一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)甲狀腺功能減退查房課件01前言前言作為臨床最常見的內(nèi)分泌疾病之一，甲狀腺功能減退癥（簡稱“甲減”）在基層醫(yī)院的門診中并不少見。我曾在輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科時(shí)遇到一位52歲的女性患者，她因“乏力、怕冷3個(gè)月”就診，最初被誤診為“更年期綜合征”，直到查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)TSH顯著升高、FT4降低，才確診為原發(fā)性甲減。這個(gè)病例讓我深刻意識到：甲減的臨床表現(xiàn)隱匿，常與其他系統(tǒng)疾病重疊，對醫(yī)學(xué)生而言，掌握其護(hù)理要點(diǎn)不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床工作中精準(zhǔn)識別、規(guī)范管理患者的關(guān)鍵。甲減是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足導(dǎo)致的全身性低代謝綜合征，好發(fā)于女性（男女比例約1:5），以原發(fā)性甲減最常見（占90%以上，多因自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療引起）。其病理生理核心是甲狀腺激素缺乏，導(dǎo)致全身代謝率降低、各系統(tǒng)功能減退，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)黏液性水腫昏迷（死亡率高達(dá)20%-50%）。前言今天的查房，我們將通過一個(gè)典型病例，從護(hù)理評估到并發(fā)癥管理，逐步梳理甲減患者的全程護(hù)理邏輯，希望能幫助大家建立“以患者為中心”的整體護(hù)理思維——不僅關(guān)注激素水平的糾正，更要重視癥狀改善、生活質(zhì)量提升和并發(fā)癥預(yù)防。02病例介紹病例介紹先來看今天的主角：王女士，50歲，家庭主婦，因“乏力、怕冷伴體重增加2月，便秘1周”于2023年10月12日入院。主訴與現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，爬2層樓即感疲憊，伴畏寒（需比家人多穿2件衣物）、食欲減退（每日進(jìn)食量減少約1/3），體重增加4kg（無刻意進(jìn)補(bǔ)）。近1周排便困難，3-4天/次，糞便干硬，伴腹脹。否認(rèn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。既往史：10年前因“甲狀腺結(jié)節(jié)”行左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后未規(guī)律復(fù)查甲狀腺功能；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；無藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙飲酒史，平素性格開朗，家庭關(guān)系和睦，丈夫退休，女兒在外工作。病例介紹查體：T35.8℃（腋溫），P56次/分，R14次/分，BP110/70mmHg；神志清，表情淡漠，面色蒼白，眼瞼輕度水腫；皮膚干燥、脫屑，雙下肢非凹陷性水腫（按壓后皮膚緩慢回彈）；甲狀腺左側(cè)葉缺如，右側(cè)葉未觸及腫大；心音低鈍，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音2次/分；跟腱反射減弱（反射恢復(fù)期延長）。輔助檢查：甲狀腺功能：TSH28.6mIU/L（正常參考值0.27-4.2），F(xiàn)T48.2pmol/L（正常12-22），F(xiàn)T33.1pmol/L（正常3.1-6.8）；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）1200IU/ml（正常<34）。病例介紹血脂：總膽固醇6.8mmol/L（正常<5.2），低密度脂蛋白4.1mmol/L（正常<3.4）。血常規(guī)：Hb105g/L（正常115-150），MCV98fl（正常82-100），提示輕度貧血（可能為甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致的骨髓造血抑制）。心電圖：竇性心動過緩（56次/分），T波低平。初步診斷：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（甲狀腺術(shù)后所致）；輕度貧血；高膽固醇血癥。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估需要從“生理-心理-社會”多維度展開，既要抓住甲減的核心癥狀，也要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)。生理評估代謝狀態(tài)：低體溫（35.8℃）、心動過緩（56次/分）、腸蠕動減弱（腸鳴音2次/分），均提示基礎(chǔ)代謝率顯著降低。癥狀負(fù)荷：乏力（影響日常活動）、畏寒（環(huán)境適應(yīng)能力下降）、便秘（腹脹不適）、皮膚干燥（可能繼發(fā)瘙癢或破損）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：TSH顯著升高（提示甲狀腺激素缺乏刺激垂體代償性分泌），F(xiàn)T4降低（直接反映甲狀腺激素不足），TPOAb陽性（提示自身免疫損傷可能參與病程）；血脂異常（甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致脂代謝紊亂）。心理評估入院時(shí)王女士自述“每天提不起勁，連做飯都覺得累”，家屬補(bǔ)充“她以前愛跳廣場舞，現(xiàn)在大門都不愿出”。訪談中她多次嘆氣：“是不是得了什么治不好的??？”，存在明顯的焦慮情緒（SAS評分52分，輕度焦慮）。社會支持丈夫?qū)膊≌J(rèn)知有限，認(rèn)為“乏力就是年紀(jì)大了”，未督促其復(fù)查甲狀腺功能；女兒每周視頻聯(lián)系，但因工作繁忙無法常伴左右。家庭支持以生活照顧為主（如丈夫負(fù)責(zé)買菜做飯），疾病管理參與度低。健康行為患者術(shù)后未規(guī)律復(fù)查（僅術(shù)后1年查過1次，結(jié)果正常后未再隨訪），對“甲狀腺激素需要終身補(bǔ)充”認(rèn)知不足；飲食偏清淡（每日蔬菜攝入約200g，不足推薦量500g），飲水習(xí)慣差（每日約800ml）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：體溫過低：與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致代謝率降低、產(chǎn)熱減少有關(guān)（目標(biāo)體溫：36.0-37.0℃）。便秘：與胃腸蠕動減弱、消化液分泌減少有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)恢復(fù)每日1次軟便）?；顒訜o耐力：與甲狀腺激素不足導(dǎo)致肌肉代謝障礙、能量供應(yīng)減少有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)可獨(dú)立完成日?；顒樱缦词?、用餐）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚干燥、脫屑及黏液性水腫導(dǎo)致組織彈性下降有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無皮膚破損）。護(hù)理診斷焦慮：與疾病知識缺乏、癥狀影響生活質(zhì)量有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分降至50分以下）。知識缺乏（特定）：缺乏甲狀腺激素替代治療、飲食管理及復(fù)查的相關(guān)知識（目標(biāo)：出院前掌握用藥、飲食及隨訪要點(diǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施需緊扣診斷，兼顧短期癥狀改善與長期管理，體現(xiàn)“個(gè)體化”原則。體溫過低的護(hù)理環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%；為患者提供保暖衣物（加絨睡袍、厚襪子），夜間使用毛毯（避免使用熱水袋，防止低溫燙傷）。監(jiān)測與記錄：每4小時(shí)測量腋溫1次，記錄體溫變化；觀察患者有無寒戰(zhàn)、皮膚蒼白等低體溫加重表現(xiàn)。促進(jìn)產(chǎn)熱：指導(dǎo)患者進(jìn)行適度活動（如床上肢體伸展、床邊慢走），通過肌肉活動增加產(chǎn)熱；鼓勵攝入溫?zé)犸嬍常ㄈ缧∶字?、熱牛奶），避免冷飲。便秘的護(hù)理飲食調(diào)整：制定高纖維飲食計(jì)劃（每日蔬菜500g，如芹菜、燕麥、火龍果），早餐增加1勺亞麻籽粉（約10g）；每日飲水1500-2000ml（分時(shí)段飲用，避免一次性大量飲水）。01腹部按摩：餐后30分鐘，以臍為中心順時(shí)針按摩腹部（力度適中），每次10-15分鐘，促進(jìn)腸蠕動。02用藥輔助：遵醫(yī)囑予乳果糖口服溶液15mlbid（根據(jù)排便情況調(diào)整劑量），避免使用刺激性瀉藥（如番瀉葉）以免加重腸道功能紊亂。03活動無耐力的護(hù)理活動分級：初期以被動活動為主（如家屬協(xié)助翻身、四肢關(guān)節(jié)屈伸），逐步過渡到主動活動（床邊坐立3分鐘→站立3分鐘→室內(nèi)慢走50米），每日3-4次，每次5-10分鐘，以不感疲勞為度。能量支持：指導(dǎo)患者在活動前30分鐘少量進(jìn)食（如餅干、堅(jiān)果），避免低血糖；活動后觀察心率、呼吸變化（目標(biāo)：活動后心率不超過靜息心率+20次/分）。皮膚完整性的維護(hù)清潔與保濕：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免使用堿性肥皂；浴后立即涂抹含尿素的保濕乳（如10%尿素霜），重點(diǎn)涂抹四肢伸側(cè)、背部等干燥部位。水腫護(hù)理：抬高雙下肢15-30（可用軟枕墊高），避免長時(shí)間站立或久坐；穿寬松棉質(zhì)衣物，減少摩擦。焦慮的干預(yù)認(rèn)知教育：用通俗語言解釋甲減的病因（手術(shù)導(dǎo)致甲狀腺組織減少）、治療原理（外源性補(bǔ)充甲狀腺激素）及預(yù)后（規(guī)范治療可完全正常生活），播放科普視頻（如“甲減患者的一天”）增強(qiáng)直觀認(rèn)知。情感支持：每日與患者進(jìn)行10-15分鐘“治療性溝通”，傾聽其對疾病的擔(dān)憂（如“會不會變成癡呆？”“藥要吃一輩子嗎？”），給予共情（“我理解您現(xiàn)在的擔(dān)心，很多患者剛開始也有類似感受”）；鼓勵家屬參與陪護(hù)，安排女兒視頻通話表達(dá)關(guān)心。知識缺乏的干預(yù)用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)左甲狀腺素鈉（LT4）的服用方法——晨起空腹頓服，與早餐間隔至少30分鐘（避免與鐵劑、鈣劑、豆制品同服，以免影響吸收）；漏服后次日補(bǔ)服原劑量（不可一次服用雙倍劑量）。復(fù)查計(jì)劃：告知出院后4-6周需復(fù)查甲狀腺功能（調(diào)整LT4劑量），穩(wěn)定后每6-12個(gè)月復(fù)查1次；若出現(xiàn)心悸、手抖、失眠（提示藥物過量）或乏力加重、水腫（提示劑量不足），立即就診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲減患者若未規(guī)范治療，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中最危急的是黏液性水腫昏迷（又稱“甲減危象”）。黏液性水腫昏迷的誘因與表現(xiàn)誘因：感染（最常見，如肺炎、尿路感染）、寒冷暴露、創(chuàng)傷、手術(shù)、中斷LT4治療、使用鎮(zhèn)靜劑等。表現(xiàn)：進(jìn)行性嗜睡→昏迷；低體溫（可<35℃）；呼吸淺慢（通氣不足導(dǎo)致CO?潴留）；心動過緩、低血壓；低鈉血癥、低血糖。觀察要點(diǎn)對王女士這類術(shù)后未規(guī)范隨訪的患者，需重點(diǎn)監(jiān)測：體溫（<36℃需警惕）、意識狀態(tài)（是否出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍）、呼吸頻率（<12次/分提示呼吸抑制）、心率（<50次/分需報(bào)告醫(yī)生）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：定期復(fù)查電解質(zhì)（尤其血鈉）、血糖（甲減患者易發(fā)生低血糖）。急救護(hù)理若發(fā)現(xiàn)患者意識障礙、體溫<35℃，需立即：保持呼吸道通暢：取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)氣管插管或機(jī)械通氣。保暖：使用恒溫毯（目標(biāo)體溫緩慢升至36℃，避免快速復(fù)溫導(dǎo)致血管擴(kuò)張、低血壓）。用藥配合：遵醫(yī)囑靜脈注射LT4（首劑300-500μg，后續(xù)每日50-100μg），同時(shí)補(bǔ)充氫化可的松（100mgq8h，預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全）。糾正代謝紊亂：靜脈輸注5%葡萄糖鹽水（糾正低血糖、低鈉），監(jiān)測血?dú)夥治觥Ｆ渌l(fā)癥的觀察心血管并發(fā)癥：甲減可導(dǎo)致心包積液（聽診心音遙遠(yuǎn)、超聲心動圖可確診）、心肌收縮力下降（BNP升高）。需每日聽診心音，觀察有無胸悶、氣促，必要時(shí)行心臟超聲。貧血加重：定期復(fù)查血常規(guī)（王女士Hb105g/L），若低于90g/L需評估是否合并缺鐵或維生素B12缺乏（甲減患者常因胃酸缺乏影響吸收）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，需結(jié)合患者的文化水平（王女士初中畢業(yè)）、生活習(xí)慣（家庭主婦）制定“可操作、易記憶”的方案。用藥指導(dǎo)（重點(diǎn)）“三個(gè)固定”：固定時(shí)間（晨起空腹）、固定劑量（遵醫(yī)囑，不可自行增減）、固定復(fù)查（4-6周必查）。“三個(gè)避免”：避免與咖啡、牛奶同服（間隔至少1小時(shí)）；避免漏服后次日加倍（易導(dǎo)致藥物過量）；避免懷孕時(shí)自行停藥（甲減可增加流產(chǎn)、胎兒智力損傷風(fēng)險(xiǎn)）。飲食指導(dǎo)“兩高兩低”：高蛋白（每日60-80g，如魚、蛋、豆制品）、高纖維（每日蔬菜500g）；低膽固醇（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、低鹽（每日<5g，減輕水腫）?！疤厥馓嵝选保菏只剖卟耍ㄈ缥魈m花、卷心菜）含硫苷，大量生食可能抑制甲狀腺激素合成，建議煮熟后食用（每日不超過200g）。自我監(jiān)測制作“甲減日記”：記錄每日體溫（晨起）、心率（靜息時(shí)）、排便次數(shù)、體重（晨起空腹）；若體溫持續(xù)<36℃、心率<50次/分或>100次/分、體重1周內(nèi)增加2kg以上，及時(shí)就診。生活方式避免寒冷刺激：冬季注意頸部保暖（戴圍巾），避免長時(shí)間暴露在低溫環(huán)境（如洗冷水澡）。適度運(yùn)動：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如散步、太極拳），每周3-5次，每次30分鐘，以運(yùn)動后無明顯疲勞感為度。心理支持建議加入“甲減患者互助群”（經(jīng)醫(yī)護(hù)審核的正規(guī)群組），分享治療經(jīng)驗(yàn)；鼓勵恢復(fù)社交活動（如每周1次社區(qū)活動），減少孤獨(dú)感。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個(gè)具體病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理了甲減患者的護(hù)理邏輯——從評估到診斷，從癥狀管理到并發(fā)癥預(yù)防，最終落腳于健康教育。王女士的案例讓我想起帶教老師常說的一句話：“甲減的護(hù)理，不僅是調(diào)藥，更是調(diào)心?！被颊咝枰牟粌H是激素水平的正常，更是乏力緩解后的笑容、規(guī)律排便后的輕松、重新跳廣場舞的活力。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握甲減的護(hù)理要點(diǎn)，本質(zhì)上是培養(yǎng)“整體護(hù)理