左下肢蜂窩織炎合并膿毒癥個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，女性，56歲，身高158cm，體重60kg，已婚，退休教師，無吸煙、飲酒史，否認藥物過敏史。既往有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列美脲片（2mg，每日1次）降糖，平日未規(guī)律監(jiān)測血糖，自述空腹血糖“大概8-10mmol/L”，無糖尿病并發(fā)癥史。（二）病史采集患者于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)左下肢小腿內(nèi)側(cè)紅腫，伴局部灼熱感，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解；入院前2天紅腫范圍擴大至膝關(guān)節(jié)下方，出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，行走時加重；入院前1天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴寒戰(zhàn)、全身乏力、食欲減退，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急。家屬送至我院急診，查血常規(guī)示白細胞18.6×10?/L，中性粒細胞比例92.3%，急診以“左下肢蜂窩織炎、發(fā)熱待查”收入我科?；颊甙l(fā)病以來，精神差，睡眠受發(fā)熱影響（每晚僅睡3-4小時），食欲下降（每日進食量約為平日1/2），大小便正常，近3天體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查入院時體溫39.2℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。左下肢小腿至膝關(guān)節(jié)下方彌漫性紅腫，邊界不清，范圍約12cm×8cm，局部皮溫較對側(cè)高3-4℃，壓痛明顯（按壓時患者皺眉躲閃），無破潰、水皰，未觸及波動感；左足背動脈搏動清晰（100次/分），左下肢活動輕度受限（膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛加重）；右側(cè)下肢無異常。其余部位體格檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞18.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例92.3%（參考值50-70%），淋巴細胞比例5.8%（參考值20-40%），紅細胞4.2×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）3.5ng/mL（參考值0-0.05ng/mL）；血糖：空腹血糖15.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖21.3mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（參考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.8-8.2mmol/L）；血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）。微生物檢查：入院當(dāng)日采集血培養(yǎng)（需氧+厭氧），48小時后回報需氧瓶培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，藥敏試驗示對頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥；左下肢紅腫處滲液涂片示革蘭陽性球菌，未培養(yǎng)出真菌。影像學(xué)檢查：左下肢超聲（入院第1天）：左下肢小腿段軟組織彌漫性腫脹，皮下脂肪層增厚，可見散在液性暗區(qū)（最大徑約0.8cm），未見明確膿腫形成，下肢深靜脈未見血栓。胸部CT（入院第1天）：雙肺未見明顯感染灶，心、縱隔未見異常。（五）病情評估與診斷病情評估：患者存在明確左下肢軟組織感染，伴高熱、全身炎癥反應(yīng)（白細胞、CRP、PCT顯著升高），血培養(yǎng)陽性，符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（SOFA評分5分：體溫39.2℃計1分，心率112次/分計1分，PCT3.5ng/mL計2分，血清白蛋白32g/L計1分）；同時合并2型糖尿病，血糖控制極差，存在感染加重風(fēng)險；左下肢腫脹明顯但無膿腫形成，暫無需手術(shù)干預(yù)。臨床診斷：①左下肢蜂窩織炎；②膿毒癥；③2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?。二、護理問題與診斷（一）體溫過高：與金黃色葡萄球菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)有關(guān)證據(jù)：入院時體溫39.2℃，伴寒戰(zhàn)；血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例顯著升高，CRP128mg/L、PCT3.5ng/mL，血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。（二）有感染性休克的風(fēng)險：與膿毒癥導(dǎo)致循環(huán)功能紊亂有關(guān)證據(jù)：患者已符合膿毒癥診斷（SOFA評分5分），入院時血壓110/70mmHg（接近正常下限），心率112次/分（偏快），若感染未控制，可能出現(xiàn)血壓下降、尿量減少等休克表現(xiàn)。（三）急性疼痛：與左下肢軟組織炎癥刺激、腫脹導(dǎo)致局部張力增高有關(guān)證據(jù)：患者主訴左下肢持續(xù)性脹痛，行走時加重，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分7分；體格檢查示左下肢紅腫區(qū)域壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動受限。（四）皮膚完整性受損的風(fēng)險：與左下肢軟組織腫脹導(dǎo)致皮膚張力增高、感染侵襲有關(guān)證據(jù)：左下肢彌漫性紅腫，局部皮溫高，皮膚張力大，若腫脹持續(xù)加重，可能出現(xiàn)皮膚破潰，增加感染擴散風(fēng)險。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與感染導(dǎo)致高代謝、食欲下降及糖尿病代謝紊亂有關(guān)證據(jù)：患者食欲減退（每日進食量僅為平日1/2），血清白蛋白32g/L（低于正常范圍），存在輕度營養(yǎng)不良；感染狀態(tài)下機體代謝率升高，需額外能量支持。（六）焦慮：與病情嚴重（膿毒癥）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)證據(jù)：患者多次向醫(yī)護人員詢問“會不會截肢”“能不能治好”，夜間入睡困難，表情緊張，家屬亦表現(xiàn)出擔(dān)憂情緒。（七）知識缺乏：與對蜂窩織炎、膿毒癥的疾病認知不足，及糖尿病長期管理知識欠缺有關(guān)證據(jù)：患者不知曉“皮膚微小破損可能誘發(fā)蜂窩織炎”，平日未規(guī)律監(jiān)測血糖；出院前指導(dǎo)時，患者無法正確復(fù)述胰島素注射部位輪換方法，對“感染期間需加強血糖控制”的原因不理解。三、護理計劃與目標(biāo)（一）近期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）體溫控制：入院24小時內(nèi)將體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），無寒戰(zhàn)發(fā)作。感染控制：入院48小時內(nèi)血常規(guī)白細胞、中性粒細胞比例下降20%以上，7天內(nèi)CRP、PCT恢復(fù)至正常范圍；左下肢紅腫范圍縮小50%，壓痛減輕，無感染擴散。循環(huán)穩(wěn)定：住院期間維持收縮壓≥90mmHg，心率60-100次/分，尿量≥30mL/h，無感染性休克發(fā)生。疼痛緩解：入院48小時內(nèi)左下肢疼痛NRS評分降至4分以下，7天內(nèi)降至2分以下，不影響睡眠及日?；顒樱ㄈ绱采戏恚?。皮膚保護：住院期間左下肢皮膚無破潰、水皰，紅腫區(qū)域皮溫逐漸恢復(fù)正常。營養(yǎng)改善：入院7天內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，患者食欲恢復(fù)至平日3/4以上，體重?zé)o下降。心理與認知：患者焦慮情緒緩解（SAS評分降至50分以下），能主動配合治療；掌握糖尿病血糖監(jiān)測方法及蜂窩織炎預(yù)防要點。（二）遠期目標(biāo)（出院后1個月內(nèi)）疾病康復(fù)：左下肢紅腫熱痛完全消失，活動功能恢復(fù)正常，無感染復(fù)發(fā)；血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)持續(xù)正常。血糖管理：空腹血糖穩(wěn)定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，能規(guī)律監(jiān)測血糖（每周至少3次空腹+2次餐后）。自我護理：能獨立完成胰島素注射（含部位輪換）、創(chuàng)面護理（若有殘留創(chuàng)面），掌握疾病復(fù)發(fā)的早期識別方法（如局部紅腫、發(fā)熱）。營養(yǎng)達標(biāo)：血清白蛋白維持在35g/L以上，飲食結(jié)構(gòu)合理，符合糖尿病營養(yǎng)要求。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫管理：控制感染性發(fā)熱，預(yù)防脫水體溫監(jiān)測：入院前24小時每1小時測量1次體溫（腋溫），體溫降至38.5℃以下后改為每4小時測量1次；記錄體溫變化趨勢，同時觀察寒戰(zhàn)、出汗情況（如出汗量多需及時更換衣物）。物理降溫：體溫＞38.5℃時，采用溫水擦浴（重點擦拭腹股溝、腋窩、腘窩等大血管走行處），每次15-20分鐘，避免使用酒精擦?。ɑ颊哐歉?，酒精可能加重血管擴張導(dǎo)致血壓波動）；擦浴后30分鐘復(fù)溫，觀察降溫效果。藥物降溫：物理降溫?zé)o效（體溫持續(xù)＞38.5℃）時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液15mL口服（患者體重60kg，劑量符合成人標(biāo)準(zhǔn)），用藥后30分鐘、1小時分別復(fù)溫；入院當(dāng)日共用藥2次，次日體溫降至37.8℃，停用藥物降溫。體液補充：鼓勵患者多飲水（每日1500-2000mL，以溫開水為主），若飲水不足，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500mL+維生素C2g靜脈滴注，每日1次；記錄24小時出入量，確保尿量≥30mL/h，預(yù)防脫水及毒素蓄積。（二）感染控制與病情監(jiān)測：預(yù)防感染擴散及休克抗生素護理：遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每8小時1次；嚴格執(zhí)行無菌操作，輸液前核對過敏史（患者無頭孢類過敏史），控制輸液速度（30-40滴/分，100mL液體約30分鐘輸完，確保血藥濃度穩(wěn)定）；用藥期間觀察有無皮疹、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)，本例患者用藥第3天出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度為25滴/分后癥狀緩解。創(chuàng)面護理：左下肢抬高30°（墊軟枕，從足跟至膝關(guān)節(jié)下方，避免壓迫腘窩），促進靜脈回流，減輕腫脹；每日用無菌生理鹽水清潔紅腫區(qū)域周圍皮膚，再用0.5%聚維酮碘溶液消毒（范圍超過紅腫邊緣5cm），觀察紅腫范圍、皮溫及有無滲液；入院第3天左下肢紅腫范圍縮小至8cm×6cm，無滲液，改為每2日消毒1次；禁止擠壓紅腫部位，防止感染擴散。病情監(jiān)測：每小時監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每4小時監(jiān)測尿量；入院第2天患者血壓降至95/60mmHg，心率120次/分，尿量25mL/h，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速補液（0.9%氯化鈉注射液500mL，30分鐘內(nèi)輸完），同時給予去甲腎上腺素0.1μg/（kg?min）靜脈泵入；調(diào)整劑量后每15分鐘監(jiān)測1次血壓，2小時后血壓升至105/65mmHg，心率100次/分，尿量恢復(fù)至35mL/h，24小時后逐漸停用去甲腎上腺素；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，入院第5天血常規(guī)白細胞降至9.2×10?/L，中性粒細胞比例72.5%，CRP28mg/L，PCT0.3ng/mL，感染控制有效。（三）疼痛護理：緩解局部脹痛，改善活動能力疼痛評估：每4小時采用NRS評分評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)（脹痛/刺痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如行走、觸碰）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者保持左下肢抬高體位，避免紅腫部位受壓；指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），轉(zhuǎn)移注意力；疼痛明顯時播放輕柔音樂，家屬陪伴聊天，緩解疼痛感受。藥物干預(yù)：NRS評分＞5分時，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次；用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，避免空腹用藥（預(yù)防惡心）。入院第2天患者疼痛NRS評分降至4分，改為按需用藥；入院第5天疼痛NRS評分降至2分，停用鎮(zhèn)痛藥物。（四）皮膚與循環(huán)護理：保護皮膚完整性，維持循環(huán)穩(wěn)定皮膚保護：每日觀察左下肢皮膚顏色、張力及有無破損，穿寬松棉質(zhì)長褲，避免摩擦紅腫部位；保持床單位平整、干燥，協(xié)助患者每2小時翻身1次（翻身時避免牽拉左下肢）；若皮膚出現(xiàn)干燥，涂抹無刺激性潤膚露（避開紅腫區(qū)域），預(yù)防皮膚開裂。循環(huán)維護：除抬高患肢外，每日協(xié)助患者進行左下肢踝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練（每次10分鐘，每日3次），促進末梢循環(huán)；監(jiān)測左足背動脈搏動（每4小時1次），觀察肢端有無發(fā)紺、冰涼（若出現(xiàn)提示循環(huán)障礙），本例患者住院期間足背動脈搏動清晰，肢端溫暖。（五）血糖管理：控制血糖，輔助感染恢復(fù)血糖監(jiān)測：入院前3天每4小時監(jiān)測1次指尖血糖（空腹、三餐后2小時、睡前），血糖穩(wěn)定后改為每6小時1次；記錄血糖值，繪制血糖變化曲線，為降糖方案調(diào)整提供依據(jù)。降糖治療護理：入院時遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（基礎(chǔ)量12U/24h，餐前追加量3U/次），輸注部位選擇腹部（避開臍周2cm），每3天更換1次輸注部位；教會患者及家屬胰島素泵使用方法（如查看剩余藥量、處理報警）；入院第4天患者血糖穩(wěn)定在7.2-9.5mmol/L，改為皮下注射胰島素（早10U、午8U、晚8U短效胰島素，睡前8U甘精胰島素），注射部位選擇腹部、大腿外側(cè)（輪換使用，避免同一部位反復(fù)注射）。低血糖預(yù)防：告知患者低血糖癥狀（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感），若出現(xiàn)立即進食15g碳水化合物（如半杯果汁、3塊方糖），15分鐘后復(fù)測血糖；胰島素注射后30分鐘內(nèi)進食，避免空腹運動，本例患者住院期間未發(fā)生低血糖。（六）營養(yǎng)支持：改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強抗感染能力營養(yǎng)評估：入院時采用主觀全面評定法（SGA）評估為輕度營養(yǎng)不良，結(jié)合血清白蛋白水平，制定個性化營養(yǎng)方案。飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、低糖、易消化飲食，每日總熱量按30kcal/kg計算（本例患者60kg，每日1800kcal）；碳水化合物占總熱量50%-55%（約225-248g/日），選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、糙米、蕎麥）；蛋白質(zhì)占總熱量15%-20%（約68-90g/日），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類）；脂肪占總熱量25%-30%（約50-60g/日），避免動物內(nèi)臟、油炸食品；每日攝入蔬菜300-500g（如菠菜、西蘭花、芹菜），水果200g以內(nèi)（選擇GI＜55的水果，如蘋果、梨，在兩餐間食用）。營養(yǎng)補充：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mL靜脈滴注，每日1次，補充必需氨基酸；入院第5天患者食欲明顯改善，血清白蛋白升至34g/L，停用靜脈營養(yǎng)補充；鼓勵患者少食多餐（三餐+兩餐加餐，加餐為無糖酸奶100mL或全麥面包1片），避免單次進食過多導(dǎo)致血糖波動。（七）心理護理：緩解焦慮，增強治療信心情緒評估：入院時采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，得分為58分（中度焦慮）；每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“擔(dān)心糖尿病加重感染”“害怕住院時間長”）。信息支持：用通俗語言解釋病情（如“蜂窩織炎是皮膚深層感染，及時用抗生素就能控制，不會截肢”），告知治療進展（如“今天復(fù)查的炎癥指標(biāo)比昨天降了很多，說明感染在好轉(zhuǎn)”）；展示同類患者康復(fù)案例（隱去隱私信息），增強患者信心。家屬協(xié)同：與家屬溝通，告知其“家屬的陪伴和鼓勵對患者情緒影響很大”，指導(dǎo)家屬多給予情感支持（如陪伴聊天、協(xié)助進食）；解答家屬疑問（如“胰島素會不會成癮”），緩解家屬焦慮，共同幫助患者建立積極心態(tài)。入院第7天患者SAS評分降至42分（無焦慮），睡眠質(zhì)量明顯改善。（八）健康教育：提升自我管理能力，預(yù)防復(fù)發(fā)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解蜂窩織炎的誘因（皮膚微小破損、蚊蟲叮咬后抓撓）、早期癥狀（局部紅腫熱痛），告知“出現(xiàn)癥狀后需及時就醫(yī)，避免延誤治療發(fā)展為膿毒癥”；講解膿毒癥的治療過程（需足量、足療程使用抗生素，不可自行停藥）。糖尿病管理指導(dǎo)：①血糖監(jiān)測：教會患者使用血糖儀（采血部位選擇指尖側(cè)面，避免正中，采血前溫水洗手），告知出院后每周監(jiān)測3次空腹+2次餐后2小時血糖，記錄血糖值，復(fù)診時攜帶；②胰島素注射：示范注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)，每次注射間隔2cm以上）、注射方法（捏起皮膚，針頭垂直刺入），讓患者及家屬回示教，確保掌握；③飲食管理：提供糖尿病飲食計算表（根據(jù)體重、活動量計算每日熱量），舉例說明食物搭配（如早餐：燕麥粥1碗+煮雞蛋1個+涼拌黃瓜1份）；④運動指導(dǎo)：出院1個月后可進行輕度運動（如散步，每次30分鐘，每日1次），避免左下肢過度負重，運動前后監(jiān)測血糖。出院指導(dǎo)：①用藥：告知出院后需繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次，共7天，完成抗生素療程；胰島素按出院時劑量注射，不可自行調(diào)整；②創(chuàng)面護理：若左下肢仍有輕微紅腫，繼續(xù)每日用溫水清潔后涂抹莫匹羅星軟膏，直至紅腫完全消退；③復(fù)查：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、血糖，1個月復(fù)查左下肢超聲，如有發(fā)熱（＞38℃）、左下肢紅腫加重、傷口破潰等情況，立即就診。五、護理反思與改進（一）護理成效本例患者經(jīng)過10天的治療與護理，達到預(yù)期目標(biāo)：出院時體溫恢復(fù)正常（36.8℃），左下肢紅腫熱痛完全消失（紅腫范圍縮小至正常），疼痛NRS評分0分；血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常（白細胞7.8×10?/L，CRP8mg/L，PCT0.04ng/mL）；血清白蛋白升至36g/L，食欲恢復(fù)正常；血糖穩(wěn)定在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小時8.5-9.5mmol/L；患者及家屬能正確復(fù)述胰島素注射方法、疾病預(yù)防要點，焦慮情緒緩解，順利出院。出院后1個月隨訪，患者無感染復(fù)發(fā)，血糖控制良好，已恢復(fù)正常生活。（二）存在問題血糖監(jiān)測與干預(yù)滯后：入院前24小時因護士工作量較大，曾出現(xiàn)1次血糖監(jiān)測延遲（應(yīng)每4小時1次，實際間隔6小時），未及時發(fā)現(xiàn)血糖升至17.2mmol/L，延誤了胰島素劑量調(diào)整；此外，初期未向患者強調(diào)“感染期間血糖控制不佳會加重感染”，導(dǎo)致患者對血糖監(jiān)測的重視程度不足。創(chuàng)面護理鎮(zhèn)痛不足：入院前3天換藥時，未提前采取鎮(zhèn)痛措施，患者換藥時疼痛NRS評分升至8分，出現(xiàn)抵觸情緒，影響護理配合度。健康教育形式單一：初期僅采用口