一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學生基礎醫(yī)學冠心病搭橋術(shù)查房課件01前言前言站在心臟外科病房的走廊里，消毒水的氣味混著心電監(jiān)護儀的滴答聲，總讓我想起第一次參與冠心病搭橋術(shù)（CABG）患者護理時的緊張與震撼。那是一位68歲的老先生，入院時攥著胸口說“像塊大石頭壓著”，冠脈造影顯示左前降支95%狹窄、回旋支80%狹窄——這樣的病例在我們科并不少見。冠心病，這個被稱為“人類健康第一殺手”的疾病，在中國的發(fā)病率正以每年2.5%的速度攀升，而搭橋術(shù)作為冠心病外科治療的“金標準”，不僅是手術(shù)臺上的精密操作，更是圍手術(shù)期護理團隊與死神的“接力賽”。今天要討論的這位患者，是我管床一周的老熟人了。他術(shù)前反復胸痛、夜間不能平臥的模樣，和術(shù)后第一天握著我的手說“終于能好好喘氣”的笑容，讓我更深切地體會到：搭橋術(shù)不僅是血管的“再通”，更是患者生命質(zhì)量的“重建”。作為醫(yī)學生，我們需要從每一次查房中理解：護理不是機械的操作，而是對生命細節(jié)的精準把控與溫度傳遞。02病例介紹病例介紹先從具體病例說起?；颊咄鮔X，男性，65歲，退休教師，因“反復活動后胸痛3年，加重1周”于2023年9月15日收入我科。主訴很典型：3年前爬3層樓梯時出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，休息5分鐘緩解，未規(guī)律治療；1周前晨起散步200米即發(fā)作，伴冷汗、左肩放射痛，含服硝酸甘油10分鐘才緩解。既往史：高血壓10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，空腹血糖波動7-9mmol/L），吸煙30年（20支/日），已戒2年。入院查體：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓145/90mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：心肌酶譜（-），肌鈣蛋白0.03ng/mL（正常＜0.04），病例介紹BNP180pg/mL（正常＜100）；心電圖：竇性心律，V2-V4導聯(lián)ST段壓低0.1mV；冠脈造影（9月17日）：左主干末段50%狹窄，前降支近段90%狹窄，回旋支中段80%狹窄，右冠遠段75%狹窄——典型的“三支病變”，手術(shù)指征明確。9月20日在全麻低溫體外循環(huán)下行“非停跳冠脈搭橋術(shù)”（OPCAB），取左乳內(nèi)動脈橋接前降支，大隱靜脈橋接回旋支及右冠后降支，共搭3根橋。術(shù)中轉(zhuǎn)機時間52分鐘，阻斷時間28分鐘，出血量400mL，輸紅細胞2U。術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，6小時后拔管，9月22日轉(zhuǎn)回普通病房，目前是術(shù)后第5天。查房時見患者半臥位，精神狀態(tài)可，切口敷料干燥，左下肢取血管處彈力繃帶加壓包扎，主訴切口輕度疼痛（VAS評分3分），食欲一般，夜間睡眠5小時（需墊2個枕頭）。03護理評估護理評估從病房走到護士站，我翻看著患者的護理記錄單，上面密密麻麻記著術(shù)后72小時內(nèi)每小時的生命體征、引流量、尿量……這是評估的第一手資料。護理評估需要“多維度掃描”，我習慣從“生理-心理-社會”三個層面展開。生理評估：術(shù)后第5天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP128/78mmHg），氧飽和度98%（鼻導管2L/min）；切口：胸骨正中切口無紅腫滲液，左下肢取血管處皮膚稍淤青（直徑3cm），無滲血；循環(huán)系統(tǒng)：心尖搏動有力，未聞及雜音，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，尿量2000mL/24h（尿比重1.018）；呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，咳嗽有力，能咳出白色黏痰；活動能力：可在床邊坐立10分鐘，自行進食；營養(yǎng)狀況：BMI24.5kg/m2，血清白蛋白38g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示輕度營養(yǎng)不良風險。護理評估心理評估：患者是教師，平時性格開朗，但術(shù)后明顯焦慮——查房時反復問“橋血管會不會堵？”“什么時候能出門？”，妻子說他夜間常突然驚醒。焦慮源主要來自對疾病復發(fā)的恐懼、對康復進程的不確定，以及“拖累家人”的愧疚感。社會支持：兒子在外地工作，妻子全程陪護，經(jīng)濟狀況良好（有職工醫(yī)保），但家屬對術(shù)后康復知識了解有限，比如不清楚“抗凝藥要吃多久”“什么時候能洗澡”。04護理診斷護理診斷握著評估單回到病房，患者正盯著床頭的“冠心病搭橋術(shù)后康復指導”單發(fā)呆。結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們列出了以下核心問題：心輸出量減少與術(shù)后心肌缺血再灌注損傷、血容量不足有關：依據(jù)是術(shù)后早期CVP曾低至5cmH?O，尿量一度＜0.5mL/kg/h，超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）50%（術(shù)前55%）。急性疼痛與手術(shù)切口、取血管處組織損傷有關：患者主訴VAS評分3分（靜息時），咳嗽或變換體位時加重至5分，影響睡眠。焦慮與疾病預后不確定、角色適應不良有關：患者反復詢問“橋能撐多久”，睡眠質(zhì)量差，家屬反映其情緒易波動。護理診斷潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、橋血管痙攣、下肢深靜脈血栓（DVT）：依據(jù)是患者高齡、糖尿病史（血管條件差）、術(shù)后早期活動受限。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)后食欲減退、糖尿病飲食限制有關：前白蛋白偏低，每日進食量約為術(shù)前70%。05護理目標與措施護理目標與措施“護理診斷是問題清單，護理措施就是解題步驟?！睅Ы汤蠋煹脑捨乙恢庇浿?。針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并細化了具體措施。目標1：術(shù)后72小時內(nèi)維持有效循環(huán)，LVEF≥55%，尿量≥0.5mL/kg/h，CVP6-12cmH?O。措施：持續(xù)心電監(jiān)護，每2小時記錄HR、BP、CVP、SPO?，注意有無心律失常（尤其是房顫，搭橋術(shù)后發(fā)生率約20%）；嚴格液體管理：術(shù)后前3天控制入量＜2000mL/日，根據(jù)CVP調(diào)整補液速度（如CVP＜8cmH?O時，加快晶體液輸注；＞12cmH?O時，遵醫(yī)囑予利尿劑）；護理目標與措施觀察外周循環(huán)：每4小時觸診足背動脈、橈動脈，觀察皮膚溫度、色澤，肢端溫暖、甲床紅潤為有效；監(jiān)測血清乳酸（目標＜2mmol/L）、動脈血氣（維持pH7.35-7.45，BE-3-+3），及時糾正酸中毒。目標2：術(shù)后3天內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，能安靜入睡。措施：疼痛評估：采用“數(shù)字評分法（VAS）+行為觀察法（皺眉、握拳等）”，每4小時評估1次；藥物干預：術(shù)后24小時內(nèi)予帕瑞昔布40mgq12h靜注，24小時后改為口服塞來昔布200mgqd（注意監(jiān)測胃腸道反應）；護理目標與措施非藥物干預：指導患者咳嗽時用手按壓切口（“抱枕法”），取半臥位（床頭抬高30）減輕切口張力，播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。目標3：術(shù)后5天內(nèi)焦慮情緒緩解，能復述3項康復要點。措施：建立信任：每天固定時間與患者溝通（比如晨間護理時），主動詢問“今天感覺比昨天好點嗎？”，認真傾聽他的擔憂；信息支持：用圖卡解釋橋血管的“工作原理”（如“乳內(nèi)動脈就像自帶‘抗堵’功能的新水管”），展示本科室術(shù)后1年隨訪的成功案例（但避免過度承諾）；家庭參與：教會家屬“情緒安撫技巧”（如握握手、說“我們陪你慢慢恢復”），鼓勵兒子每天視頻通話5分鐘。護理目標與措施目標4：住院期間無低心排、橋痙攣、DVT等并發(fā)癥發(fā)生。措施：低心排觀察：注意有無心率增快（＞100次/分）、血壓下降（SBP＜90mmHg）、尿量減少（＜0.5mL/kg/h）、四肢濕冷，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生并準備多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物；橋血管痙攣預防：遵醫(yī)囑予硝酸甘油5-10μg/min持續(xù)泵入（注意監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg時暫停），避免寒冷刺激（保持室溫22-24℃）；DVT預防：術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動），24小時后穿彈力襪（壓力梯度20-30mmHg），48小時后協(xié)助床邊坐立，每日3次，每次10分鐘。目標5：術(shù)后7天內(nèi)血清前白蛋白≥200mg/L，每日進食量達術(shù)前80%。護理目標與措施措施：飲食指導：制定“糖尿病+心臟術(shù)后”雙目標食譜（如早餐：無糖燕麥粥100g+雞蛋白1個；午餐：清蒸魚150g+糙米飯100g+青菜200g），避免高鹽（＜5g/日）、高脂（膽固醇＜300mg/日）；少食多餐：每日5-6餐，餐間可加無糖酸奶100g或番茄1個；鼓勵進食：對食欲差的患者，可建議家屬帶點“家鄉(xiāng)味道”（如患者是四川人，允許少量不放辣椒的泡菜開胃）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理昨天夜班時，2床的搭橋患者突然出現(xiàn)心率110次/分、血壓85/50mmHg，我當時手都抖了——這是低心排的前兆！好在及時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生調(diào)整了血管活性藥物，2小時后指標逐漸平穩(wěn)。這段經(jīng)歷讓我明白：并發(fā)癥的觀察需要“眼觀六路，耳聽八方”。低心排綜合征（LCOS）表現(xiàn)：早期為心率增快、血壓偏低、尿量減少；進展期出現(xiàn)皮膚濕冷、意識模糊、乳酸升高（＞4mmol/L）。護理：每小時記錄生命體征，尤其注意“血壓-心率-尿量”的動態(tài)變化；保持靜脈通路通暢（至少2條），便于快速補液和用藥；協(xié)助醫(yī)生進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（如漂浮導管），準確記錄每小時出入量。心律失常（以房顫最常見）表現(xiàn)：心悸、頭暈、心電圖示P波消失，代之以f波，心室率不規(guī)則。護理：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)房顫立即報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑予胺碘酮150mg靜推（10分鐘內(nèi)），后以1mg/min維持；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，目標4.0-5.0mmol/L），低鉀易誘發(fā)心律失常。橋血管痙攣表現(xiàn)：突發(fā)胸痛（類似術(shù)前），心電圖ST段抬高或壓低，血壓可升高或降低。護理：立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同時通知醫(yī)生；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min）；安撫患者情緒（焦慮會加重痙攣）；準備冠脈造影（必要時）。下肢取血管處并發(fā)癥（滲血、DVT）表現(xiàn)：滲血為敷料可見新鮮血液滲出，DVT為下肢腫脹（周徑比對側(cè)增粗＞2cm）、皮溫升高、疼痛。護理：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時檢查下肢敷料，滲血多時加壓包扎（避免過緊影響血運）；DVT高?；颊撸ㄈ绶逝?、糖尿病）術(shù)后6小時開始使用間歇性氣壓泵（IPC），每日3次，每次30分鐘；指導患者做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組20次，每2小時1組）。07健康教育健康教育今天早上查房，患者拉著我的手說：“護士，我明天能出院不？”我笑著搖頭：“出院不是終點，是康復的起點。”健康教育需要“分階段、個性化”，我習慣用“術(shù)前-術(shù)后-出院”三段式指導。術(shù)前教育（關鍵：緩解焦慮+配合準備）心理疏導：用模型講解手術(shù)過程（“醫(yī)生會從您的胸口開一個小口子，把健康的血管接到堵塞的冠脈上”），減少未知恐懼；呼吸訓練：教患者“腹式呼吸”（吸氣時肚子鼓起，呼氣時收縮）和“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲），預防術(shù)后肺不張；術(shù)前準備：指導禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），告知備皮、灌腸的目的（減少感染風險）。術(shù)后教育（關鍵：康復配合+并發(fā)癥預防）活動指導：術(shù)后第1天：床上翻身、四肢主動活動；第2天：床邊坐立（每次5-10分鐘）；第3天：室內(nèi)慢走（每次10米，每日3次）；避免胸骨過度用力（如提重物＞5kg、突然轉(zhuǎn)身）；術(shù)前教育（關鍵：緩解焦慮+配合準備）用藥指導：強調(diào)“抗凝藥不能停”（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，至少服用1年），解釋“為什么要吃他汀”（穩(wěn)定斑塊、延緩橋血管狹窄），提醒監(jiān)測藥物副作用（如阿司匹林致黑便、他汀致肌肉酸痛）；切口護理：保持干燥（1周內(nèi)不洗澡，可用濕毛巾擦身），若敷料滲液、紅腫、發(fā)熱（＞38.5℃），立即就診。出院教育（關鍵：長期管理+隨訪計劃）生活方式：戒煙（避免二手煙）、限酒（男性每日酒精＜25g）、控體重（BMI18.5-24）；運動計劃：術(shù)后3個月內(nèi)以“低強度”為主（如散步30分鐘/日，每周5次），3個月后可逐漸增加（如打太極拳、游泳），避免“突然劇烈運動”；術(shù)前教育（關鍵：緩解焦慮+配合準備）飲食調(diào)整：低鹽（＜5g/日）、低脂（動物油換植物油，少吃動物內(nèi)臟）、高纖維（每日蔬菜500g，水果200g），糖尿病患者嚴格控制碳水（主食200-250g/日）；隨訪提醒：術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月復查（包括心電圖、心臟超聲、冠脈CTA），如有胸痛