一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)緊張性頭痛查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十余雙帶著期待與困惑的眼睛——都是剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。今天的查房主題是“緊張性頭痛”，這個(gè)看似“普通”的病癥，卻是門診最常見的原發(fā)性頭痛類型，占比超40%。我想起上周急診遇到的那位27歲的李女士，她雙手抱頭蜷在診椅上，反復(fù)說“頭像被鐵箍勒著，睡覺都不敢翻身”，卻因“只是頭痛”輾轉(zhuǎn)了3家醫(yī)院。這讓我深刻意識(shí)到：對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握緊張性頭痛的診療與護(hù)理，不僅是課本上的知識(shí)點(diǎn)，更是未來面對(duì)患者時(shí)，能快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)的“鑰匙”。緊張性頭痛（TTH）以雙側(cè)緊箍樣或壓迫性疼痛為特征，常因頭頸部肌肉持續(xù)收縮、精神壓力或不良姿勢誘發(fā)。它不像偏頭痛伴隨惡心嘔吐，也不像腦出血有劇烈噴射性嘔吐，但反復(fù)發(fā)作會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量——學(xué)生無法集中聽課，職場人效率下降，甚至引發(fā)焦慮抑郁。今天，我們就通過一個(gè)典型病例，從護(hù)理視角抽絲剝繭，理解“平凡”背后的專業(yè)邏輯。02病例介紹病例介紹先來看我們科上周收治的患者王芳（化名），25歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理。主訴：“雙側(cè)顳部及后枕部緊箍樣疼痛3年，加重1周”。現(xiàn)病史：患者3年前因項(xiàng)目趕工開始出現(xiàn)頭痛，初始每月發(fā)作1-2次，每次持續(xù)2-4小時(shí)，休息后緩解；近1年因崗位調(diào)整，工作壓力增大，發(fā)作頻率增至每周2-3次，近1周每日發(fā)作，持續(xù)6-8小時(shí)，夜間入睡困難，需服用“布洛芬”才能緩解。否認(rèn)惡心嘔吐、畏光畏聲，無視力模糊或肢體麻木。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史，無頭部外傷史；月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)；否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：長期伏案工作（每日約10小時(shí)），常低頭看手機(jī)；自述“工作壓力大時(shí)會(huì)不自覺咬牙、聳肩”；睡眠質(zhì)量差（每日5-6小時(shí)），偶有飲酒（每周1-2次，啤酒1-2瓶），無吸煙史。病例介紹體格檢查：體溫36.5℃，血壓115/70mmHg；神清，精神萎靡；雙側(cè)顳肌、斜方肌觸診緊張，有壓痛；頸強(qiáng)直（-），克氏征（-），布氏征（-）；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常（雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出）。輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常；血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均正常；頸椎X線提示“頸椎生理曲度變直”。結(jié)合國際頭痛疾病分類第三版（ICHD-3）標(biāo)準(zhǔn)，患者符合“慢性緊張性頭痛”診斷：①頭痛頻率＞15天/月（近1年）；②雙側(cè)壓迫性/緊箍樣疼痛；③輕至中度疼痛（VAS評(píng)分4-6分）；④無惡心嘔吐，無畏光畏聲（或僅1項(xiàng)）；⑤排除其他器質(zhì)性疾病。“大家注意，這個(gè)病例的典型性在于‘慢性化’過程——從偶發(fā)到頻發(fā)，與誘因（壓力、姿勢）未控制直接相關(guān)?！蔽抑钢v上的時(shí)間線，“接下來我們要思考：如何從護(hù)理角度評(píng)估她的需求？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。我們從三方面展開：健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵誘因：生物因素：長期低頭姿勢（頸椎曲度變直，頸肌持續(xù)緊張）；睡眠不足（深睡眠減少，肌肉無法充分放松）。心理社會(huì)因素：工作壓力大（近3個(gè)月Kessler心理痛苦量表評(píng)分18分，提示中重度心理困擾）；缺乏有效減壓方式（患者自述“下班后只想刷手機(jī)，沒精力運(yùn)動(dòng)”）。身體狀況評(píng)估采用量化工具精準(zhǔn)記錄：疼痛評(píng)估：使用視覺模擬評(píng)分法（VAS），患者靜息時(shí)VAS4分，長時(shí)間伏案后升至6分；疼痛部位圖示顯示雙側(cè)顳部（4+）、后枕部（5+）、肩頸部（3+）。肌肉緊張度：觸診顳肌、斜方肌、肩胛提肌均有明顯肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（按壓時(shí)患者訴“酸脹痛向頭頂放射”）；頸椎活動(dòng)度受限（前屈30，后伸20，正常應(yīng)為前屈45、后伸50）。心理社會(huì)評(píng)估訪談中，患者眼眶泛紅：“我以為吃止痛藥就行，可最近越來越?jīng)]用，怕自己得了腦瘤……”她的焦慮主要源于：①對(duì)疾病認(rèn)知不足（認(rèn)為“頭痛=嚴(yán)重疾病”）；②工作家庭雙重壓力（需兼顧項(xiàng)目和照顧生病的母親）；③社交退縮（因頭痛減少朋友聚會(huì)，感覺“被孤立”）?！霸u(píng)估不是簡單的‘查資料’，而是‘看見患者’?！蔽曳_護(hù)理記錄，“王芳說‘我不敢和領(lǐng)導(dǎo)說頭痛，怕被認(rèn)為沒能力’，這種心理負(fù)擔(dān)比疼痛本身更難處理。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們提出3個(gè)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按對(duì)患者當(dāng)前影響排序：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）急性/慢性疼痛：與頭頸部肌肉持續(xù)緊張、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)激活有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分4-6分；顳肌、斜方肌觸痛陽性；疼痛與伏案時(shí)間正相關(guān)。02焦慮：與疼痛反復(fù)發(fā)作、疾病認(rèn)知不足、工作家庭壓力有關(guān)依據(jù)：SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分52分（輕度焦慮）；自述“擔(dān)心病情惡化”“怕影響工作”；睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（＞7分提示睡眠障礙）。（三）知識(shí)缺乏：缺乏緊張性頭痛誘因管理、自我緩解方法的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者認(rèn)為“頭痛只能靠止痛藥”；未意識(shí)到姿勢、睡眠與頭痛的關(guān)聯(lián)；不清楚肌肉放松技巧。“護(hù)理診斷的核心是‘問題-原因-表現(xiàn)’的邏輯鏈。”我在白板上畫了個(gè)三角圖，“比如‘疼痛’的原因不是‘頭痛病’，而是具體的‘肌肉緊張’，這樣措施才能有的放矢?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解疼痛、減輕焦慮、提升自我管理能力”為總目標(biāo)，制定了分層措施。（一）短期目標(biāo)（24-48小時(shí)）：疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，焦慮情緒緩解措施1：非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)肌筋膜放松：采用“靜態(tài)拉伸+熱敷”。①顳肌拉伸：雙手托住后枕部，緩慢低頭使下頜貼近胸骨，保持15秒，重復(fù)5次；②斜方肌拉伸：頭向右側(cè)偏，左手放頭頂輕壓，右肩下沉，保持15秒，換對(duì)側(cè)；③熱敷：40-45℃熱毛巾敷后枕部及肩頸部，每次15分鐘，每日3次（患者反饋“敷完感覺肌肉軟了，沒那么緊”）。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：選用頻率100Hz、脈寬200μs，電極片放置于雙側(cè)顳肌及斜方肌，每次20分鐘，每日2次（操作前向患者解釋“像輕微的麻麻感，不會(huì)痛”，避免緊張）。措施2：藥物干預(yù)輔助患者當(dāng)前服用布洛芬（200mg/次，必要時(shí)），但效果減弱。與醫(yī)生溝通后，調(diào)整為對(duì)乙酰氨基酚（500mg/次），并指導(dǎo)“餐后服用，避免空腹刺激胃”；同時(shí)記錄用藥時(shí)間與疼痛緩解起效時(shí)間（患者反饋“服藥后1小時(shí)疼痛從6分降到4分”）。措施1：非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)（二）中期目標(biāo)（1周）：建立規(guī)律作息，掌握2-3種自我放松技巧措施1：睡眠干預(yù)睡眠衛(wèi)生教育：制定“22:30-6:30”作息表，睡前1小時(shí)禁用電子設(shè)備（藍(lán)光抑制褪黑素分泌）；臥室保持黑暗（使用遮光窗簾）、溫度18-22℃；若30分鐘未入睡，起床到客廳靜坐（避免“強(qiáng)迫自己睡”的焦慮）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒，重復(fù)5輪），患者練習(xí)時(shí)反饋“注意力從頭痛轉(zhuǎn)移到呼吸，沒那么煩躁了”。措施2：姿勢管理辦公環(huán)境調(diào)整：協(xié)助患者調(diào)整電腦高度（屏幕上緣與眉毛平齊），使用人體工學(xué)頸枕；每30分鐘做“抬頭望天花板+聳肩后旋”動(dòng)作（5次/組，2組/小時(shí)）。措施1：非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)手機(jī)使用習(xí)慣：建議“手機(jī)放桌面，平視閱讀”，避免低頭（患者笑著說“原來我刷手機(jī)時(shí)脖子都快折了，難怪痛”）。（三）長期目標(biāo)（1個(gè)月）：疼痛發(fā)作頻率降至每周≤1次，焦慮自評(píng)量表評(píng)分＜50分措施1：心理支持認(rèn)知行為療法（CBT）：與患者探討“頭痛=能力差”的不合理信念，引導(dǎo)其記錄“疼痛-情緒-事件”日記（如“周一下午3點(diǎn)，項(xiàng)目會(huì)議后頭痛，當(dāng)時(shí)想‘領(lǐng)導(dǎo)肯定覺得我沒用’”），幫助識(shí)別負(fù)性思維并替換為“頭痛是身體發(fā)出的信號(hào)，我需要休息”。社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建：鼓勵(lì)患者與家人溝通需求（如“請(qǐng)母親幫忙分擔(dān)部分家務(wù)”），聯(lián)系公司HR協(xié)商彈性工作時(shí)間（患者說“沒想到領(lǐng)導(dǎo)很理解，允許我上午10點(diǎn)到崗，避開早高峰堵車壓力”）。措施1：非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)“護(hù)理措施要‘接地氣’。”我翻出患者的“疼痛日記”，上面畫著笑臉和哭臉，“她昨天記錄‘用了拉伸方法，頭痛只持續(xù)2小時(shí)，比之前好’，這種正向反饋比任何說教都有效?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理緊張性頭痛本身無直接致命并發(fā)癥，但慢性化可能引發(fā)連鎖問題，需重點(diǎn)監(jiān)測：藥物過量性頭痛（MOH）患者曾自行增加布洛芬劑量（從200mg到400mg），需警惕MOH（每月使用止痛藥＞15天）。護(hù)理上需：①嚴(yán)格記錄用藥頻率（目前患者每周用藥≤3天）；②教育“止痛藥是‘救急’，不是‘常規(guī)’，長期濫用會(huì)加重頭痛”；③鼓勵(lì)優(yōu)先使用非藥物方法。焦慮/抑郁共病患者SAS評(píng)分52分，需動(dòng)態(tài)評(píng)估情緒變化。觀察要點(diǎn)：①是否出現(xiàn)興趣減退（如“以前愛追劇，現(xiàn)在覺得沒意思”）；②睡眠是否進(jìn)一步惡化（如早醒、多夢）；③是否有自怨自艾的言語（如“活著真累”）。若評(píng)分升至≥55分，需聯(lián)系心理科會(huì)診。頸椎功能障礙進(jìn)展患者頸椎曲度變直，若長期姿勢不良可能發(fā)展為頸椎間盤突出。護(hù)理上需：①定期評(píng)估頸椎活動(dòng)度（每周1次）；②指導(dǎo)“米字操”（頭頸部畫“米”字，動(dòng)作緩慢，每日2次）；③建議3個(gè)月后復(fù)查頸椎MRI。“并發(fā)癥的關(guān)鍵是‘早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)’。”我指著監(jiān)測表上的紅色標(biāo)記，“上周患者說‘這兩天止痛藥效果變差’，我們及時(shí)調(diào)整了用藥方案，避免了MOH的發(fā)生?！?7健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€(gè)性化健康手冊”，重點(diǎn)包括：疾病認(rèn)知教育用圖示解釋“緊張性頭痛=肌肉‘過度工作’”：“就像手一直握拳會(huì)酸，頭頸部肌肉一直緊張就會(huì)痛?！睆?qiáng)調(diào)“這不是‘絕癥’，但需要長期管理”。誘因規(guī)避指導(dǎo)物理誘因：避免長時(shí)間低頭（設(shè)手機(jī)鬧鐘每30分鐘提醒活動(dòng)）；選擇低枕（高度為一拳豎放）；避免冷風(fēng)直吹后頸部（如空調(diào)、車窗）。心理誘因：學(xué)習(xí)“壓力分級(jí)”（將工作按“緊急-重要”排序，優(yōu)先處理關(guān)鍵任務(wù)）；培養(yǎng)1項(xiàng)放松愛好（患者選擇了下班后散步30分鐘）。自我監(jiān)測與隨訪教會(huì)患者使用“頭痛日記”模板（記錄日期、疼痛部位/評(píng)分、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式）；01預(yù)約1個(gè)月后門診復(fù)查（重點(diǎn)評(píng)估疼痛頻率、焦慮評(píng)分、頸椎活動(dòng)度）；02告知緊急聯(lián)系情況（如頭痛突然加重伴嘔吐、肢體無力，立即就診）。03患者出院時(shí)說：“原來頭痛不是‘忍忍就好’，我現(xiàn)在知道怎么和它‘和平共處了’?！边@句話讓我更確信：健康教育的本質(zhì)，是賦予患者“掌控感”。0408總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，望著王芳離開時(shí)挺直的背影，我想起查房開始前學(xué)生們的疑問：“緊張性頭痛這么常見，護(hù)理有什么特別的？”今天的查房給出了答案：它需要我們跳出“頭痛醫(yī)頭”的局限，