紫癜性腎炎進(jìn)展期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員，因“雙下肢水腫伴尿中泡沫增多2周，加重3天”于202X年X月X日入院?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、輸血史，1個(gè)月前曾因“雙下肢皮膚紫癜”在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，予口服“氯雷他定、維生素C”治療10天后紫癜消退；否認(rèn)食物過(guò)敏史，對(duì)青霉素過(guò)敏；家族中無(wú)類似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴尿中泡沫增多（泡沫持續(xù)10分鐘以上不消散），無(wú)肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無(wú)腰痛、發(fā)熱、皮疹等不適，未予重視。3天前水腫加重，晨起時(shí)眼瞼水腫明顯，行走時(shí)雙下肢沉重感顯著，尿泡沫較前增多，遂至我院就診。門診查尿常規(guī)示“尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞25-30/HPF，尿潛血2+”，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g；血生化示“白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L”；血壓150/95mmHg，門診以“紫癜性腎炎（進(jìn)展期）”收入腎內(nèi)科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓150/95mmHg，體重62kg（患者自述近2周體重增加2kg），身高160cm，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，面色略蒼白；全身皮膚黏膜無(wú)新鮮紫癜，雙下肢可見(jiàn)散在陳舊性紫癜消退后色素沉著（直徑0.2-0.5cm），無(wú)黃染、皮疹、潰瘍；眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；耳鼻咽喉未見(jiàn)異常；頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫（++），按壓3秒后回彈，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白115g/L（參考值120-150g/L），血小板230×10?/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常；免疫指標(biāo)示IgA3.8g/L（參考值0.7-3.3g/L），IgG、IgM正常，補(bǔ)體C3、C4正常，抗核抗體譜陰性，抗腎小球基底膜抗體陰性；過(guò)敏原檢測(cè)示塵螨（+），花粉（±），海鮮、芒果等均陰性。影像學(xué)檢查：泌尿系超聲示雙腎大小正常（左腎10.5cm×5.2cm，右腎10.3cm×5.0cm），腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界尚清晰，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張，輸尿管無(wú)擴(kuò)張，膀胱壁光滑，未見(jiàn)結(jié)石、占位；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常，無(wú)胸腔積液；腹部超聲示肝脾胰未見(jiàn)異常，腹腔無(wú)積液。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（標(biāo)準(zhǔn)分＞50分為焦慮，60-69分為中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分48分（無(wú)抑郁）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留、大量蛋白尿引起低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓降低有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫（++），眼瞼水腫，近2周體重增加2kg，血壓150/95mmHg，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g，血白蛋白28g/L。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е掳椎鞍讈G失、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者血白蛋白28g/L（參考值35-50g/L），血紅蛋白115g/L（輕度降低），自述近1周食欲下降，每日進(jìn)食量較平時(shí)減少1/3，偶有腹脹。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定（擔(dān)心進(jìn)展為尿毒癥）、擔(dān)心激素等藥物副作用（如體型改變）有關(guān)。依據(jù)：患者頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“病情是否會(huì)惡化”“需要吃多久藥”，夜間入睡困難（自述每晚睡眠僅4-5小時(shí)），SAS評(píng)分65分（中度焦慮）。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與水腫導(dǎo)致皮膚張力增加、活動(dòng)減少致局部皮膚受壓、皮膚干燥有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢水腫明顯，皮膚彈性稍差，部分區(qū)域因水腫出現(xiàn)緊繃感，日常活動(dòng)量減少（每日下床行走僅1-2次，每次10分鐘）。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)紫癜性腎炎的疾病機(jī)制、治療方案（如激素使用原則）、自我護(hù)理方法（飲食、復(fù)查）不了解有關(guān)。依據(jù)：患者詢問(wèn)“為什么紫癜好了還會(huì)得腎炎”“吃激素會(huì)不會(huì)變胖”“出院后要注意什么”，無(wú)法說(shuō)出需定期復(fù)查的項(xiàng)目及頻率。（六）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、高血壓腦病、感染潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂，與使用利尿劑（呋塞米）、飲食限制鈉鹽攝入有關(guān)；潛在并發(fā)癥：高血壓腦病，與血壓控制不佳（入院時(shí)150/95mmHg）、腎小球內(nèi)高壓有關(guān)；潛在并發(fā)癥：感染，與后續(xù)可能使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑致免疫力下降有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者雙下肢水腫減輕至（+）以下，眼瞼水腫消退，體重下降1-1.5kg，血壓控制在130/80mmHg以下；患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的80%以上，血白蛋白較入院時(shí)升高≥1g/L；患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)；患者皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡；患者能說(shuō)出紫癜性腎炎的常見(jiàn)病因、2種主要治療藥物及作用，能復(fù)述出院后飲食注意事項(xiàng)；患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂、高血壓腦病、感染等并發(fā)癥，血鉀、血鈉維持在正常范圍。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4周內(nèi)，出院時(shí)）患者24小時(shí)尿蛋白定量降至2g以下，血白蛋白升至32g/L以上，血肌酐、血尿素氮穩(wěn)定在正常范圍（血肌酐44-106μmol/L，血尿素氮2.9-8.2mmol/L）；患者掌握完整的自我護(hù)理方法，包括飲食控制（鈉鹽、蛋白質(zhì)攝入）、用藥監(jiān)測(cè)（激素副作用觀察）、活動(dòng)計(jì)劃、復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目；患者焦慮情緒消失，SAS評(píng)分≤50分，睡眠質(zhì)量良好（每晚≥7小時(shí)）；患者出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)病情加重，按時(shí)完成復(fù)查，未出現(xiàn)并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)體位與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢15-30°，墊軟枕支撐，促進(jìn)靜脈回流；避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，臥床期間每2小時(shí)翻身1次，下床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg），每次活動(dòng)時(shí)間控制在15分鐘內(nèi)，每日2-3次，防止水腫加重。入院第3天，患者反饋雙下肢沉重感減輕，調(diào)整活動(dòng)時(shí)間至每次20分鐘。出入量與體重監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹、穿同一件病號(hào)服、用同一體重秤測(cè)量體重，記錄變化；使用帶刻度的尿壺收集尿液，記錄每小時(shí)尿量，每日總結(jié)24小時(shí)出入量（入量包括飲水、進(jìn)食、輸液，出量包括尿液、汗液、糞便）。入院第1天體重62kg，24小時(shí)入量1800ml，出量1200ml；第5天體重60.8kg（下降1.2kg），24小時(shí)入量1600ml，出量1500ml；第7天體重60.5kg，水腫減輕至雙踝部（+），眼瞼水腫消退。飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，每日食鹽量＜3g，避免食用咸菜、腌肉、罐頭、醬油（每日＜10ml）等含鈉高的食物，烹飪時(shí)用醋、蔥、姜調(diào)味；根據(jù)尿量調(diào)整飲水量，若尿量＞1000ml/d，飲水量控制在1500-2000ml/d，若＜500ml/d，飲水量為前1日尿量+500ml。每日與患者及家屬溝通飲食情況，入院第4天，患者家屬反饋“炒菜不放鹽有點(diǎn)淡，改用蔥蒜調(diào)味后能接受”。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg口服，每日1次（晨起服用，避免夜間排尿影響睡眠），纈沙坦80mg口服，每日1次（早餐后服用）。用藥期間觀察患者尿量變化及有無(wú)乏力、腹脹（低鉀血癥表現(xiàn)），每日監(jiān)測(cè)血壓3次（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)），每周監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉2次。入院第3天，患者血壓降至135/85mmHg，血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L）；第7天血壓穩(wěn)定在125/78mmHg，血鉀3.9mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)維持原劑量用藥。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃：結(jié)合患者體重62kg、血白蛋白28g/L，計(jì)算每日所需熱量為1860kcal（30kcal/kg），蛋白質(zhì)攝入量為55.8g（0.9g/kg），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉），避免植物蛋白（如豆腐、豆?jié){），防止增加腎臟負(fù)擔(dān)。每日分3餐+2次加餐，早餐：雞蛋1個(gè)（約6g蛋白）+牛奶200ml（約6g蛋白）+饅頭1個(gè)（約50g）；午餐：瘦肉50g（約10g蛋白）+米飯75g+綠葉蔬菜200g；晚餐：魚肉50g（約10g蛋白）+面條75g+冬瓜150g；加餐：上午10點(diǎn)酸奶100ml（約3g蛋白），下午3點(diǎn)蘋果1個(gè)（約200g）。食欲改善措施：與食堂溝通，為患者提供清淡、易消化的食物，如粥、軟飯，避免油膩、辛辣刺激食物；指導(dǎo)患者少食多餐，若進(jìn)食后腹脹，可適當(dāng)活動(dòng)10分鐘或腹部按摩（順時(shí)針?lè)较?，每?分鐘）；入院第5天，患者自述食欲好轉(zhuǎn)，午餐可進(jìn)食半碗米飯+全部蔬菜+40g瘦肉，加餐能按時(shí)食用。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血白蛋白、血紅蛋白、總蛋白1次，觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。入院第1周復(fù)查血白蛋白29.5g/L（較入院時(shí)升高1.5g/L），血紅蛋白118g/L（輕度回升），總蛋白62g/L（參考值60-80g/L），營(yíng)養(yǎng)狀況改善。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通與支持：每日與患者單獨(dú)溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式，了解其焦慮來(lái)源。患者表示“擔(dān)心腎炎治不好，最后要透析”“聽說(shuō)吃激素會(huì)變胖，影響外觀”，針對(duì)這些擔(dān)憂，用通俗語(yǔ)言講解紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制（過(guò)敏性紫癜后免疫復(fù)合物沉積于腎小球），說(shuō)明目前治療方案（降壓、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能）的有效性，舉例同病房病情好轉(zhuǎn)的患者案例；告知激素使用原則（初始足量、逐漸減量、長(zhǎng)期維持），待病情穩(wěn)定后激素會(huì)逐漸減量，副作用會(huì)減輕，同時(shí)指導(dǎo)患者通過(guò)穿寬松衣物、適當(dāng)活動(dòng)緩解體型改變的焦慮。睡眠改善護(hù)理：創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)簦瑴p少人員走動(dòng)；指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)避免使用手機(jī)、看電視，可聽輕音樂(lè)（如舒緩的鋼琴曲）、溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘）；若入睡困難明顯，遵醫(yī)囑予佐匹克隆3.75mg口服，每晚1次（僅使用3天）。入院第4天，患者夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至6.5小時(shí)；第7天，無(wú)需藥物輔助，可自主入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)7小時(shí)，SAS評(píng)分降至48分（無(wú)焦慮）。家庭支持引導(dǎo)：鼓勵(lì)患者丈夫每日探視，參與護(hù)理計(jì)劃制定，如共同記錄患者飲食、尿量，告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵(lì)和陪伴，避免提及“尿毒癥”“透析”等易引起患者焦慮的詞匯。入院第6天，患者丈夫反饋“現(xiàn)在她愿意跟我聊病情了，不像之前一直嘆氣”。（四）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水（38-40℃）擦拭皮膚，尤其是水腫部位，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；擦拭后涂抹溫和的潤(rùn)膚露（如凡士林），保持皮膚濕潤(rùn)，防止干燥脫皮；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)病號(hào)服，避免穿緊身衣物，減少皮膚摩擦；修剪指甲，避免搔抓皮膚（若瘙癢，遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外用）。壓瘡預(yù)防護(hù)理：使用氣墊床，降低局部皮膚壓力；每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽，觀察受壓部位（骶尾部、足跟、肩胛部）皮膚顏色、溫度，有無(wú)紅腫、破損；水腫部位避免受壓，如臥床時(shí)在足跟處墊軟枕，防止壓瘡。入院期間，患者皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)教育：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”結(jié)合的方式，分3次進(jìn)行教育（每次20分鐘）。第1次講解紫癜性腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則；第2次講解常用藥物（呋塞米、纈沙坦、后續(xù)可能使用的潑尼松）的作用、劑量、用法及副作用（如呋塞米可能致低鉀，纈沙坦可能致頭暈，潑尼松可能致血糖升高、骨質(zhì)疏松）；第3次講解自我護(hù)理方法（飲食、活動(dòng)、復(fù)查）。教育后通過(guò)提問(wèn)鞏固知識(shí)，如“激素能不能自行停藥”“出院后要復(fù)查哪些項(xiàng)目”，確保患者掌握。用藥指導(dǎo)強(qiáng)化：制作用藥卡片，注明藥物名稱、劑量、用法、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，貼在患者床頭；每日服藥時(shí)，再次核對(duì)藥物，提醒患者服藥后觀察有無(wú)不適（如頭暈、乏力），若出現(xiàn)副作用及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。入院第10天，患者能準(zhǔn)確說(shuō)出所用藥物的名稱及用法，知道“激素不能自行減停，否則會(huì)導(dǎo)致病情反彈”。出院準(zhǔn)備教育：提前1周開始出院指導(dǎo)，制定“出院護(hù)理計(jì)劃”，包括：飲食（每日食鹽＜3g，優(yōu)質(zhì)蛋白0.8g/kg，避免食用塵螨、花粉相關(guān)過(guò)敏食物）、活動(dòng)（出院后1個(gè)月內(nèi)，每日散步2次，每次20分鐘，避免勞累）、復(fù)查（出院后第1周、第2周、第1個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、血白蛋白，第3個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲）、病情監(jiān)測(cè)（在家監(jiān)測(cè)血壓，每日1次，記錄結(jié)果；觀察水腫、尿泡沫變化，若加重及時(shí)就醫(yī)）?；颊吣軓?fù)述出院后護(hù)理計(jì)劃，在“出院護(hù)理計(jì)劃”上簽字確認(rèn)。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)患者有無(wú)乏力、腹脹、心律失常（低鉀血癥表現(xiàn)）及惡心、嘔吐、嗜睡（低鈉血癥表現(xiàn)）；每周監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉2次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食，如血鉀偏低時(shí)，適當(dāng)增加香蕉、橙子等含鉀食物（每日1份），但避免過(guò)量（防止高鉀血癥）；使用呋塞米期間，遵醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日2次，預(yù)防低鉀。入院期間，患者血鉀維持在3.8-4.2mmol/L，血鈉維持在135-140mmol/L（參考值135-145mmol/L），無(wú)電解質(zhì)紊亂。高血壓腦病預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)血壓3次，若血壓＞140/90mmHg，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整降壓藥劑量；指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)、用力排便（防止血壓驟升），若出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊（高血壓腦病早期表現(xiàn)），立即臥床休息并呼叫醫(yī)護(hù)人員。入院期間，患者血壓穩(wěn)定在120-130/75-80mmHg，無(wú)高血壓腦病表現(xiàn)。感染預(yù)防：保持病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；限制探視人員，避免感冒患者探視；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，口腔護(hù)理每日2次（早晚刷牙，飯后漱口）；觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咽痛（呼吸道感染）、尿頻尿急尿痛（泌尿道感染）等癥狀，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)1次。入院期間，患者體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例正常，無(wú)感染發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院4周后，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：24小時(shí)尿蛋白定量降至1.8g，血白蛋白升至33g/L，血肌酐102μmol/L，血尿素氮7.8mmol/L（均恢復(fù)正常）；雙下肢水腫完全消退，體重59.5kg（較入院時(shí)下降2.5kg），血壓穩(wěn)定在125/78mmHg；食欲恢復(fù)正常，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)標(biāo)；SAS評(píng)分45分，睡眠良好；皮膚完整，無(wú)并發(fā)癥；能熟練掌握自我護(hù)理方法，順利出院。出院1個(gè)月后電話隨訪，患者按時(shí)復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，無(wú)病情加重。（二）護(hù)理亮點(diǎn)個(gè)體化護(hù)理：根據(jù)患者的體重、營(yíng)養(yǎng)狀況制定精準(zhǔn)的飲食計(jì)劃，結(jié)合心理狀態(tài)調(diào)整溝通方式，如針對(duì)患者對(duì)激素副作用的焦慮，采用“案例講解+副作用應(yīng)對(duì)指導(dǎo)”的方式，有效緩解焦慮。多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師密切配合，如營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助計(jì)算每日營(yíng)養(yǎng)需求，藥師指導(dǎo)藥物副作用