一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學生基礎醫(yī)學膀胱癌查房課件01前言前言作為腫瘤科輪轉的醫(yī)學生，我第一次參與膀胱癌患者的多學科查房時，內心既緊張又充滿期待。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)國家癌癥中心2022年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤第7位，且近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢。這種“沉默的殺手”早期常以血尿為信號，卻易被患者忽視；晚期則可能侵犯周圍組織甚至轉移，嚴重影響生活質量。查房，是臨床教學中最鮮活的課堂。通過對具體病例的抽絲剝繭，我們不僅要掌握膀胱癌的診療規(guī)范，更要理解“以患者為中心”的護理邏輯——從癥狀觀察到心理支持，從圍術期管理到長期隨訪，每一個環(huán)節(jié)都關乎患者的預后與尊嚴。今天，我將以近期管床的一位膀胱癌患者為例，結合查房中的所見所聞，與大家分享膀胱癌護理的關鍵點。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，68歲，退休教師，因“間歇性無痛肉眼血尿2月余”于2023年8月15日入院。主訴與現(xiàn)病史患者2月前無誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及發(fā)熱，自行服用“止血藥”后血尿緩解，但1周前再次出現(xiàn)，且尿中可見小血塊，遂就診。門診查尿常規(guī)：紅細胞（++++），尿脫落細胞學見異型細胞；泌尿系超聲提示膀胱三角區(qū)6cm×5cm菜花樣占位，基底寬；盆腔增強CT示膀胱壁局部增厚，考慮膀胱癌（T2期可能）。既往史與個人史高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；吸煙史30年（20支/日），已戒煙2年；否認糖尿病、結核等病史，無腫瘤家族史。入院后診療主訴與現(xiàn)病史完善術前檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常；膀胱鏡活檢病理回報：尿路上皮癌（高級別），浸潤至肌層（pT2a）。多學科討論（MDT）后，于8月22日行“腹腔鏡下膀胱癌根治術+回腸膀胱術”，術后恢復順利，目前為術后第7天，留置輸尿管支架管、回腸造口袋及腹腔引流管，生命體征平穩(wěn)。查房時，我站在患者床旁，聽主管醫(yī)生分析病情：“腫瘤位置靠近膀胱三角區(qū)，浸潤深度是關鍵——T2期意味著腫瘤已穿透膀胱固有層，根治術是首選，但術后造口護理、并發(fā)癥預防是重點?！被颊呃习檫v本輕聲問：“他以后還能正常生活嗎？”這句話，讓我意識到護理不僅要關注生理指標，更要回應患者對“正常生活”的渴望。03護理評估護理評估護理評估是制定計劃的基石。通過“視、觸、問、查”，我們對患者進行了全面評估。生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg（術后平穩(wěn)）。排尿與造口：回腸造口位于右下腹，黏膜紅潤，無水腫或缺血；造口袋內可見淡黃色尿液，24小時尿量約1800ml（正常范圍）；腹腔引流管引出淡血性液體，24小時約50ml（較前減少）。疼痛與活動：主訴切口疼痛（NRS評分2分），可耐受；術后第3天已下床活動，無下肢腫脹（排除深靜脈血栓）。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重62kg（BMI21.5），血清白蛋白40g/L（正常），飲食以半流質為主，食欲尚可。心理評估患者性格內向，對疾病認知有限，術前曾反復詢問“手術會不會切不干凈？”“造口能不能藏起來？”；術后因造口袋外觀焦慮，不愿家屬查看造口，夜間睡眠差（入睡困難，每日約4小時）。老伴表示“他以前愛下棋、釣魚，現(xiàn)在總說‘成廢人了’”，提示存在明顯的心理壓力。社會支持家庭支持系統(tǒng)良好：老伴退休后專職照顧，子女均在本地工作，經(jīng)濟條件中等（醫(yī)保覆蓋大部分費用）；但患者因“拖累家人”產(chǎn)生愧疚感，需重點關注。查房時，責任護士翻開評估本：“老爺子昨天試著自己換造口袋，但手抖得厲害，最后還是老伴幫忙的。他說‘這東西像個包袱，甩不掉’——心理關比身體恢復更難。”這句話讓我突然明白：護理評估的核心，是“看見”患者未說出口的需求。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下問題：排尿形態(tài)異常：與膀胱切除、回腸代膀胱術改變正常排尿路徑有關依據(jù)：術后依賴回腸造口排尿，需學習造口護理技能。依據(jù)：患者睡眠差、回避造口觀察、反復詢問預后。焦慮：與疾病預后不確定、造口外觀改變及角色功能喪失有關0102030405疼痛：與手術創(chuàng)傷及引流管刺激有關依據(jù)：術后切口NRS評分2分，活動時加重。01知識缺乏（造口護理、膀胱灌注）：與首次接觸造口及術后治療相關02依據(jù)：患者及家屬對造口袋更換、膀胱灌注目的認知不足。03潛在并發(fā)癥：出血、感染、造口缺血/狹窄、尿瘺04依據(jù)：術后早期是并發(fā)癥高發(fā)期（如腹腔引流液顏色、造口黏膜顏色需密切觀察）。0505護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們?yōu)榛颊咧贫恕?周內掌握造口基本護理技能、焦慮程度緩解（SAS評分＜50分）、無并發(fā)癥發(fā)生”的核心目標，并分階段實施措施。術前護理（以心理支持與術前準備為主）同時指導術前準備：練習腹式呼吸（預防肺部感染）、床上排便（術后因麻醉影響需適應）、腸道準備（口服聚乙二醇電解質散清潔腸道）。05第二次：邀請造口治療師（ET）示范造口袋佩戴，展示隱蔽性好的造口內褲，減輕外觀顧慮；03患者術前最擔心的是“手術風險”和“術后生活質量”。我們通過“3次談話法”緩解焦慮：01第三次：安排同病室已康復的患者分享經(jīng)歷（“我現(xiàn)在能爬山，造口袋一點不影響”）。04第一次：主管醫(yī)生詳細講解手術方案（腹腔鏡創(chuàng)傷小、根治徹底）、可能的造口位置（提前用記號筆在腹部標記，讓患者“看見”）；02術后護理（以并發(fā)癥預防與功能康復為主）造口護理：術后24小時內每2小時觀察造口黏膜顏色（正常為紅潤，蒼白/發(fā)紺提示缺血）；術后3天開始指導患者參與造口護理：第一步：觀看ET操作視頻（“先輕輕揭掉舊造口袋，用生理鹽水棉球由內向外擦拭造口周圍皮膚……”）；第二步：家屬協(xié)助，患者手持造口袋模仿動作（“您看，這里要按壓1分鐘，防止?jié)B漏”）；第三步：患者獨立操作（首次成功時，他笑著說“原來沒那么難！”）。引流管管理：腹腔引流管需保持低位、避免打折，觀察引流液量及顏色（若突然增多、變鮮紅，警惕出血）；輸尿管支架管需記錄雙側尿量（若一側尿量＜50ml/h，提示梗阻）。術后護理（以并發(fā)癥預防與功能康復為主）疼痛管理：采用“階梯鎮(zhèn)痛”——輕度疼痛（NRS≤3分）時，指導聽音樂、按摩緩解；中重度疼痛（NRS≥4分）時，遵醫(yī)囑予口服對乙酰氨基酚，避免阿片類藥物抑制胃腸功能。01營養(yǎng)支持：術后早期（1-2天）禁食，予靜脈營養(yǎng)；術后3天過渡至流質（米湯、藕粉），逐步增加蛋白質（魚肉粥、雞蛋羹），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆類）以防腹脹。02查房時，ET老師握著患者的手說：“造口不是‘缺陷’，是身體的‘新出口’——您現(xiàn)在每天記錄尿量、觀察造口顏色，就是自己最好的醫(yī)生。”患者點頭的瞬間，我看到他眼里有了光。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膀胱癌根治術后并發(fā)癥多樣，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。出血（最危急）觀察要點：腹腔引流液＞100ml/h、顏色鮮紅，或造口尿液呈洗肉水樣、血塊增多；心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）。護理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助查血常規(guī)、凝血功能；保持靜脈通路通暢，必要時輸血；安慰患者“我們在密切觀察，別緊張”。感染（最常見）觀察要點：體溫＞38.5℃，腹腔引流液渾濁、有異味；造口周圍皮膚紅腫、滲液；尿常規(guī)白細胞（+++）。護理措施：嚴格無菌操作（更換造口袋前洗手、戴手套）；保持造口周圍皮膚干燥（用造口粉處理滲液）；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛）。造口缺血/狹窄觀察要點：造口黏膜由紅潤變蒼白/紫黑（缺血），或造口直徑＜1.5cm（狹窄），伴排尿困難、尿流變細。護理措施：缺血時予低流量吸氧（改善局部血供），狹窄時指導每日用食指擴肛（從指尖開始，逐步深入，避免暴力）。尿瘺觀察要點：腹腔引流管引出尿液樣液體，或造口周圍皮膚持續(xù)潮濕、有尿味。護理措施：保持引流通暢，避免壓迫吻合口；必要時行膀胱造影明確瘺口位置，禁經(jīng)口進食（減少腸液分泌）。我們曾遇到1例術后第3天腹腔引流液突然增多（約200ml/h）、呈淡黃色的患者，立即留取標本查肌酐（結果提示為尿液），確診尿瘺后緊急禁食、胃腸減壓，最終經(jīng)保守治療愈合——這讓我深刻體會到“觀察要像偵探，細節(jié)決定成敗”。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護理的關鍵。我們通過“圖文手冊+視頻演示+情景模擬”，分階段指導患者及家屬。術前教育（解決“為什么做”）疾病知識：講解膀胱癌與吸煙的關系（“您戒煙2年已經(jīng)很棒了，繼續(xù)堅持能降低復發(fā)率”）；檢查配合：解釋膀胱鏡活檢的必要性（“取一點組織才能明確腫瘤性質”）；術后準備：示范咳嗽排痰（手按切口，深吸氣后咳嗽）、床上翻身（“軸線翻身，保護引流管”）。術后教育（解決“怎么做”）03飲食調理：多飲水（每日2000-3000ml）稀釋尿液，避免辛辣刺激（防泌尿系感染），多吃膳食纖維（防便秘，減少腹壓增高）。02活動指導：術后1月內避免提重物（＞5kg）、彎腰過度（防造口疝），3月后可恢復輕體力活動（如散步、打太極）；01造口護理：強調“三看”——看造口顏色（紅潤正常）、看周圍皮膚（無紅腫破潰）、看尿液性狀（淡黃澄清，出現(xiàn)血尿及時就診）；出院教育（解決“怎么長期管理”）膀胱灌注：術后2周開始規(guī)律膀胱灌注（絲裂霉素或卡介苗），前2年每3月1次，強調“灌注后需變換體位（平、左、右、俯臥各15分鐘），讓藥物充分接觸膀胱黏膜”；復查計劃：每3月查泌尿系超聲+尿常規(guī)，每6月查膀胱鏡（“早發(fā)現(xiàn)復發(fā)，早治療”）；心理支持：推薦加入“膀胱癌患者互助群”，鼓勵參與社交活動（“您以前愛下棋，術后身體恢復了可以慢慢回去”）。出院當天，患者老伴拉著我的手說：“我們現(xiàn)在會換造口袋了，也記著每周稱體重、測血壓——你們教的，我們都記在本子上?！蹦且豢蹋液鋈幻靼祝航】到逃囊饬x，是讓患者從“被動接受治療”變成“主動管理健康”。08總結總結這次膀胱癌查房，像一面鏡子，照見了腫瘤護理的“溫度”與“深度”——從患者第一次因血尿恐慌就診，到術后學習造口護理；從家屬躲在走廊抹眼淚，到一起笑著計劃出院后的生活……護理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)緩解恐懼，用耐心重建希望。作為醫(yī)學生，我深刻體會到：膀胱癌護理需要“多維度思維”——既要有對解剖結構的精準認知