一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)干燥綜合征查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上“干燥綜合征”的診斷報告，想起上周門診那位攥著病歷本反復(fù)詢問“這病能治好嗎”的王阿姨——她52歲，主訴“口干眼干三年，吃飯必須配水，夜里總被渴醒”。這讓我更深切地意識到，干燥綜合征（Sj?gren'sSyndrome,SS）作為一種常見的自身免疫性疾病，雖不像系統(tǒng)性紅斑狼瘡那樣“聲名在外”，卻因起病隱匿、累及多系統(tǒng)（外分泌腺為主），常被患者甚至非?？漆t(yī)生忽視。根據(jù)《中國干燥綜合征診療指南（2020）》，我國SS的患病率約為0.3%~0.7%，女性占比高達(dá)90%以上，好發(fā)于40~50歲?；颊卟粌H要承受口干、眼干等“小癥狀”的長期折磨，更可能因腺體之外的系統(tǒng)受累（如肺間質(zhì)病變、腎小管酸中毒、周圍神經(jīng)病變）陷入更復(fù)雜的健康危機(jī)。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握SS的臨床特征、護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥管理，不僅是夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的需要，更是未來臨床工作中精準(zhǔn)識別、早期干預(yù)的關(guān)鍵。前言今天的查房，我們以本科室收治的一例典型SS患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程梳理，希望能幫助大家建立“從癥狀到系統(tǒng)、從疾病到患者”的整體思維。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識今天的主角——李女士，54歲，退休教師，因“反復(fù)口干、眼干5年，加重伴關(guān)節(jié)痛1月”于2024年3月10日入院。主訴：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，需頻繁飲水，進(jìn)食固體食物需伴水送服；同時覺眼干、異物感，需滴人工淚液緩解。近1月口干眼干加重，每日飲水超3000ml，夜間需起夜飲水2~3次，伴雙側(cè)腕、膝關(guān)節(jié)隱痛，無腫脹、晨僵，無發(fā)熱、皮疹?，F(xiàn)病史：患者曾于外院就診，查“抗SSA抗體（+）、抗SSB抗體（+），Schirmer試驗(yàn)（淚液分泌試驗(yàn)）左眼5mm/5min、右眼4mm/5min（正常＞10mm）”，未規(guī)律治療。近1月癥狀加重，自感“舌頭像砂紙”，說話久了需含潤喉糖，遂來我院。病例介紹既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓；2年前因“猖獗性齲齒”拔除6顆牙齒；否認(rèn)家族性自身免疫病病史。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg；神清，精神可；口唇干燥皸裂，舌面光滑、少苔，可見散在潰瘍；雙側(cè)腮腺無腫大；雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜熒光染色（+）；雙腕、膝關(guān)節(jié)無紅腫，壓痛（±）；心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)（-），尿常規(guī)示pH6.8（正常5.0~6.5），尿β2微球蛋白0.5mg/L（正常＜0.2mg/L）；血沉35mm/h（正常0~20），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10）；免疫球蛋白IgG18g/L（正常7~16）；抗核抗體（ANA）1:1000（顆粒型），抗SSA（+++）、抗SSB（++），抗雙鏈DNA（-）。病例介紹影像學(xué)：胸部高分辨CT示雙肺下葉少量網(wǎng)格影（考慮輕度間質(zhì)性改變）；唾液腺ECT提示雙側(cè)腮腺攝取及排泄功能減低。初步診斷：原發(fā)性干燥綜合征（累及唾液腺、淚腺、腎臟及肺間質(zhì)）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度、細(xì)觀察”。我在她入院當(dāng)天完成了系統(tǒng)評估，過程如下：健康史評估通過問診，了解到患者退休前長期用嗓（教師職業(yè)），但過去從未因“口干”影響授課；家族中無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史；近5年未規(guī)律體檢，外院診斷后因“癥狀不重”未重視治療。這提示我們：患者對疾病認(rèn)知不足，治療依從性可能是后續(xù)干預(yù)重點(diǎn)。身體狀況評估口腔及唾液腺：患者訴“每天喝10杯水還是覺得喉嚨冒煙”，查體見舌面干燥皸裂，口腔黏膜可見3處0.2cm×0.2cm潰瘍，齒列缺失6顆（猖獗性齲齒遺留），唾液池（自然狀態(tài)下口腔內(nèi)唾液量）消失，擠壓腮腺無唾液分泌。眼部：眼干、異物感持續(xù)存在，每日使用人工淚液5~6次；角膜熒光染色陽性（提示角膜上皮損傷），Schirmer試驗(yàn)結(jié)果符合“干眼”診斷（＜5mm/5min為重度）。皮膚黏膜：雙下肢皮膚干燥脫屑，無紫癜或雷諾現(xiàn)象；外陰黏膜稍干燥，患者訴“近1年性生活時有疼痛”（外分泌腺受累的延伸表現(xiàn)）。系統(tǒng)受累：尿常規(guī)提示腎小管酸化功能異常（尿pH升高、β2微球蛋白升高），但無明顯多飲多尿、低血鉀表現(xiàn)；胸部CT提示輕度間質(zhì)性肺病，患者日?；顒樱ㄈ缗?層樓）無氣短，靜息狀態(tài)下血氧飽和度98%（正常≥95%）。身體狀況評估關(guān)節(jié)：腕、膝關(guān)節(jié)隱痛，無腫脹、活動受限，類風(fēng)濕因子（-），考慮為SS相關(guān)的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。心理社會狀況評估李女士入院時反復(fù)說：“我以為只是年紀(jì)大了缺水，沒想到是免疫病?！苯徽勚锌梢娖浣箲]——擔(dān)心“會不會發(fā)展成更嚴(yán)重的病”“能不能正常生活”；其丈夫陪同入院，但對疾病了解有限，家庭支持以“督促喝水”為主，缺乏專業(yè)指導(dǎo)。小結(jié)：患者存在典型外分泌腺受累表現(xiàn)（口干眼干），合并輕度系統(tǒng)損害（腎臟、肺），心理狀態(tài)因疾病認(rèn)知不足而焦慮，家庭支持需強(qiáng)化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護(hù)理診斷：口腔黏膜受損與唾液分泌減少、口腔自潔功能下降有關(guān)依據(jù)：舌面干燥皸裂、口腔潰瘍、猖獗性齲齒史。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.有感染的危險（眼部、肺部）與淚液分泌減少（角膜防御下降）、肺間質(zhì)病變（排痰能力減弱）有關(guān)依據(jù)：角膜熒光染色陽性、胸部CT網(wǎng)格影。軀體活動障礙（潛在）與關(guān)節(jié)隱痛、可能的肌肉乏力有關(guān)依據(jù)：腕膝關(guān)節(jié)隱痛，雖未影響活動但需動態(tài)觀察。焦慮與疾病慢性病程、系統(tǒng)受累風(fēng)險及認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否治愈”“會不會殘疾”，睡眠質(zhì)量下降（夜間需飲水影響休息）。知識缺乏（疾病管理、用藥）與未接受規(guī)范健康教育有關(guān)依據(jù)：外院診斷后未規(guī)律治療，對“為什么需要用羥氯喹”“人工淚液怎么選”等問題不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期預(yù)防并發(fā)癥、全程心理支持”的護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中。目標(biāo)1：1周內(nèi)口腔黏膜舒適度提高，潰瘍愈合措施：口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷每日刷牙2次，餐后用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液（1%~2%）含漱（中和口腔酸性環(huán)境，抑制念珠菌生長）；避免含糖食物及辛辣刺激（如咖啡、辣椒），推薦無糖口香糖（刺激唾液分泌）。局部用藥：潰瘍處涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)修復(fù)；夜間睡眠時可涂凡士林潤唇，防止口唇皸裂。動態(tài)觀察：每日記錄潰瘍數(shù)量、大小，詢問疼痛評分（0~10分，患者入院時為3分，目標(biāo)降至1分）。目標(biāo)2：住院期間無新發(fā)眼部、肺部感染措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)口腔黏膜舒適度提高，潰瘍愈合眼部護(hù)理：指導(dǎo)正確使用人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液，每日4~6次，每次1滴，滴前洗手，避免瓶口接觸眼睛）；避免長時間用眼（如看手機(jī)、電視超過30分鐘需休息）；若眼部分泌物增多（警惕細(xì)菌感染），及時報告醫(yī)生，必要時加用抗生素滴眼液。肺部護(hù)理：因存在肺間質(zhì)病變，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），鼓勵有效咳嗽（深吸氣后用力咳出痰液）；監(jiān)測體溫、呼吸頻率（正常12~20次/分）及血氧飽和度（目標(biāo)≥95%），若出現(xiàn)咳嗽加重、發(fā)熱（＞37.3℃），立即處理。目標(biāo)3：住院期間關(guān)節(jié)疼痛緩解，活動不受限措施：疼痛管理：評估關(guān)節(jié)疼痛程度（采用VAS評分，患者入院時為2分），指導(dǎo)局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）；避免關(guān)節(jié)過度負(fù)重（如提重物）。目標(biāo)1：1周內(nèi)口腔黏膜舒適度提高，潰瘍愈合活動指導(dǎo)：鼓勵每日進(jìn)行15~20分鐘低強(qiáng)度運(yùn)動（如慢走、關(guān)節(jié)伸展操），促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高措施：心理疏導(dǎo)：主動傾聽患者對疾病的擔(dān)憂（如“會不會得癌癥”），用通俗語言解釋SS的特點(diǎn)（多數(shù)為良性病程，規(guī)范治療可控制），舉例本科室類似患者的康復(fù)案例（如“張阿姨堅(jiān)持用藥5年，現(xiàn)在口干明顯減輕”）。睡眠干預(yù)：指導(dǎo)睡前1小時避免飲水過多（可改含服潤喉糖），必要時提供耳塞、眼罩；若夜間因口干醒轉(zhuǎn)，可床邊備溫水小口飲用（避免大量飲水影響睡眠）。目標(biāo)5：出院前掌握疾病管理要點(diǎn)，用藥依從性≥90%目標(biāo)1：1周內(nèi)口腔黏膜舒適度提高，潰瘍愈合措施：知識宣教：通過圖文手冊、視頻演示，講解SS的病因（自身免疫紊亂）、常見癥狀及系統(tǒng)受累表現(xiàn)（如出現(xiàn)夜尿增多、呼吸困難需警惕腎/肺損害）；強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性（如羥氯喹調(diào)節(jié)免疫，需定期查眼底；糖皮質(zhì)激素需遵醫(yī)囑增減，不可自行停藥）。用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間（如羥氯喹早飯后服，避免空腹）、常見副作用（如羥氯喹可能引起視物模糊，需每6個月查眼底）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理干燥綜合征雖以“干燥”為表，卻可能“藏”著更危險的并發(fā)癥。結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：腎小管酸中毒（RTA）No.3SS患者約30%~50%存在腎小管受累，以遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙最常見。李女士尿常規(guī)已提示尿pH升高、β2微球蛋白升高（提示近端腎小管損傷），需警惕RTA導(dǎo)致的低血鉀（表現(xiàn)為乏力、軟癱、心律失常）。觀察要點(diǎn)：監(jiān)測每日尿量（正常1000~2000ml）、尿pH（目標(biāo)維持在5.5~6.5）；定期復(fù)查血鉀（正常3.5~5.0mmol/L）、血?dú)夥治觯ㄕH7.35~7.45）；若患者訴“手腳無力”“心跳漏拍”，立即報告醫(yī)生。護(hù)理措施：指導(dǎo)高鉀飲食（如香蕉、橙子），但需避免腎功能不全時高鉀風(fēng)險（需結(jié)合血肌酐判斷）；遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（如枸櫞酸鉀溶液），口服時稀釋后服用（避免刺激胃腸道）。No.2No.1間質(zhì)性肺疾?。↖LD）約10%~20%的SS患者合并ILD，早期可無明顯癥狀，進(jìn)展后出現(xiàn)活動后氣短、干咳。李女士胸部CT已有網(wǎng)格影，需密切監(jiān)測。A觀察要點(diǎn)：每日詢問活動耐力（如“爬2層樓是否喘氣”），聽診雙肺底有無爆裂音（Velcro啰音）；定期復(fù)查肺功能（重點(diǎn)關(guān)注彌散功能）、血?dú)夥治觯ㄑ醴謮海?0mmHg提示缺氧）。B護(hù)理措施：避免吸煙及二手煙暴露；氧療護(hù)理（若氧分壓降低，遵醫(yī)囑低流量吸氧，1~2L/min，避免高濃度氧加重肺損傷）；指導(dǎo)患者接種流感疫苗、肺炎疫苗（降低感染誘發(fā)ILD加重的風(fēng)險）。C淋巴瘤SS患者淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險是普通人群的44倍，主要與長期B細(xì)胞活化有關(guān)。雖李女士目前無淋巴結(jié)腫大（查體未觸及）、無發(fā)熱/體重下降（近3月體重?zé)o明顯變化），仍需警惕。觀察要點(diǎn)：每月觸診淺表淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝），記錄大小、活動度；監(jiān)測血沉、IgG（持續(xù)升高需警惕）；若出現(xiàn)“B癥狀”（發(fā)熱＞38℃、盜汗、6月內(nèi)體重下降＞10%），立即完善淋巴結(jié)活檢。07健康教育健康教育出院前，我握著李女士的手說：“您的病像一場‘持久戰(zhàn)’，但只要咱們‘知己知彼’，一定能控制好?！苯】到逃韬w“日常照護(hù)、用藥、隨訪”三大塊，我總結(jié)了“三個一”口訣：一日一護(hù)：細(xì)節(jié)決定生活質(zhì)量口腔：每天用含氟牙膏刷牙，每3個月?lián)Q牙刷；隨身攜帶水杯（40℃左右溫水最佳），避免用吸管（減少空氣進(jìn)入口腔加重干燥）；每6個月看一次口腔科（預(yù)防齲齒）。眼睛：每天熱敷眼部（40℃熱毛巾，每次10分鐘）促進(jìn)淚液分泌；避免空調(diào)/風(fēng)扇直吹（減少淚液蒸發(fā)）；佩戴防藍(lán)光眼鏡（減少電子屏幕對眼表的刺激）。皮膚：洗澡水溫＜40℃，避免肥皂（堿性刺激），用溫和沐浴露；浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕乳液（含尿素、甘油成分最佳）。一藥一查：規(guī)范用藥保安全1羥氯喹：每天1次，早飯后服；每6個月查眼底（警惕視網(wǎng)膜病變）。2人工淚液：選無防腐劑的單支裝（如瑞珠），開封后24小時內(nèi)用完。3若需用糖皮質(zhì)激素（如關(guān)節(jié)痛加重）：嚴(yán)格按醫(yī)囑增減，不可突然停藥（避免“反跳”）；同時補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3）和胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑）。一季一訪：動態(tài)監(jiān)測防進(jìn)展每3個月復(fù)查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白（評估炎癥活動）。01每6個月復(fù)查：抗SSA/SSB抗體（滴度變化提示病情活動）、胸部CT（觀察ILD進(jìn)展）、唾液腺ECT（評估腺體功能）。02每年復(fù)查：骨密度（長期免疫抑制劑可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松）、淋巴超聲（篩查淋巴瘤）。0308總結(jié)總結(jié)從李女士的病例中，我們看到干燥綜合征“小癥狀、大影響”的特點(diǎn)——它不僅是“口干眼干