聞及哮鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例52%，淋巴細胞比例42%，單核細胞比例5%，嗜酸性粒細胞比例1%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；C反應蛋白（CRP）18mg/L；降鈣素原（PCT）0.3ng/ml；水痘-帶狀皰疹病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陰性；痰培養(yǎng)（入院后第2天）：無致病菌生長；血氣分析（鼻導管吸氧3L/min下）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1.2mmol/L。2.影像學檢查：胸片（2025-10-15急診）：雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影，密度不均，邊界不清，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。胸部CT（入院后第3天）：雙肺多發(fā)斑片狀、磨玻璃樣密度影，以雙肺下葉及肺外周帶為主，部分病灶內可見小支氣管充氣征，縱隔內未見腫大淋巴結，胸腔內無積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，心率140次/分，各導聯(lián)ST-T段無異常改變；肝腎功能、電解質、心肌酶譜均在正常范圍。（五）病情評估與診斷根據(jù)患兒發(fā)熱伴向心性分布的斑疹、丘疹、水皰、結痂皮疹，水痘-帶狀皰疹病毒IgM抗體陽性，結合胸片及CT提示雙肺炎癥改變，入院診斷為：1.水痘（普通型，合并皮膚感染傾向）；2.水痘病毒性肺炎；3.急性呼吸功能不全（Ⅰ型呼吸衰竭前期）?；純耗壳按嬖诘闹饕o理問題包括：體溫過高（與病毒感染有關）、氣體交換受損（與肺部炎癥導致肺通氣換氣功能障礙有關）、皮膚完整性受損（與水痘皮疹及搔抓有關）、舒適受損（與皮疹瘙癢、咳嗽氣促有關）、營養(yǎng)失調（低于機體需要量，與發(fā)熱、食欲下降有關）、焦慮恐懼（與陌生環(huán)境、身體不適有關）、知識缺乏（家長對疾病認知不足，缺乏護理知識）。二、護理計劃與目標（一）護理原則遵循“對癥支持、防治并發(fā)癥、促進康復”的原則，以維持患兒生命體征穩(wěn)定、改善呼吸功能、保護皮膚完整性、緩解不適癥狀、保證營養(yǎng)供給為重點，同時加強健康教育與心理支持，促進患兒順利康復。（二）護理目標1.體溫控制：入院48小時內體溫降至38.5℃以下，住院期間體溫維持在正常范圍（36.5-37.5℃），無高熱驚厥發(fā)生。2.呼吸功能改善：入院72小時內氣促、咳嗽癥狀減輕，呼吸頻率降至20-25次/分，三凹征消失，SpO?維持在95%以上（自然空氣下），肺部濕啰音減少或消失，胸片提示肺部炎癥吸收。3.皮膚完整性：住院期間皮疹瘙癢癥狀緩解，無新的皮膚破損發(fā)生，原有破潰皮疹3-5天內愈合，無皮膚感染擴散。4.舒適狀態(tài)提升：患兒煩躁不安情緒緩解，睡眠質量改善，每日睡眠時間達10-12小時，飲食量逐漸恢復至正常水平的80%以上。5.營養(yǎng)供給充足：每日攝入熱量達60-80kcal/kg，水分攝入達150-200ml/kg，體重無明顯下降，實驗室檢查提示電解質、血紅蛋白在正常范圍。6.心理狀態(tài)穩(wěn)定：患兒能配合治療護理操作，家長焦慮情緒緩解，能正確應對患兒病情變化。7.健康知識掌握：家長能說出水痘的傳播途徑、隔離要求、皮疹護理方法及并發(fā)癥觀察要點，出院前掌握居家護理注意事項。（三）護理優(yōu)先級排序1.首要護理問題：氣體交換受損、體溫過高，直接關系到患兒生命安全，需優(yōu)先處理。2.次要護理問題：皮膚完整性受損、舒適受損，影響患兒康復進程及生活質量，需重點關注。3.其他護理問題：營養(yǎng)失調、焦慮恐懼、知識缺乏，需在解決上述問題的基礎上逐步改善。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.體溫監(jiān)測：采用額溫槍每2小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時每30分鐘測量1次，并記錄體溫變化趨勢。密切觀察有無高熱驚厥先兆，如煩躁、雙目凝視、四肢肌張力增高等。當體溫達38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服（患兒體重20kg，劑量為5-10mg/kg），用藥后30分鐘、1小時分別測量體溫，觀察降溫效果。若口服藥物降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過39.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。降溫過程中密切觀察患兒面色、精神狀態(tài)及末梢循環(huán)情況，防止體溫驟降引起虛脫。2.呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、呼吸、SpO?，每1小時記錄1次。觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及三凹征情況，傾聽肺部呼吸音變化，每4小時聽診肺部1次，并記錄啰音的部位、性質及強度。密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質、量。當SpO?低于93%時，及時給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，保持氧飽和度在95%以上。若出現(xiàn)呼吸頻率持續(xù)超過40次/分、SpO?持續(xù)低于90%、呼吸困難加重、煩躁不安或意識改變等情況，立即報告醫(yī)生，做好氣管插管、機械通氣的準備工作。3.皮疹觀察：每4小時觀察皮疹變化，記錄皮疹的分布范圍、形態(tài)（斑疹、丘疹、水皰、結痂）、數(shù)量及有無新皮疹出現(xiàn)。重點觀察破潰皮疹的愈合情況，有無紅腫、滲液增多、膿性分泌物等感染跡象。保持床單位整潔干燥，患兒衣物選擇寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免摩擦皮疹。剪短患兒指甲，并用棉布包裹雙手，防止搔抓導致皮疹破潰感染。4.其他監(jiān)測：觀察患兒精神狀態(tài)、意識情況、飲食睡眠及大小便情況，記錄24小時出入量。每日測量體重1次，監(jiān)測營養(yǎng)狀況變化。定期復查血常規(guī)、CRP、血氣分析及胸片，根據(jù)檢查結果調整護理措施。（二）呼吸道護理1.體位護理：協(xié)助患兒采取半臥位或抬高床頭30°-40°，利于肺部擴張，改善呼吸功能。每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚破損。翻身同時給予拍背，拍背方法為：手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患兒背部，力度以能聽到“嘭嘭”聲為宜，每次拍背5-10分鐘，促進痰液排出。2.氧療護理：給予鼻導管吸氧時，選擇合適型號的鼻導管，確保導管通暢，固定牢固，防止脫落。每日更換鼻導管2次，清潔鼻腔分泌物，保持鼻腔通暢。觀察氧療效果，若患兒出現(xiàn)煩躁、呼吸急促加重，可能為氧療效果不佳或鼻導管堵塞，及時檢查并調整。3.霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg+特布他林霧化液2.5mg霧化吸入，每日3次，每次10-15分鐘。霧化前協(xié)助患兒清潔口腔，取舒適體位，霧化器噴頭與患兒面部保持10-15-距離，或使用面罩霧化。霧化過程中觀察患兒呼吸、面色及精神狀態(tài)，若出現(xiàn)嗆咳、煩躁不安，暫停霧化片刻，待癥狀緩解后再繼續(xù)。霧化后及時給予拍背，協(xié)助患兒咳出痰液，并清潔面部，避免藥物殘留刺激皮膚。4.痰液護理：鼓勵患兒有效咳嗽咳痰，對于年齡較小、不能自行咳痰的患兒，可采用負壓吸引器吸痰。吸痰前評估患兒痰液位置，調節(jié)負壓至80-100mmHg，吸痰管選擇型號為6Fr，吸痰時動作輕柔，插入深度為鼻尖至耳垂長度的2/3，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰間隔時間不少于3分鐘。吸痰后觀察痰液的顏色、性質、量，并記錄。吸痰過程中密切觀察患兒心率、SpO?變化，若出現(xiàn)心率下降、SpO?降低，立即停止吸痰，給予吸氧。（三）皮膚護理1.皮疹清潔：每日用溫水為患兒擦浴1次，水溫38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時動作輕柔，避免摩擦皮疹，尤其是水皰部位，防止水皰破潰。擦浴后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免擦拭。2.皮疹保護：對于未破潰的水皰，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑，每日3-4次，緩解瘙癢癥狀。涂抹時用棉簽蘸取適量洗劑，均勻涂抹于皮疹部位，避免接觸眼睛、口腔、鼻腔黏膜及破潰皮疹處。對于已破潰的皮疹，用無菌棉簽蘸取0.5%聚維酮碘溶液消毒，每日2-3次，消毒后涂抹莫匹羅星軟膏，預防感染。保持破潰皮疹部位清潔干燥，避免受壓，防止?jié)B液積聚。3.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，護理患兒前后認真洗手，更換無菌手套?；純菏褂玫囊挛?、被褥、床單等每日更換，清洗后陽光下暴曬6小時以上。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病室地面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次。限制探視人員，避免交叉感染。（四）用藥護理1.抗病毒藥物：遵醫(yī)囑給予阿昔洛韋注射液100mg（5mg/kg）加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每8小時1次，療程7天。輸液前嚴格核對藥物名稱、劑量、有效期，檢查藥液有無渾濁、沉淀。輸液時選擇粗直的靜脈，確保穿刺成功，調節(jié)輸液速度為20-30滴/分，避免速度過快引起不良反應。密切觀察用藥后反應，如有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等胃腸道及過敏反應，定期復查肝腎功能，監(jiān)測藥物對肝腎功能的影響。2.抗生素藥物：因患兒CRP輕度升高，存在皮膚感染傾向，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液1.0g（50mg/kg）加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，療程5天。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過程中觀察有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應，若出現(xiàn)過敏癥狀，立即停止輸液，遵醫(yī)囑給予抗過敏治療。3.退熱藥物：如前所述，體溫超過38.5℃時遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服，用藥后密切觀察降溫效果及有無胃腸道不適癥狀。4.止咳化痰藥物：遵醫(yī)囑給予氨溴特羅口服溶液5ml口服，每日2次，促進痰液稀釋排出。用藥時指導家長正確喂藥，避免嗆咳，觀察用藥后咳嗽、咳痰癥狀是否緩解。（五）營養(yǎng)與飲食護理1.飲食評估：評估患兒食欲情況及進食能力，由于發(fā)熱、皮疹瘙癢及呼吸道癥狀，患兒入院初期食欲明顯下降，每日進食量約為正常水平的50%。2.飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、爛面條、蔬菜粥、水果汁等。避免給予辛辣、刺激性、油膩及海鮮等易過敏食物。少食多餐，每日5-6餐，每餐食量適中，避免過飽增加胃腸道負擔。3.進食護理：進食時協(xié)助患兒采取舒適體位，避免平臥位進食，防止嗆咳。對于煩躁不安的患兒，耐心安撫，待情緒穩(wěn)定后再進食。鼓勵患兒自行進食，對于進食困難的患兒，給予少量多次喂飯，喂飯時動作輕柔，速度緩慢。進食后清潔口腔，避免食物殘渣殘留引起口腔感染。4.水分補充：鼓勵患兒多飲水，每日飲水量達150-200ml/kg，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出，稀釋痰液。若患兒飲水困難，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分及電解質，維持水鹽平衡。（六）心理護理與健康教育1.患兒心理護理：病室環(huán)境布置溫馨、舒適，擺放適量玩具，分散患兒注意力，緩解陌生環(huán)境帶來的焦慮恐懼。護理人員態(tài)度和藹、親切，多與患兒溝通交流，用鼓勵性語言表揚患兒，增強其配合治療的信心。在進行護理操作前，耐心向患兒解釋操作目的、過程及注意事項，爭取患兒的理解與配合。操作時動作輕柔，減少患兒痛苦。2.家長心理護理：主動與家長溝通，詳細介紹患兒的病情、治療方案、護理措施及預后情況，緩解家長的焦慮情緒。及時向家長反饋患兒的病情變化，解答家長的疑問，讓家長參與到患兒的護理過程中，增強其對治療的信心。鼓勵家長多陪伴患兒，給予患兒心理支持。3.健康教育：向家長講解水痘的病因、傳播途徑（主要通過呼吸道飛沫及接觸傳播）、隔離期（自出疹前1天至皮疹完全結痂干燥為止）。指導家長做好患兒的皮膚護理，如剪短指甲、避免搔抓、正確涂抹藥物等。告知家長觀察病情變化的要點，如體溫變化、呼吸情況、皮疹情況及有無并發(fā)癥（如肺炎、腦炎、皮膚感染等）的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。指導家長合理安排患兒飲食，保證營養(yǎng)供給。出院前告知家長居家護理注意事項，如繼續(xù)觀察皮疹愈合情況、避免患兒與其他易感兒童接觸、注意休息、定期復查等。四、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過7天的精心治療與護理，患兒病情得到明顯改善：體溫于入院后36小時降至正常范圍，住院期間未再出現(xiàn)高熱；咳嗽、氣促癥狀于入院后48小時減輕，72小時后呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在20-22次/分，三凹征消失，SpO?在自然空氣下維持在96%-98%，肺部濕啰音于入院后5天消失；皮疹瘙癢癥狀于入院后2天緩解，未出現(xiàn)新的皮膚破損，原有破潰皮疹于入院后4天愈合，無皮膚感染發(fā)生；患兒精神狀態(tài)逐漸好轉，睡眠質量改善，每日睡眠時間達11小時左右，飲食量恢復至正常水平的90%；家長焦慮情緒緩解，能正確掌握水痘護理知識及居家護理注意事項。出院時復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.2×10?/L，CRP5mg/L；胸片提示雙肺下葉炎癥較前明顯吸收?；純喉樌鲈?，護理目標基本達成。（二）護理過程中的亮點1.病情觀察細致：通過持續(xù)密切監(jiān)測體溫、呼吸、SpO?及皮疹變化，及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，入院后第2天患兒出現(xiàn)SpO?短暫下降至92%，及時給予鼻導管吸氧后恢復正常，避免了病情進一步加重。2.皮膚護理到位：采用爐甘石洗劑與抗生素軟膏交替使用的方法，有效緩解了皮疹瘙癢癥狀，預防了皮膚感染。同時，通過剪短指甲、包裹雙手、柔軟衣物等措施，減少了皮疹搔抓導致的破損，促進了皮疹愈合。3.心理護理與健康教育結合：在做好患兒心理護理的同時，重視家長的健康教育，讓家長參與到護理過程中，提高了護理依從性，促進了患兒康復。（三）護理過程中存在的問題1.霧化吸入護理有待加強：入院初期，患兒在霧化吸入過程中出現(xiàn)輕微嗆咳，主要原因是霧化器噴頭距離患兒面部過近，霧化速度過快。雖及時調整了噴頭距離和霧化速度，但反映出在霧化護理操作前對患兒的個體差異考慮不夠充分。2.健康教育的深度和廣度不足：在健康教育過程中，主要向家長講解了水痘的基礎護理知識，但對于水痘疫苗接種的重要性、患兒康復后的免疫情況等內容講解不夠詳細，家長對此仍存在疑問。