糖尿病慢性并發(fā)癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，視物模糊3年，雙下肢麻木疼痛1年，加重1周”于2025年9月10日入院?；颊?5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”治療，血糖控制情況不詳。近5年因血糖控制不佳，加用“格列美脲片2mgqd”，空腹血糖波動(dòng)在7.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0-13.0mmol/L。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，無(wú)眼痛、畏光、流淚，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）”，予眼底激光治療1次，癥狀稍緩解。1年前出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性麻木、刺痛，以足趾為主，夜間明顯，行走時(shí)感下肢乏力，未系統(tǒng)治療。1周前上述癥狀加重，雙下肢麻木疼痛范圍擴(kuò)大至小腿，夜間難以入眠，遂來(lái)我院就診，門診以“2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）糖尿病周圍神經(jīng)病變”收入院。（二）現(xiàn)病史患者近1周來(lái)精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，每晚僅能入睡3-4小時(shí)，大小便正常，體重近1個(gè)月下降2kg。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/90mmHg，身高165-，體重60kg，BMI22.04kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫稍低。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼底檢查可見視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下痛覺、溫度覺減退，10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性，踝反射減弱。輔助檢查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%；血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb130g/L，PLT200×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（+），尿酮體（-）；腎功能：Scr110μmol/L，BUN6.5mmol/L，eGFR75ml/（min·1.73m2）；肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素18μmol/L；血脂：TC5.8mmol/L，TG2.2mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)速度減慢；眼底熒光血管造影：視網(wǎng)膜廣泛新生血管形成，可見無(wú)灌注區(qū)及出血灶。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-150/80-95mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，飲少量白酒。退休前從事辦公室工作，活動(dòng)量少。飲食不規(guī)律，喜食甜食、油膩食物。家族史：父親患有2型糖尿病、高血壓，母親身體健康，否認(rèn)其他遺傳病及傳染病史。（四）護(hù)理評(píng)估1.身體功能評(píng)估：患者存在視力障礙，雙眼視物模糊，影響日常生活活動(dòng)；雙下肢麻木疼痛，夜間明顯，睡眠質(zhì)量差；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，感覺減退，有發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)；血糖、血壓、血脂控制均不達(dá)標(biāo)，存在多代謝紊亂。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因長(zhǎng)期患病，并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)且加重，擔(dān)心疾病預(yù)后及生活質(zhì)量，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，對(duì)治療缺乏信心，睡眠差進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶健在，子女均在外地工作，每周電hua聯(lián)系，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?；颊咄诵莺笊缃蝗ψ虞^小，缺乏病友間的交流與支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量或低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足或作用缺陷導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與血糖控制不佳、機(jī)體抵抗力下降、皮膚感覺減退有關(guān)。3.焦慮與疾病慢性遷延、并發(fā)癥多、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂與雙下肢麻木疼痛、心理焦慮有關(guān)。5.有受傷的危險(xiǎn)與視力障礙、下肢感覺減退有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療及自我管理知識(shí)。7.潛在并發(fā)癥：糖尿病足、糖尿病腎病x、視網(wǎng)膜病變加重、心血管事件等。（二）預(yù)期目標(biāo)1.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，HbA1c降至7.0%以下；血壓控制在130/80mmHg以下；血脂水平逐漸改善。2.患者雙下肢麻木疼痛癥狀緩解，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。3.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者掌握糖尿病及其并發(fā)癥的自我管理知識(shí)與技能，無(wú)感染、受傷等不良事件發(fā)生。5.患者并發(fā)癥得到有效控制，無(wú)x或x緩慢。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.血糖監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑給予患者指尖血糖監(jiān)測(cè)，每日7次（空腹、三餐前30分鐘、三餐后2小時(shí)、睡前），必要時(shí)加測(cè)凌晨2-3點(diǎn)血糖，觀察血糖波動(dòng)情況。記錄血糖值，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)血糖異常變化，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案。入院第3天，患者空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至11.0mmol/L，醫(yī)生根據(jù)血糖情況將格列美脲片調(diào)整為1mgqd，并加用胰島素治療（門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射）。2.血壓監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)測(cè)量血壓2次（早晚各1次），監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察降壓藥物療效。患者入院后血壓波動(dòng)在135-145/85-90mmHg，醫(yī)生調(diào)整硝苯地平緩釋片劑量為20mgtid，同時(shí)指導(dǎo)患者低鹽飲食，第5天血壓降至130/80mmHg。3.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者視力變化，有無(wú)眼痛、畏光、流淚等癥狀，定期協(xié)助患者進(jìn)行眼底檢查；觀察雙下肢麻木疼痛的范圍、程度，皮膚溫度、顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)皮膚破損、感染等；監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能變化，觀察尿蛋白定量情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病x。4.生命體征及全身狀況觀察：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、心率等生命體征，觀察患者精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便情況，評(píng)估患者整體健康狀況。（二）用藥護(hù)理1.降糖藥物護(hù)理：向患者及家屬講解各類降糖藥物的作用機(jī)制、用法、劑量、給藥時(shí)間及不良反應(yīng)。二甲雙胍緩釋片應(yīng)于餐中或餐后服用，以減少胃腸道刺激；格列美脲片應(yīng)于早餐前30分鐘服用，注意觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)；門冬胰島素30注射液應(yīng)于餐前15分鐘皮下注射，注射部位應(yīng)輪換（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)），每次注射間距至少2-，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致脂肪增生或萎縮。教會(huì)患者及家屬正確的胰島素注射方法、胰島素筆的使用及保存方法（未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開封的胰島素室溫保存，避免陽(yáng)光直射）。密切觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈等癥狀，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖，若血糖≤3.9mmol/L，及時(shí)給予進(jìn)食含糖食物（如糖果、餅干、含糖飲料等），嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖注射液。2.降壓藥物護(hù)理：指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥物，不可自行增減劑量或停藥。硝苯地平緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎或掰開服用，觀察患者有無(wú)頭痛、面部潮紅、下肢水腫等不良反應(yīng)。3.改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注qd，改善微循環(huán)；甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射qd，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。輸液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、頭暈等，調(diào)節(jié)輸液速度，確保用藥安全。（三）飲食護(hù)理1.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動(dòng)水平及血糖控制目標(biāo)，計(jì)算每日所需總熱量?；颊?5歲，男性，身高165-，體重60kg，BMI22.04kg/m2，屬于輕體力活動(dòng)，每日每公斤理想體重給予熱量25-30kcal，理想體重=165-105=60kg，每日總熱量=60×25=1500kcal。合理分配三餐熱量，早餐占30%（450kcal），午餐占40%（600kcal），晚餐占30%（450kcal）。2.食物選擇：指導(dǎo)患者選擇低糖、低脂、高膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物。主食以粗糧為主，如燕麥、蕎麥、玉米、全麥面包等，避免精制米面及甜食；蛋白質(zhì)選擇魚、禽、蛋、瘦肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白，每日攝入量約0.8-1.0g/kg；脂肪以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、茶籽油、堅(jiān)果等，減少動(dòng)物脂肪及油炸食品的攝入；多吃新鮮蔬菜，尤其是綠葉蔬菜，每日攝入量不少于500g，適量食用水果（如蘋果、梨、柚子等），選擇在兩餐之間或血糖控制穩(wěn)定時(shí)食用，每次攝入量不超過(guò)200g；低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過(guò)5g，避免腌制食品、咸菜等。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)定量，少食多餐，避免暴飲暴食；戒煙限酒，避免飲用含糖飲料；烹飪方式以蒸、煮、燉、拌為主，避免煎、炸、烤。每日記錄飲食日記，根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。護(hù)士每日檢查患者飲食執(zhí)行情況，及時(shí)給予指導(dǎo)與調(diào)整。（四）運(yùn)動(dòng)護(hù)理1.運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的身體狀況、并發(fā)癥情況及運(yùn)動(dòng)能力，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃?；颊唠p下肢有麻木疼痛，視力不佳，選擇低強(qiáng)度、短時(shí)間、重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、坐著做下肢運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間從10-15分鐘開始，逐漸增加至20-30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。2.運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估患者血糖情況，若血糖≤5.6mmol/L，應(yīng)先進(jìn)食少量碳水化合物后再運(yùn)動(dòng)；若血糖≥16.7mmol/L，應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生酮癥酸中毒。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)不適癥狀，如心慌、胸悶、頭暈、下肢疼痛加重等，如有異常應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，休息片刻，必要時(shí)就醫(yī)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)穿著寬松、舒適的衣物及防滑鞋，隨身攜帶糖果、餅干及糖尿病識(shí)別ka，以防發(fā)生低血糖。運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖，了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。（五）并發(fā)癥護(hù)理1.糖尿病視網(wǎng)膜病變護(hù)理：指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免長(zhǎng)時(shí)間看電視、看書、玩手機(jī)等，每日做眼保健操，促進(jìn)眼部血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予患者羥苯磺酸鈣膠囊0.5gtid口服，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。定期協(xié)助患者進(jìn)行眼底檢查，觀察視網(wǎng)膜病變x情況，告知患者如出現(xiàn)視力突然下降、視物變形、眼前黑影飄動(dòng)等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。2.糖尿病周圍神經(jīng)病變護(hù)理：保持患者雙下肢皮膚清潔干燥，避免燙傷、凍傷，洗腳水溫控制在37-40℃，洗腳時(shí)間不超過(guò)15分鐘，洗腳后用柔軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫。穿寬松、透氣、柔軟的鞋襪，避免穿過(guò)緊的鞋子及高跟鞋，每日檢查足部有無(wú)皮膚破損、水皰、紅腫等情況，如有異常及時(shí)處理。給予患者雙下肢溫水擦浴、按摩（從下往上），促進(jìn)血液循環(huán)，緩解麻木疼痛癥狀。遵醫(yī)囑給予物理治療，如紅外線照射、低頻脈沖電治療等，每日1次，每次20分鐘。3.糖尿病腎病護(hù)理：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，促進(jìn)代謝廢物排泄。監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能變化，觀察尿蛋白定量情況，遵醫(yī)囑給予ACEI類藥物（如依那普利）控制血壓，減少尿蛋白排泄。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。（六）心理護(hù)理1.溝通與傾聽：護(hù)士每日與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的主訴與感受，了解患者的焦慮原因，給予心理支持與安慰。向患者講解糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明通過(guò)積極治療與護(hù)理，并發(fā)癥可以得到有效控制，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者與家屬、病友交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)與感受，減輕孤獨(dú)感。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)院組織的糖尿病健康講座、病友聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng)，豐富患者的精神生活。3.睡眠改善：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可溫水泡腳或聽輕音樂促進(jìn)睡眠。對(duì)于雙下肢麻木疼痛影響睡眠的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥（如普瑞巴林膠囊75mgqn口服），緩解疼痛癥狀，改善睡眠質(zhì)量。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬系統(tǒng)講解2型糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及并發(fā)癥的預(yù)防與管理。發(fā)放糖尿病健康教育手冊(cè)，利用圖片、視頻等多種形式進(jìn)行宣教，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平。2.自我管理技能教育：（1）血糖監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬正確使用血糖儀進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)，掌握采血方法、血糖記錄方法及血糖異常時(shí)的處理措施。告知患者血糖監(jiān)測(cè)的重要性，指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療方案。（2）胰島素注射：詳細(xì)講解胰島素注射的方法、部位輪換、劑量調(diào)整及不良反應(yīng)觀察，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握胰島素注射技術(shù)。（3）足部護(hù)理：指導(dǎo)患者掌握正確的足部護(hù)理方法，包括每日足部檢查、溫水洗腳、正確修剪趾甲、選擇合適的鞋襪等，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。（4）飲食與運(yùn)動(dòng)：再次強(qiáng)調(diào)飲食與運(yùn)動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)制定的飲食計(jì)劃與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行日常生活管理，定期評(píng)估飲食與運(yùn)動(dòng)效果，及時(shí)調(diào)整。3.定期復(fù)查教育：告知患者定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間，如血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿常規(guī)、腎功能、眼底檢查、神經(jīng)電生理檢查等，一般每3-6個(gè)月復(fù)查1次，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。4.應(yīng)急處理教育：向患者及家屬講解糖尿病常見急癥（如低血糖、酮癥酸中毒）的臨床表現(xiàn)、應(yīng)急處理措施及就醫(yī)指征，提高患者及家屬的應(yīng)急處理能力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過(guò)2周的住院治療與護(hù)理，病情得到明顯改善。血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖穩(wěn)定在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖穩(wěn)定在8.0-9.5mmol/L；血壓控制在125-130/75-80mmHg；雙下肢麻木疼痛癥狀明顯緩解，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)；焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護(hù)理；掌握了糖尿病及其并發(fā)癥的自我管理知識(shí)與技能，無(wú)感染、受傷等不良事件發(fā)生。出院時(shí)，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）存在問(wèn)題1.健康教育深度不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，但在個(gè)性化教育方面還存在不足，如針對(duì)患者視力障礙、下肢感覺減退等特殊情況的自我管理指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者對(duì)部分知識(shí)的理解與掌握程度有待進(jìn)一步提高。2.心理護(hù)理針對(duì)性有待加強(qiáng)：患者入院時(shí)焦慮情緒較為明顯，雖然采取了一系列心理護(hù)理措施，但在評(píng)估患者心理狀態(tài)的深度及制定個(gè)性化心理護(hù)理方案方面還需要進(jìn)一步完善。3.延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善：患者出院后需要長(zhǎng)期的自我管理與護(hù)理，但目前制定的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃較為簡(jiǎn)單，缺乏有效的隨訪與x機(jī)