一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腦梗死查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十多張年輕的面孔——都是剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。他們眼中帶著對(duì)未知的好奇，也藏著面對(duì)真實(shí)病例的緊張。我翻了翻手中的查房記錄，想起上周三凌晨在急診遇到的那位患者：68歲的張叔，被家屬推著輪椅沖進(jìn)來(lái)時(shí)，左手還攥著半根沒(méi)吃完的油條，右側(cè)肢體已經(jīng)完全使不上勁，說(shuō)話(huà)也含混得像嘴里塞了棉花。那一刻我突然意識(shí)到，腦梗死不是教科書(shū)上冰冷的“缺血性卒中”，而是無(wú)數(shù)個(gè)家庭被突然撕裂的生活片段。腦梗死作為我國(guó)成年人致殘、致死的首要病因，占全部腦卒中的70%以上。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握其診療與護(hù)理邏輯，不僅是夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，更是未來(lái)臨床工作中守護(hù)生命的第一道防線(xiàn)。今天的查房，我們以張叔的病例為切入點(diǎn)，從“看一個(gè)患者”到“懂一類(lèi)疾病”，希望大家能在真實(shí)場(chǎng)景中理解：護(hù)理不是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，而是用專(zhuān)業(yè)與溫度，幫患者重新“連接”被疾病切斷的生活。02病例介紹病例介紹先從我們科的“老熟人”張叔說(shuō)起。他是上周二晚10點(diǎn)由120送入院的，主訴很典型：“晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清6小時(shí)”?，F(xiàn)病史：張叔周二早晨5點(diǎn)起床時(shí)，自覺(jué)左手拿不穩(wěn)牙刷，當(dāng)時(shí)以為“睡麻了”，沒(méi)在意；7點(diǎn)吃早飯時(shí)，家人發(fā)現(xiàn)他嘴角歪向右側(cè)，左手拿筷子總掉，說(shuō)話(huà)像“大舌頭”，這才急著送醫(yī)。從發(fā)病到入院，共6小時(shí)，符合“時(shí)間就是大腦”的救治黃金窗口。既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，平時(shí)吃“硝苯地平緩釋片”，但常忘記服藥；2型糖尿病史5年，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)；吸煙30年，每天1包，偶爾喝白酒。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg；神清，構(gòu)音障礙（說(shuō)話(huà)含混），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)上肢肌力0級(jí)（完全不能動(dòng)），下肢肌力2級(jí)（能平移但不能抬離床面），右側(cè)肢體肌力5級(jí)；左側(cè)偏身痛覺(jué)減退；雙側(cè)病理征（左+，右-）。NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）9分，屬于中度神經(jīng)功能缺損。輔助檢查：急診頭顱CT未見(jiàn)出血（排除腦出血）；發(fā)病24小時(shí)后頭顱MRI提示“右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗死灶”；血常規(guī)、凝血功能正常；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%；頸動(dòng)脈超聲示“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（狹窄約30%）”。張叔入院后，醫(yī)生予阿替普酶靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合指征），溶栓后2小時(shí)左側(cè)下肢肌力升至3級(jí)（能抬離床面但不能對(duì)抗阻力），上肢仍0級(jí)。目前病程第7天，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科前的護(hù)理重點(diǎn)是：預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)、安撫患者情緒。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的“地圖”。我們從“身體-心理-社會(huì)”三維度對(duì)張叔進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，具體如下：身體狀況評(píng)估1生命體征：血壓波動(dòng)在140-155/85-95mmHg（仍需警惕過(guò)高或過(guò)低影響腦灌注）；心率75-90次/分（竇性心律）；呼吸平穩(wěn)，無(wú)缺氧表現(xiàn)（SpO?98%-100%）。2神經(jīng)功能：意識(shí)清楚，但存在構(gòu)音障礙（說(shuō)話(huà)費(fèi)力、吐字不清）；左側(cè)中樞性面癱（鼻唇溝淺、鼓腮漏氣）；左側(cè)肢體肌力上肢0級(jí)、下肢3級(jí)，肌張力減低（軟癱期）；左側(cè)偏身痛覺(jué)減退（觸摸左側(cè)皮膚反應(yīng)遲鈍）。3運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)：左下肢可在床上小范圍平移，但無(wú)法獨(dú)立翻身；左手呈“猿掌”（肌肉松弛，手指自然屈曲），無(wú)自主活動(dòng)；左側(cè)軀干及肢體對(duì)冷熱、疼痛刺激反應(yīng)弱于右側(cè)。4吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)（評(píng)估吞咽障礙的經(jīng)典方法）：讓張叔喝下30ml溫水，分2次咽下，有嗆咳——結(jié)果為3級(jí)（中度吞咽障礙），提示存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)評(píng)估患者心理：張叔入院初期情緒低落，多次說(shuō)“我這手廢了，拖累家人”；溶栓后下肢肌力恢復(fù)，略有好轉(zhuǎn)，但仍對(duì)上肢功能喪失感到焦慮，夜間睡眠差（入睡困難，易驚醒）。家屬狀態(tài)：張嬸（妻子）全程陪護(hù)，對(duì)疾病知識(shí)了解有限，反復(fù)問(wèn)“他還能走路嗎？”“會(huì)不會(huì)再犯？”；兒子在外地工作，只能周末來(lái)看望，張嬸獨(dú)自照顧壓力大，偶爾偷偷抹眼淚。社會(huì)支持：家庭經(jīng)濟(jì)條件一般（退休工資為主），擔(dān)心長(zhǎng)期康復(fù)費(fèi)用；社區(qū)康復(fù)資源有限（無(wú)專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)），需指導(dǎo)家庭護(hù)理。生活習(xí)慣評(píng)估飲食：既往口味重（愛(ài)吃咸菜、紅燒肉），早餐常吃油條、豆腐腦；糖尿病飲食未控制（愛(ài)喝稀飯，認(rèn)為“不甜”）。運(yùn)動(dòng)：退休后基本不鍛煉，每天久坐看電視4-5小時(shí)。用藥依從性：高血壓藥“想起來(lái)吃，忙了就忘”；從未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（“測(cè)了也不懂，麻煩”）。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了直接依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.吞咽障礙與中樞性面癱、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的吞咽反射減弱有關(guān)依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，飲水嗆咳，進(jìn)食速度慢。3.有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、缺乏正確康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)依據(jù)：左側(cè)肢體軟癱期（肌張力低），若未及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。1.軀體活動(dòng)障礙與腦梗死后左側(cè)肢體肌力下降、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能缺損有關(guān)依據(jù)：左側(cè)上肢肌力0級(jí)，下肢3級(jí)，無(wú)法獨(dú)立完成翻身、坐起等動(dòng)作?；谠u(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與肢體功能障礙、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者自述“睡不著、吃不下”，家屬反映其常嘆氣、拒絕交流。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡依據(jù)：腦梗死后腦水腫高峰期（發(fā)病48小時(shí)-5天）可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高；長(zhǎng)期臥床、吞咽障礙易致誤吸性肺炎；肢體活動(dòng)減少增加DVT風(fēng)險(xiǎn)；感覺(jué)減退部位受壓易發(fā)生壓瘡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“可衡量的終點(diǎn)”，措施則是“一步步的腳印”。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體方案：軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：住院期間（2周內(nèi)），左下肢肌力提升至4級(jí)（能對(duì)抗部分阻力），可在輔助下完成床-輪椅轉(zhuǎn)移；左上肢出現(xiàn)主動(dòng)抓握動(dòng)作（肌力1級(jí)）。措施：良肢位擺放（軟癱期關(guān)鍵）：仰臥位時(shí)，左上肢下墊軟枕（肩前伸、肘伸直、腕背屈），下肢膝關(guān)節(jié)下墊小枕（微屈），防止足下垂（用足托板）；側(cè)臥位時(shí)，左側(cè)在上，背后墊枕，左上肢向前伸（超過(guò)身體中線(xiàn)），下肢屈髖屈膝（下墊軟枕）。每天至少每2小時(shí)翻身調(diào)整1次。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日3次，每次15分鐘）：從近端到遠(yuǎn)端（肩→肘→腕→指；髖→膝→踝→趾），緩慢牽拉關(guān)節(jié)（避免暴力），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)至最大范圍（以不引起疼痛為度）。比如，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，一手固定肩部，一手托住肘部做前屈、外展動(dòng)作。軀體活動(dòng)障礙主動(dòng)-輔助訓(xùn)練（下肢為主）：待下肢肌力2級(jí)時(shí)，指導(dǎo)張叔用健側(cè)下肢勾住患側(cè)腘窩，帶動(dòng)患腿做“橋式運(yùn)動(dòng)”（抬臀）；肌力3級(jí)時(shí)，協(xié)助其床邊坐起（雙腿下垂，雙足踩地），逐步過(guò)渡到站立（家屬在背后扶腰）。吞咽障礙目標(biāo)：1周內(nèi)洼田飲水試驗(yàn)改善至2級(jí)（分2次咽下，無(wú)嗆咳），能安全進(jìn)食糊狀食物。措施：進(jìn)食準(zhǔn)備：選擇坐位或半臥位（床頭抬高30-45），頸部稍前屈（減少誤吸）；食物選擇密度均勻、不易松散的糊狀（如稠粥、雞蛋羹），避免稀水（如湯、牛奶）和干硬食物（如餅干）。吞咽訓(xùn)練：-冰刺激：用冰棉簽輕擦軟腭、咽后壁及舌面（每日3次，每次1分鐘），刺激吞咽反射。-門(mén)德?tīng)査墒址ǎ和萄蕰r(shí)讓患者自主屏氣5秒（模仿“做吞咽動(dòng)作后保持”），增強(qiáng)喉上抬動(dòng)作，減少誤吸。吞咽障礙進(jìn)食觀察：每口食物量5-10ml（約1茶匙），喂食速度慢（每口間隔2-3秒）；進(jìn)食后保持坐位30分鐘，避免立即平臥。有失用綜合征的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無(wú)肌肉萎縮（左下肢周徑與健側(cè)差異＜2cm）、無(wú)關(guān)節(jié)攣縮（各關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞正常范圍80%）。措施：早期康復(fù)介入：聯(lián)合康復(fù)治療師制定“床邊康復(fù)計(jì)劃”，包括Bobath握手訓(xùn)練（雙手交叉，患手拇指在上，用健手帶動(dòng)患手上舉）、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（從輔助到獨(dú)立）。感覺(jué)刺激：用軟毛刷輕掃左側(cè)肢體（每日2次），或用冷熱毛巾交替敷（30秒/次），促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者自述“心情放松些”，能配合治療；1周內(nèi)家屬掌握基本照護(hù)技能，減少無(wú)助感。措施：個(gè)體化心理疏導(dǎo)：利用查房時(shí)間與張叔聊天，傾聽(tīng)他的擔(dān)憂(yōu)（比如“怕拖累妻子”），用成功病例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有位大爺和您情況類(lèi)似，現(xiàn)在能自己吃飯了”）；教他簡(jiǎn)單的放松技巧（深呼吸訓(xùn)練：吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，每日3次）。家屬支持：?jiǎn)为?dú)與張嬸溝通，解釋“軟癱期肌力恢復(fù)需要時(shí)間”（一般2-4周進(jìn)入恢復(fù)期），示范良肢位擺放、喂食技巧，讓她“有事可做”，減少無(wú)力感；聯(lián)系張叔兒子視頻通話(huà)，讓他表達(dá)“爸爸，我們一起加油”，強(qiáng)化家庭支持。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高：密切觀察意識(shí)（是否嗜睡、反應(yīng)遲鈍）、瞳孔（是否一側(cè)散大）、頭痛（是否劇烈、嘔吐呈噴射狀）；控制血壓＜180/105mmHg（過(guò)高增加腦水腫，過(guò)低減少腦灌注）；遵醫(yī)囑予20%甘露醇脫水（快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時(shí)＞30ml）。肺部感染：每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；吞咽障礙未改善前，禁止經(jīng)口喂水（必要時(shí)鼻飼）。深靜脈血栓：使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；被動(dòng)活動(dòng)下肢時(shí)，從足背向大腿方向按摩（促進(jìn)血液回流）；觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差異＞2cm或皮膚發(fā)紅、皮溫高，立即報(bào)告醫(yī)生。壓瘡：使用氣墊床（每2小時(shí)充氣輪換）；每天檢查左側(cè)臀部、腳踝（感覺(jué)減退部位）皮膚（是否發(fā)紅、破損）；大小便后及時(shí)清潔，保持皮膚干燥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥是腦梗死患者康復(fù)路上的“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理能大幅降低致殘率。以張叔為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類(lèi)：顱內(nèi)壓增高張叔溶栓后第2天（腦水腫高峰期），主訴“頭蒙蒙的，有點(diǎn)脹”，測(cè)BP175/100mmHg（較前升高）。我們立即報(bào)告醫(yī)生，予甘露醇125ml靜滴（30分鐘內(nèi)），30分鐘后患者自述“頭沒(méi)那么沉了”，血壓降至155/90mmHg。后續(xù)每日監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔，未再出現(xiàn)加重。肺部感染張叔入院第3天，出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，體溫37.8℃。聽(tīng)診左肺底濕啰音，查血常規(guī)WBC11×10?/L（正常4-10）?？紤]墜積性肺炎，予半臥位、加強(qiáng)拍背（每次10分鐘，每日4次），霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液，3天后體溫正常，咳嗽減輕。深靜脈血栓我們每日測(cè)量雙下肢周徑，第5天發(fā)現(xiàn)左小腿（髕骨下10cm）較右側(cè)粗1.5cm（前1天粗0.8cm），皮膚略發(fā)紅。立即予抬高左下肢（高于心臟20）、禁止按摩（防血栓脫落），啟動(dòng)低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，每日1次），1周后周徑差縮小至0.5cm。壓瘡張叔左側(cè)臀部皮膚曾出現(xiàn)“壓紅”（指壓不褪色），我們調(diào)整氣墊床充氣頻率（每1.5小時(shí)輪換），在骶尾部貼水膠體敷料（保護(hù)皮膚），24小時(shí)后壓紅消退，未進(jìn)展為潰瘍。這些經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵在“主動(dòng)觀察”——不是等患者喊疼、發(fā)燒才處理，而是通過(guò)日常護(hù)理中的“多一眼”（看皮膚、摸溫度）、“多一問(wèn)”（“今天痰多嗎？”“腿有沒(méi)有發(fā)脹？”），把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽里。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是幫患者和家屬“把醫(yī)院的護(hù)理搬回家”。我們分階段對(duì)張叔一家進(jìn)行了指導(dǎo)：急性期（住院1-2周）疾病知識(shí)：解釋“腦梗死是腦血管堵了，溶栓是為了通血管，但神經(jīng)恢復(fù)需要時(shí)間（3-6個(gè)月黃金期）”，糾正“治好了就不會(huì)留后遺癥”的誤區(qū)。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“降壓藥、降糖藥必須每天吃，不能自己?！保◤埵逯俺Ｂ┓?；溶栓后需服用阿司匹林+氯吡格雷（雙抗血小板）3個(gè)月，觀察有無(wú)牙齦出血、黑便（警惕出血）。2.恢復(fù)期（出院后1-6個(gè)月）飲食管理：制定“低鹽低脂糖尿病餐”模板（每日鹽＜5g，油＜25g，主食200-250g，多吃綠葉菜）；避免“稀粥+咸菜”（升糖快、含鹽高），推薦雜糧飯、清蒸魚(yú)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：出院后1個(gè)月內(nèi)以“家庭訓(xùn)練”為主（如扶桌站立、抓握毛巾）；1個(gè)月后到社區(qū)康復(fù)中心做“步態(tài)訓(xùn)練”（用助行器）、“手功能訓(xùn)練”（捏握力球）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如快走、爬樓梯），以“微汗、不喘”為度。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)定期復(fù)查：出院后1個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能（看藥物副作用）；3個(gè)月查頸動(dòng)脈超聲（看斑塊變化）；每3個(gè)月測(cè)糖化血紅蛋白（控制＜7%）。預(yù)警信號(hào)：教張嬸識(shí)別“再發(fā)卒中”征兆（突然言語(yǔ)不清、一側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜），強(qiáng)調(diào)“立即撥打120，爭(zhēng)取4.5小時(shí)內(nèi)溶栓”。出院前一天，張叔握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己用左手拿勺子喝稀飯了！”張嬸在旁邊抹眼淚：“以前總覺(jué)得他吃藥麻煩，現(xiàn)在才知道，按時(shí)吃藥是在‘保腦子’?！边@一刻，我突然明白：健康教育的意義，是讓“專(zhuān)業(yè)”變成患者的“日?！保尅帮L(fēng)險(xiǎn)”變成可以掌控的“習(xí)慣”。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護(hù)理過(guò)程，從急診溶栓到康復(fù)出院，我們始終圍繞“挽救缺血半暗帶、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)、重建生活信心”四個(gè)核心展開(kāi)。這讓我想起帶教老師常說(shuō)的：“腦梗死護(hù)理不是‘修機(jī)器’，而是‘幫人重新連接生活’——連接被疾病切斷的肢體功能，連接