醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心律失常電復(fù)律護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診科和心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)五年的護(hù)理人員，我深刻體會(huì)到心律失常是臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一。記得去年冬夜的一次搶救：一位68歲的房顫患者因“突發(fā)意識(shí)喪失3分鐘”被送進(jìn)搶救室，心電監(jiān)護(hù)顯示粗顫波——那是室顫！當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生大喊“準(zhǔn)備電除顫！”，我和同事們迅速推來(lái)除顫儀，充電、涂導(dǎo)電糊、確認(rèn)無(wú)人接觸患者……隨著“啪”的一聲放電，患者的身體輕微抖動(dòng)，監(jiān)護(hù)儀屏幕上終于跳出規(guī)律的QRS波。那一刻，我真切感受到電復(fù)律技術(shù)是“與死神搶時(shí)間”的關(guān)鍵手段，而護(hù)理工作則是這條生命線上的“隱形支柱”。電復(fù)律（包括電除顫）通過(guò)瞬間高能電脈沖使大部分心肌細(xì)胞同時(shí)除極，終止快速性心律失常，恢復(fù)竇性心律。它適用于室顫、室速、房顫、房撲等，尤其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者是“急救標(biāo)配”。但大家可能不知道：電復(fù)律的成功率不僅取決于設(shè)備和醫(yī)生操作，更依賴護(hù)理人員術(shù)前的精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中的密切配合、術(shù)后的細(xì)致觀察——這環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理流程，直接影響患者預(yù)后。今天，我就結(jié)合一例真實(shí)病例，和大家聊聊心律失常電復(fù)律的全流程護(hù)理。02病例介紹病例介紹2023年9月，我參與護(hù)理了一位52歲的男性患者王某某。他因“反復(fù)心悸2年，加重伴頭暈1天”入院。既往有高血壓病史5年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病3年。入院時(shí)主訴：“這兩天心跳快得像打鼓，站起來(lái)就頭暈，眼前發(fā)黑?！辈轶w：BP98/62mmHg（偏低），HR152次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺底可聞及少許濕啰音。心電圖提示：快速型心房顫動(dòng)（心室率150-160次/分），ST段壓低0.1mV。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左房增大（45mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%（正常50%-70%，提示心功能輕度下降）。入院后，患者出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)模糊（持續(xù)約10秒），復(fù)查血壓85/50mmHg，考慮房顫導(dǎo)致心輸出量顯著下降，存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診，決定行同步電復(fù)律（房顫首選同步，避免放電落在T波易損期誘發(fā)室顫）。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備，一場(chǎng)與時(shí)間的“心跳保衛(wèi)戰(zhàn)”就此展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是電復(fù)律護(hù)理的“地基”，只有全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，才能預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)、制定精準(zhǔn)方案。針對(duì)王某某，我們從三階段展開(kāi)評(píng)估：術(shù)前評(píng)估：“風(fēng)險(xiǎn)篩查+心理安撫”病情與適應(yīng)癥評(píng)估：重點(diǎn)確認(rèn)電復(fù)律指征——患者房顫伴快速心室率（＞150次/分），已出現(xiàn)低血壓（＜90/60mmHg）、頭暈等灌注不足表現(xiàn)，符合“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需緊急電復(fù)律”的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除禁忌癥：無(wú)洋地黃中毒（入院血藥濃度正常）、無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀4.2mmol/L）、近3個(gè)月無(wú)腦梗死（頭顱CT未見(jiàn)陳舊性梗死灶）。基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估：測(cè)量身高（175cm）、體重（78kg），用于能量選擇（房顫一般100-200J，體重大者可適當(dāng)增加）；檢查皮膚（胸前區(qū)無(wú)破損、起搏器），避免導(dǎo)電糊接觸不良或灼傷；評(píng)估意識(shí)（清楚但焦慮）、呼吸（22次/分，規(guī)則）、血氧（SpO?95%，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min維持）。術(shù)前評(píng)估：“風(fēng)險(xiǎn)篩查+心理安撫”用藥與凝血評(píng)估：患者長(zhǎng)期服用二甲雙胍（降糖）、厄貝沙坦（降壓），未用抗凝藥（入院查INR1.1，提示凝血正常，但房顫＞48小時(shí)需警惕左房血栓，本例發(fā)病時(shí)間不明確，術(shù)后需啟動(dòng)抗凝）。心理狀態(tài)評(píng)估：患者反復(fù)問(wèn)“電復(fù)律疼嗎？”“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？”，家屬攥著病歷單的手微微發(fā)抖——典型的“未知恐懼”，需要重點(diǎn)安撫。術(shù)中評(píng)估：“設(shè)備+生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”電復(fù)律過(guò)程僅需數(shù)秒，但術(shù)中護(hù)理的“黃金1分鐘”決定成敗。我們持續(xù)監(jiān)測(cè)：設(shè)備參數(shù)：除顫儀是否處于“同步”模式（屏幕顯示“SYNC”且R波上有標(biāo)記），能量是否按醫(yī)囑設(shè)置（本例初始150J），電極板位置（胸骨右緣第2肋間+左腋前線第5肋間，覆蓋左室大部分）?；颊叻磻?yīng)：靜脈推注地西泮（鎮(zhèn)靜）后，患者逐漸閉眼、對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)（確保放電時(shí)無(wú)痛苦記憶）；充電時(shí)確認(rèn)“所有人離開(kāi)床欄！”，避免電流誤傷；放電瞬間觀察患者軀干是否輕微抖動(dòng)（提示電流傳導(dǎo)有效）。術(shù)后評(píng)估：“心律+并發(fā)癥的早期識(shí)別”放電后30秒內(nèi)，我們立即觸頸動(dòng)脈（搏動(dòng)有力）、看監(jiān)護(hù)儀（轉(zhuǎn)為竇性心律，HR78次/分）；10分鐘內(nèi)每2分鐘測(cè)BP（110/70mmHg，回升至正常）；觀察意識(shí)（5分鐘后清醒，主訴“像睡了一覺(jué)”）；檢查電極板接觸部位（皮膚輕微發(fā)紅，無(wú)水泡）；聽(tīng)診雙肺（濕啰音較前減少）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：01心輸出量減少與房顫導(dǎo)致心室率過(guò)快、房室收縮不同步有關(guān)：依據(jù)是患者頭暈、低血壓（85/50mmHg）、LVEF50%。02恐懼/焦慮與疾病突發(fā)、對(duì)電復(fù)律不了解有關(guān)：表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)風(fēng)險(xiǎn)、家屬情緒緊張。03潛在并發(fā)癥：血栓栓塞（與房顫時(shí)左房血流瘀滯有關(guān)）、心肌損傷（與電擊能量相關(guān)）、皮膚灼傷（與電極板接觸不良有關(guān)）：需重點(diǎn)觀察。0405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“患者安全完成電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥”。圍繞目標(biāo)，我們分階段落實(shí)措施：術(shù)前：“精準(zhǔn)準(zhǔn)備，消除顧慮”目標(biāo)1：患者及家屬理解電復(fù)律必要性，焦慮緩解。措施：用通俗語(yǔ)言解釋：“您的心跳太快，心臟泵血不夠，電復(fù)律就像給心臟‘重啟’，讓它恢復(fù)正常節(jié)奏。過(guò)程中會(huì)打麻藥（鎮(zhèn)靜藥），不會(huì)疼?！闭故境潈x圖片，說(shuō)明電極板位置；請(qǐng)已成功復(fù)律的患者視頻分享（“真的不疼，睡一覺(jué)就好了”）。王某某聽(tīng)完說(shuō)：“原來(lái)不是‘電擊’，是‘幫忙調(diào)整’，我放心多了?！奔覍僖埠炇鹆酥橥鈺?。目標(biāo)2：確保設(shè)備與患者狀態(tài)符合電復(fù)律要求。措施：①設(shè)備檢查：除顫儀開(kāi)機(jī)測(cè)試（自檢通過(guò)），導(dǎo)電糊、電極板（無(wú)老化）、備用電池（滿電）備齊；②患者準(zhǔn)備：禁食4小時(shí)（防嘔吐誤吸），取下金屬飾品（防導(dǎo)電），暴露前胸（剪去過(guò)多胸毛，避免電阻增大）；③建立靜脈通路（肘正中靜脈，確保鎮(zhèn)靜藥、急救藥能快速輸入）；④吸氧（提高心肌氧供）。術(shù)中：“分秒必爭(zhēng)，精準(zhǔn)配合”目標(biāo)：確保電復(fù)律一次成功，避免副損傷。措施：①體位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)（防舌后墜）；②鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑靜推地西泮10mg（緩慢推注，觀察呼吸頻率，本例推注后呼吸18次/分，正常）；③電極板：涂導(dǎo)電糊（厚度均勻，避免“空白區(qū)”），緊貼皮膚（壓力≥10kg，減少電阻）；④充電：大聲提示“充電！”，確認(rèn)無(wú)人接觸床欄后放電；⑤記錄：精確到秒的時(shí)間（15:23放電）、能量（150J）、放電后即刻心律（竇性）。術(shù)后：“持續(xù)監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥”目標(biāo)1：維持竇性心律，心輸出量改善。措施：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)（每小時(shí)記錄心律、HR、BP）；②抬高床頭15（減輕心臟負(fù)荷）；③遵醫(yī)囑予胺碘酮靜脈泵入（維持竇律，本例泵速0.5mg/min）；④觀察尿量（每小時(shí)＞30ml提示腎灌注良好）。目標(biāo)2：預(yù)防潛在并發(fā)癥。措施：①血栓栓塞：術(shù)后24小時(shí)啟動(dòng)抗凝（華法林，目標(biāo)INR2.0-3.0），觀察有無(wú)頭痛、肢體活動(dòng)障礙（警惕腦栓塞）、腹痛（腸系膜動(dòng)脈栓塞）；②心肌損傷：監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白（術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)各查1次，本例均正常）、心電圖ST段（無(wú)抬高）；③皮膚灼傷：電極部位涂凡士林（本例僅輕微發(fā)紅，3天后消退）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電復(fù)律雖高效，但可能出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：心律失常復(fù)發(fā)表現(xiàn)：復(fù)律后30分鐘內(nèi)再次出現(xiàn)房顫、室速等。觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心律變化（如P波消失、R-R間期不規(guī)則）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整抗心律失常藥（如胺碘酮加量）；若血流動(dòng)力學(xué)再次不穩(wěn)定，準(zhǔn)備再次電復(fù)律（能量可遞增至200J）。皮膚灼傷表現(xiàn)：電極板接觸部位紅腫、水泡（多因?qū)щ姾^(guò)少、壓力不足或重復(fù)放電）。觀察：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)檢查皮膚，尤其毛發(fā)多、皮膚干燥者。護(hù)理：輕度發(fā)紅涂濕潤(rùn)燒傷膏；水泡用無(wú)菌注射器抽液，覆蓋無(wú)菌敷料（避免感染）。王某某的皮膚僅輕微發(fā)紅，我們每日涂2次凡士林，3天后完全恢復(fù)。低血壓表現(xiàn)：BP＜90/60mmHg，伴頭暈、乏力。01護(hù)理：加快補(bǔ)液（生理鹽水100ml/h），必要時(shí)用多巴胺（本例BP術(shù)后30分鐘回升至110/70mmHg，未用升壓藥）。03觀察：術(shù)后每15分鐘測(cè)BP（共4次），記錄趨勢(shì)。02010203血栓栓塞（最危險(xiǎn)！）表現(xiàn)：腦栓塞（突發(fā)偏癱、失語(yǔ)）、肺栓塞（胸痛、咯血）、腎栓塞（少尿、血尿）。觀察：術(shù)后24-48小時(shí)是高發(fā)期，需動(dòng)態(tài)評(píng)估意識(shí)、肢體活動(dòng)、尿量。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即制動(dòng)（防血栓脫落），通知醫(yī)生啟動(dòng)溶栓/抗凝（本例術(shù)后規(guī)范抗凝，未出現(xiàn)栓塞）。03010207健康教育健康教育電復(fù)律不是“一勞永逸”，出院后的自我管理直接影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們針對(duì)王某某制定了“個(gè)性化教育清單”：用藥指導(dǎo)：“按時(shí)、按量、不隨意停藥”抗凝藥（華法林）：“每天固定時(shí)間服用（如晚8點(diǎn)），記得定期查INR（前2周每周1次，穩(wěn)定后每4周1次），如果出現(xiàn)牙齦出血、黑便，立刻停藥并就診?！笨剐穆墒СＫ帲ò返馔骸翱赡芤鹂诟?、便秘，是正常反應(yīng)；但如果出現(xiàn)視力模糊、咳嗽，要警惕肺纖維化，及時(shí)來(lái)院?！鄙罘绞剑骸靶奶€(wěn)，生活要‘慢’”活動(dòng)：“1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬樓梯），可散步（每次10分鐘，每天2次），以不感心悸為宜。”01飲食：“低鹽（每日＜5g）、低糖（不吃蛋糕、甜飲料），多吃富含鉀的食物（香蕉、菠菜），但吃華法林時(shí)別大量吃菠菜（維生素K影響藥效）?！?2情緒：“生氣、緊張會(huì)誘發(fā)房顫，試試深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），每天做10分鐘。”03自我監(jiān)測(cè)：“學(xué)會(huì)‘?dāng)?shù)心跳’，警惕‘不對(duì)勁’”摸脈搏：“每天早、晚各數(shù)1分鐘，正常是60-100次/分，整齊規(guī)律。如果跳得快（＞100次）、亂（忽快忽慢），馬上記下來(lái)并就診?！庇洶Y狀：“準(zhǔn)備一個(gè)‘健康筆記本’，記錄頭暈、胸悶的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，就診時(shí)帶給醫(yī)生看?！背鲈呵?，王某某拍著本子說(shuō)：“護(hù)士，我記好了，絕對(duì)不馬虎！”看到他眼里的信心，我們知道教育起效了。08總結(jié)總結(jié)回想起王