一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性冠脈綜合征查房課件01前言前言作為心內(nèi)科帶教老師，我常說(shuō)：“急性冠脈綜合征（ACS）是我們臨床的‘急行軍’——它來(lái)得快、變化多，每分每秒都在和死神賽跑。”這句話，是我從無(wú)數(shù)個(gè)凌晨的急救電話、監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲中總結(jié)出來(lái)的。ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，涵蓋了不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），占心內(nèi)科急診量的30%以上。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握ACS的診療與護(hù)理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的“必修課”，更是未來(lái)獨(dú)立接診時(shí)的“保命技能”。記得去年帶教時(shí)，有位實(shí)習(xí)同學(xué)問(wèn)我：“老師，現(xiàn)在有了支架和溶栓藥，是不是ACS的護(hù)理就簡(jiǎn)單了？”我搖頭：“技術(shù)能打通血管，但人心的‘漏洞’需要更細(xì)致的照護(hù)——疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)警、患者的恐懼、家屬的焦慮，哪一項(xiàng)都不能馬虎?！苯裉斓牟榉?，我們就從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，一步步拆解ACS的護(hù)理邏輯，希望大家能記?。横t(yī)學(xué)不僅是“治病”，更是“治人”。02病例介紹病例介紹上周三清晨7點(diǎn)，我在護(hù)士站核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，急診科的電話突然響起：“心內(nèi)科嗎？收個(gè)62歲男性，主訴‘持續(xù)胸痛2小時(shí)’，心電圖ST段V2-V5弓背抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04），考慮STEMI，10分鐘后到！”12入院時(shí)查體：T36.8℃，P105次/分（律齊），R22次/分，BP145/90mmHg（右上肢）；面色蒼白，皮膚濕冷，雙肺底可聞及少許濕啰音；心界不大，心音低鈍，未聞及雜音。急診PCI提示前降支近段99%狹窄，植入支架1枚，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。3患者張師傅，退休工人，有10年高血壓史（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、5年吸煙史（每天1包），否認(rèn)糖尿病。家屬說(shuō)他昨夜和兒子因瑣事?tīng)?zhēng)吵，凌晨4點(diǎn)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，含服2片硝酸甘油無(wú)效，5點(diǎn)撥打120。病例介紹目前用藥：阿司匹林300mg（負(fù)荷量）+氯吡格雷600mg（負(fù)荷量），替格瑞洛90mgbid，阿托伐他汀40mgqn，低分子肝素0.4mLq12h，美托洛爾25mgbid，單硝酸異山梨酯20mgtid。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“評(píng)估是護(hù)理的眼睛?！边@是我?guī)Ы虝r(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。對(duì)張師傅的評(píng)估，我們從四方面展開(kāi)：健康史與致病因素張師傅的高血壓未規(guī)范控制（收縮壓長(zhǎng)期＞140mmHg）、吸煙（尼古丁會(huì)收縮血管）、情緒應(yīng)激（爭(zhēng)吵導(dǎo)致兒茶酚胺升高，心肌耗氧增加）都是明確的危險(xiǎn)因素。此外，他自述“平時(shí)總覺(jué)得胸口悶，但休息一下就好”，這可能是不穩(wěn)定型心絞痛的前驅(qū)癥狀，卻未引起重視——這也提示我們，評(píng)估時(shí)要追問(wèn)“舊癥狀的變化”。身體狀況評(píng)估No.3癥狀評(píng)估：胸痛是核心。張師傅的疼痛特點(diǎn)：胸骨后壓榨感（非針刺樣），持續(xù)2小時(shí)未緩解（區(qū)別于穩(wěn)定型心絞痛的＜30分鐘），伴放射痛（左肩背）、自主神經(jīng)癥狀（冷汗、惡心），符合ACS典型表現(xiàn)。體征評(píng)估：心率偏快（代償性）、血壓未顯著下降（暫未出現(xiàn)心源性休克），雙肺濕啰音提示可能存在輕度左心功能不全（心肌缺血影響收縮力）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：術(shù)后2小時(shí)復(fù)查cTnI升至3.2ng/mL（峰值通常在發(fā)病后12-24小時(shí)），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常＜25），提示心肌持續(xù)損傷；心電圖ST段較前回落50%（提示再灌注成功）。No.2No.1心理社會(huì)評(píng)估張師傅的老伴拉著我的手說(shuō)：“他平時(shí)脾氣倔，這回嚇傻了，一直問(wèn)‘我是不是快死了’?！被颊弑救艘蔡寡裕骸疤稍谑中g(shù)臺(tái)上，聽(tīng)見(jiàn)儀器響就心慌。”這反映出ACS患者普遍存在的“死亡恐懼”和“失控感”，尤其對(duì)首次發(fā)病的中老年人，心理壓力可能超過(guò)生理痛苦。輔助檢查與治療反應(yīng)PCI術(shù)后即刻造影顯示前降支血流TIMI3級(jí)（再通良好），但需警惕支架內(nèi)血栓（術(shù)后24小時(shí)是高峰期）。此外，張師傅的低密度脂蛋白（LDL）入院時(shí)3.8mmol/L（目標(biāo)＜1.8），提示調(diào)脂治療需加強(qiáng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧、再灌注損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸口像壓了塊石頭”，NRS疼痛評(píng)分6分（0-10分），伴面色蒼白、心率增快。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.潛在并發(fā)癥：心律失常/心力衰竭/心源性休克與心肌損傷、心電不穩(wěn)定有關(guān)依據(jù)：STEMI患者24小時(shí)內(nèi)室性心律失常（如室速、室顫）發(fā)生率＞50%；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）術(shù)后超聲提示50%（正常＞55%），存在心功能不全風(fēng)險(xiǎn)?；顒?dòng)無(wú)耐力與心肌氧供需失衡、心輸出量減少有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后6小時(shí)仍感乏力，床邊坐起即出現(xiàn)氣促（呼吸26次/分）。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“能不能正常生活”，夜間睡眠差（每2小時(shí)醒1次）。知識(shí)缺乏（特定疾病）與未系統(tǒng)接受冠心病教育有關(guān)依據(jù)：患者不清楚“為什么要吃這么多藥”“支架后能不能運(yùn)動(dòng)”，家屬對(duì)“胸痛復(fù)發(fā)時(shí)的處理”不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可操作”。針對(duì)張師傅，我們制定了72小時(shí)內(nèi)的短期目標(biāo)和出院前的長(zhǎng)期目標(biāo)，并細(xì)化措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)胸痛緩解（NRS評(píng)分≤3分）措施：環(huán)境與體位：保持CCU安靜（噪音＜40分貝），協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷）。吸氧與監(jiān)護(hù)：鼻導(dǎo)管吸氧4L/min（維持SpO?≥95%），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)看ST段、心率、心律）。鎮(zhèn)痛用藥：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈推注（注意呼吸抑制，監(jiān)測(cè)R≥12次/分），觀察15分鐘后疼痛未緩解可重復(fù)；同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估硝酸甘油輸注效果（維持收縮壓≥90mmHg，避免低血壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：心律失常預(yù)警：每小時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)（尤其夜間0-4點(diǎn)，迷走神經(jīng)興奮期），發(fā)現(xiàn)室早＞5次/分、RonT現(xiàn)象立即報(bào)告醫(yī)生；備齊除顫儀（電極片涂導(dǎo)電糊，隨時(shí)可用）。心力衰竭監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)血壓、心率，記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500mL/d）；觀察肺啰音變化（若濕啰音增多、咳粉紅色泡沫痰，提示急性左心衰）。休克識(shí)別：監(jiān)測(cè)四肢溫度（濕冷提示外周灌注不足）、意識(shí)狀態(tài)（嗜睡/煩躁是早期休克信號(hào)），若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg，立即開(kāi)放第二靜脈通道。目標(biāo)3：出院前活動(dòng)耐力逐步提升（能完成室內(nèi)行走20米）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施分級(jí)活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)絕對(duì)臥床（床上被動(dòng)肢體活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓）；48小時(shí)可床邊坐（每次10分鐘，每日3次）；72小時(shí)室內(nèi)慢走（家屬攙扶，每次5米，每日2次）；活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、無(wú)胸痛/氣促為限。營(yíng)養(yǎng)支持：急性期予流質(zhì)飲食（小米粥、藕粉），避免過(guò)飽（增加膈肌上抬，加重心臟負(fù)擔(dān)）；恢復(fù)期過(guò)渡到低鹽低脂（每日鹽＜5g，油脂＜25g）、高纖維（燕麥、芹菜）飲食，保持大便通暢（必要時(shí)予乳果糖，避免用力排便）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評(píng)分＜50分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用簡(jiǎn)單圖示講解“支架如何工作”（畫血管狹窄→支架撐開(kāi)的示意圖），告知“術(shù)后堅(jiān)持用藥，復(fù)發(fā)率可降低70%”。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：鼓勵(lì)家屬陪伴（老伴握著他的手時(shí)，他的心率從98降至85），安排術(shù)后恢復(fù)良好的病友分享經(jīng)驗(yàn)（“老王頭術(shù)后3個(gè)月爬黃山都沒(méi)問(wèn)題”）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘；播放輕音樂(lè)（患者偏好《二泉映月》，聽(tīng)后自述“心沒(méi)那么慌了”）。目標(biāo)5：出院前掌握疾病相關(guān)知識(shí)（知識(shí)問(wèn)卷得分≥80分）措施：用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”（正面寫藥名、劑量、時(shí)間，背面畫“紅色警告”提示“漏服氯吡格雷需聯(lián)系醫(yī)生”“服他汀后肌肉痛要停藥”）。急救教育：模擬場(chǎng)景訓(xùn)練（“如果胸痛復(fù)發(fā)，先坐下，含1片硝酸甘油，5分鐘不緩解含第2片，同時(shí)打120，不要自己開(kāi)車！”）。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬培訓(xùn)：教會(huì)老伴測(cè)脈搏（每日晨起數(shù)1分鐘，＜60次/分或＞100次/分需記錄）、量血壓（固定右上肢，坐位測(cè)量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ACS的并發(fā)癥像“隱藏的地雷”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多救1分心肌。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：心律失常觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每15分鐘看1次監(jiān)護(hù)屏！尤其注意：室性早搏（形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反）；室速（連續(xù)3個(gè)以上室早，頻率＞100次/分）；房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波脫落）。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)室速立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備胺碘酮150mg靜脈推注；室顫則爭(zhēng)分奪秒除顫（雙向波200J，單向波360J），同時(shí)胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）。心力衰竭觀察要點(diǎn)：癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難（患者平躺時(shí)突然憋醒，需坐起）、咳白色/粉紅色泡沫痰；體征：頸靜脈怒張（半臥位時(shí)充盈超過(guò)鎖骨上緣2cm）、雙下肢凹陷性水腫（按壓脛骨前10秒，凹陷＞2mm）；輔助檢查：B型鈉尿肽（BNP）＞400pg/mL（提示心衰）。護(hù)理：取端坐位（雙腿下垂，減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精，降低肺泡表面張力），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（注意監(jiān)測(cè)血鉀，防低血鉀誘發(fā)心律失常）。心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓：收縮壓＜90mmHg，或原有高血壓者收縮壓下降＞80mmHg；灌注不足：尿量＜0.5mL/kg/h（張師傅體重70kg，尿量應(yīng)＞35mL/h）、皮膚花斑、意識(shí)模糊。護(hù)理：快速補(bǔ)液（先晶后膠，30分鐘內(nèi)輸500mL生理鹽水），但需警惕肺水腫（聽(tīng)診肺啰音）；多巴胺2-10μg/kg/min靜脈泵入（根據(jù)血壓調(diào)整劑量），同時(shí)準(zhǔn)備IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是健康管理的起點(diǎn)?！边@是我給每一位ACS患者的“最后一課”。針對(duì)張師傅，我們分三階段制定教育計(jì)劃：1.急性期（住院1-3天）核心目標(biāo)：建立信任，避免“病急亂投醫(yī)”。內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥比任何偏方都有效”，示范正確的服藥姿勢(shì)（坐位，溫水送服，避免躺著吃藥引發(fā)食管損傷）；解釋“為什么不能自行停氯吡格雷”（支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后3個(gè)月最高）。健康教育2.恢復(fù)期（出院1-3個(gè)月）核心目標(biāo)：養(yǎng)成健康習(xí)慣，預(yù)防復(fù)發(fā)。內(nèi)容：運(yùn)動(dòng)：從每周3次、每次20分鐘的慢走（心率控制在110次/分）開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到打太極拳（避免憋氣動(dòng)作）；戒煙：提供“21天戒煙打卡表”（記錄每日煙癮發(fā)作時(shí)間、替代行為如嚼口香糖），聯(lián)系戒煙門診（尼古丁貼片輔助）；監(jiān)測(cè)：每月復(fù)查血脂（重點(diǎn)看LDL是否＜1.8mmol/L）、心電圖（對(duì)比ST段是否再次抬高）。長(zhǎng)期管理（出院3個(gè)月后）核心目標(biāo)：回歸正常生活，保持心理平衡。內(nèi)容：鼓勵(lì)參與“心臟康復(fù)俱樂(lè)部”（和病友一起鍛煉，互相監(jiān)督）；學(xué)習(xí)情緒管理（如“爭(zhēng)吵前先數(shù)10個(gè)數(shù)”“培養(yǎng)釣魚、書法等愛(ài)好”）；每年做1次冠脈CTA（評(píng)估支架通暢情況）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張師傅已經(jīng)能坐在床邊和老伴說(shuō)笑：“護(hù)士說(shuō)我下周就能出院，回家得聽(tīng)你們的，按時(shí)吃藥、少生氣。”這句話，比任何數(shù)據(jù)都讓我欣慰——護(hù)理的意義，不就是讓