水蛭咬傷足部的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，農(nóng)民，因“足部被水蛭咬傷后紅腫疼痛3天，加重1天”于2025年7月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。日常以務(wù)農(nóng)為生，長期在田間勞作，近期當(dāng)?shù)赜晁^多，田間積水情況常見。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前在田間插秧時，感覺右足背瘙癢，當(dāng)時未在意，繼續(xù)勞作約2小時后回家洗腳時發(fā)現(xiàn)右足背有一條約3-長的黑色水蛭附著，自行用手強行將水蛭拽下，隨后*局部出現(xiàn)少量滲血，自行用清水沖洗后未做其他特殊處理。次日晨起發(fā)現(xiàn)右足背咬傷處紅腫，伴有輕微疼痛，行走時疼痛加重，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無明顯緩解。1天前患者發(fā)現(xiàn)右足背腫脹范圍擴大，疼痛加劇，夜間難以入眠，*局部皮膚溫度升高，伴有少量淡黃色滲液，為求進一步診治來我院就診，門診以“右足背水蛭咬傷伴感染”收入院。（三）既往史與個人史既往無慢性疾病史，無傳染病史，無輸血史。個人史：生于本地，長期居住農(nóng)村，吸煙30年，每日約10支，飲酒20年，每日約半斤白酒，近期未接觸特殊化學(xué)品及粉塵?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。（四）體格檢查T：38.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SPO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，急性病容，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢活動自如，無腫脹、壓痛。右足背可見一約0.5-×0.8-大小咬傷創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約5-×6-，皮溫明顯高于對側(cè)，創(chuàng)面有少量淡黃色滲液，觸痛明顯，足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好，右踝關(guān)節(jié)活動輕度受限，行走困難。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-7-15門診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（2025-7-15門診）：35mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.凝血功能（2025-7-15住院）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均在正常范圍內(nèi)。4.血糖（2025-7-15住院）：5.6mmol/L。5.肝腎功能（2025-7-15住院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，均正常。6.足部X線片（2025-7-15門診）：右足諸骨未見明顯骨折及骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙正常。7.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-7-15住院）：待回報。（六）護理評估1.生理評估：患者體溫升高，存在感染征象；右足背咬傷創(chuàng)面紅腫、疼痛、有滲液，皮膚完整性受損；疼痛評分（NRS）為7分，影響睡眠及行走；血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白提示細菌感染。2.心理評估：患者因足部疼痛、腫脹明顯，擔(dān)心病情加重及影響后續(xù)勞作，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。3.社會支持評估：患者家庭經(jīng)濟條件一般，配偶及子女對其關(guān)心照顧到位，能提供一定的心理及生活支持，但患者對水蛭咬傷的護理知識缺乏，自我護理能力較弱。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與水蛭咬傷后*局部炎癥反應(yīng)及感染有關(guān)，表現(xiàn)為右足背疼痛，NRS評分7分。2.有感染的風(fēng)險：與水蛭咬傷后創(chuàng)面處理不當(dāng)、*局部皮膚屏障受損有關(guān)，表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫、滲液，體溫38.2℃，白細胞及中性粒細胞比例升高，C反應(yīng)蛋白升高。3.皮膚完整性受損：與水蛭咬傷及*局部感染有關(guān)，表現(xiàn)為右足背0.5-×0.8-創(chuàng)面，周圍皮膚紅腫。4.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后及影響勞作有關(guān)，SAS評分55分。5.知識缺乏：與對水蛭咬傷的病因、處理方法及自我護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到緩解，NRS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，能夠耐受日?；顒?。2.患者感染得到控制，體溫恢復(fù)正常（≤37.3℃），創(chuàng)面紅腫消退，滲液減少至消失，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常范圍。3.患者創(chuàng)面逐漸愈合，皮膚完整性恢復(fù)，無新的皮膚損傷出現(xiàn)。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握水蛭咬傷的相關(guān)知識及自我護理方法，能夠正確進行創(chuàng)面護理及預(yù)防再次咬傷。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察體溫變化趨勢，記錄體溫波動情況。患者入院時T38.2℃，給予物理降溫后，于入院后6小時體溫降至37.8℃，入院后12小時體溫降至37.2℃，之后持續(xù)監(jiān)測體溫均在正常范圍。2.足部*局部情況觀察：每日觀察右足背創(chuàng)面的紅腫范圍、皮膚溫度、滲液量及性質(zhì)、創(chuàng)面愈合情況，并用直尺測量紅腫范圍，做好記錄。入院時紅腫范圍約5-×6-，皮溫高，有淡黃色滲液；入院后第2天，紅腫范圍縮小至4-×5-，滲液量減少；第4天紅腫范圍縮小至2-×3-，滲液消失，創(chuàng)面邊緣開始有新鮮肉芽組織生長；第7天紅腫完全消退，創(chuàng)面基本愈合。3.實驗室指標(biāo)觀察：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解感染控制情況。入院后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.2%；C反應(yīng)蛋白10mg/L，均恢復(fù)正常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。4.疼痛觀察：每日采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況及影響因素。入院時NRS評分7分，經(jīng)過護理干預(yù)后，第1天降至5分，第3天降至3分，第5天降至2分，患者睡眠質(zhì)量明顯改善。（二）傷口護理1.創(chuàng)面清潔與消毒：每日用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面及周圍的滲液和壞死組織，然后用碘伏棉球由內(nèi)向外螺旋式消毒創(chuàng)面周圍皮膚，消毒范圍至少超過紅腫邊緣5-，消毒次數(shù)為每日2次。操作時動作輕柔，避免用力擦拭創(chuàng)面，防止加重損傷。2.分泌物處理：若創(chuàng)面滲液較多，用無菌紗布輕輕蘸干，避免擠壓創(chuàng)面，防止感染擴散。入院后前2天滲液較多，每日更換敷料2次；第3天起滲液減少，改為每日更換敷料1次。3.敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，初期滲液較多時使用無菌紗布敷料，后期滲液減少后改用透明貼敷料，以保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌巾，防止交叉感染。4.*局部用藥護理：遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次，涂抹時均勻覆蓋創(chuàng)面，厚度約0.1-0.2-。涂抹后觀察患者有無*局部瘙癢、皮疹等藥物不良反應(yīng)，患者在用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（三）疼痛護理1.疼痛評估：建立疼痛評估記錄表，每4小時評估一次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況，根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的干預(yù)措施。2.非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕*局部腫脹，緩解疼痛。在入院后前2天，給予右足背冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚。冷敷時用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚。3.藥物止痛措施：當(dāng)患者NRS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次?；颊呷朐汉蟮?天因疼痛評分5分，遵醫(yī)囑服用布洛芬緩釋膠囊后，疼痛緩解至3分。第3天后疼痛評分持續(xù)低于3分，停止使用止痛藥物。4.舒適護理：保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫右下肢，保證充足的睡眠，必要時給予助眠藥物。（四）感染預(yù)防與控制1.嚴格無菌操作：在進行傷口護理、注射等操作時，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴口罩、無菌手套，確保操作環(huán)境清潔。2.抗生素應(yīng)用護理：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每8小時一次，療程7天。輸液前嚴格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。觀察患者用藥后有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者在輸液過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3.皮膚護理：保持患者右下肢皮膚清潔干燥，避免沾水，防止創(chuàng)面感染加重。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)襪子，避免摩擦創(chuàng)面周圍皮膚。4.飲食護理：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（五）心理護理1.溝通與交流：每日與患者進行不少于30分鐘的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者解釋水蛭咬傷的病因、治療方法及預(yù)后情況，告知患者目前病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，消除其焦慮情緒。2.信息支持：向患者及家屬提供關(guān)于水蛭咬傷的健康教育資料，包括疾病知識、護理方法、注意事項等，讓患者及家屬對疾病有更全面的了解，增強其治療信心。3.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者心理上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，緩解其孤獨感和焦慮情緒。經(jīng)過心理護理后，患者焦慮情緒明顯緩解，入院后第5天SAS評分降至45分。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解水蛭咬傷的常見原因、臨床表現(xiàn)、處理方法及并發(fā)癥，告知患者水蛭咬傷后不可強行拽拉，應(yīng)采用正確的方法去除水蛭，如用鹽、醋、酒精等刺激水蛭，使其自行脫落，然后及時用清水沖洗創(chuàng)面，并進行消毒處理。2.創(chuàng)面自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔干燥，每日用碘伏消毒創(chuàng)面1-2次，直至創(chuàng)面完全愈合。避免搔抓創(chuàng)面，防止皮膚破損引起感染。若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液增多等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。3.休息與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度勞累，減少右下肢負重，逐漸增加活動量。行走時可佩戴護踝，保護踝關(guān)節(jié)，避免再次受傷。4.飲食指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高維生素的飲食結(jié)構(gòu)，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，促進身體恢復(fù)。5.預(yù)防再次咬傷指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在田間勞作時，穿高筒膠鞋、長袖衣物，避免皮膚暴露。勞作前可在暴露部位涂抹驅(qū)蚊液或肥皂水，減少水蛭叮咬的機會。若發(fā)現(xiàn)水蛭附著，應(yīng)采用正確方法去除，不可強行拽拉。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過7天的精心治療與護理，患者病情得到明顯改善。體溫恢復(fù)正常，右足背創(chuàng)面紅腫完全消退，滲液消失，創(chuàng)面于入院后第8天完全愈合。疼痛癥狀緩解，NRS評分降至1分，睡眠質(zhì)量良好，能夠正常行走。焦慮情緒緩解，SAS評分降至45分，患者及家屬掌握了水蛭咬傷的相關(guān)知識及自我護理方法，對護理工作滿意度為98%。（二）存在的問題1.早期創(chuàng)面評估不夠全面：入院時對創(chuàng)面的深度及潛在損傷評估不足，僅關(guān)注了創(chuàng)面的大小、紅腫范圍及滲液情況，未進行詳細的創(chuàng)面深度測量及組織損傷程度判斷，可能影響護理措施的針對性。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不足：在健康指導(dǎo)過程中，雖然向患者及家屬講解了水蛭咬傷的相關(guān)知識，但對于不同季節(jié)、不同勞作環(huán)境下的預(yù)防措施講解不夠詳細，患者對預(yù)防知識的掌握不夠全面。3.疼痛干預(yù)的及時性有待提高：在患者入院初期，疼痛評分較高時，未能第一時間采取有效的止痛措施，而是在評估后30分鐘才給予冷敷和藥物止痛，影響了患者的舒適度。（三）改進措施1.加強創(chuàng)面評估培訓(xùn)：組織護士學(xué)習(xí)創(chuàng)面評估的方法和技巧，包括創(chuàng)面深度、面積、組織損傷程度、滲液量及性質(zhì)等方面的評估，使用創(chuàng)面評估x進行標(biāo)準化評估，提高創(chuàng)面評估的準確性和全面性，為制定個性化的護理措施提供依據(jù)。2.完善健康指導(dǎo)內(nèi)容：根據(jù)患者的職業(yè)特點和生活環(huán)境，制定個性化的健康指導(dǎo)方案，增加不同季節(jié)、不同勞作場景下的預(yù)防措施，如夏季高溫時如何做好防護、雨后田間勞作時的注意事項等。采用圖文并茂的形式進行健康指導(dǎo)，提高患者的理解和記憶效果。3.建立疼痛快速響應(yīng)機制：制定疼痛護理流程，當(dāng)患者疼痛評分≥4分時，立即啟