醫(yī)保欺詐騙保專項整治實施細(xì)則一、總則（一）制定目的醫(yī)療保障基金是參保群眾的“救命錢”，欺詐騙保行為嚴(yán)重侵蝕基金安全、損害群眾權(quán)益。為強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，依法打擊各類欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用管理，維護(hù)基金安全與公平可持續(xù)運(yùn)行，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐，制定本實施細(xì)則。（二）適用范圍本細(xì)則適用于轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障基金（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險等）使用全流程的欺詐騙保專項整治工作，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及其他涉及醫(yī)?；鹗褂玫膯挝缓蛡€人。（三）基本原則1.依法依規(guī)：嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)和政策規(guī)定開展整治，確保執(zhí)法程序合法、定性準(zhǔn)確、處置適當(dāng)。2.精準(zhǔn)打擊：聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、機(jī)構(gòu)、行為，運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查、實地核查等手段，精準(zhǔn)識別欺詐騙保線索。3.標(biāo)本兼治：既嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，又推動制度完善、流程優(yōu)化，建立長效監(jiān)管機(jī)制。4.協(xié)同聯(lián)動：醫(yī)保部門牽頭，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政等部門形成監(jiān)管合力，構(gòu)建“部門聯(lián)動、社會參與、聯(lián)防聯(lián)治”的治理格局。二、整治范圍與重點(diǎn)對象（一）整治范圍涵蓋醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥服務(wù)全流程，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)、藥品耗材采購使用，定點(diǎn)零售藥店藥品銷售、醫(yī)保個人賬戶使用，參保人員就醫(yī)購藥行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金審核、支付管理等環(huán)節(jié)。（二）重點(diǎn)整治對象1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：各級公立、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是高住院率、高次均費(fèi)用、高耗材占比或頻繁被投訴舉報的機(jī)構(gòu)。2.定點(diǎn)零售藥店：違規(guī)銷售藥品、套刷醫(yī)保個人賬戶、串換藥品/項目的藥店，尤其是連鎖藥店門店、醫(yī)保個人賬戶使用頻繁的藥店。3.參保人員：存在冒名就醫(yī)、偽造單據(jù)、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品、惡意騙取醫(yī)保待遇等行為的個人。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員：涉及審核不嚴(yán)、內(nèi)外勾結(jié)、數(shù)據(jù)造假、截留挪用基金等違規(guī)行為的單位及個人。5.第三方機(jī)構(gòu)/人員：為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供信息技術(shù)服務(wù)、數(shù)據(jù)分析，或協(xié)助其實施欺詐騙保的企業(yè)、個人（如醫(yī)藥企業(yè)商業(yè)賄賂、數(shù)據(jù)公司篡改醫(yī)療數(shù)據(jù)等）。三、重點(diǎn)整治任務(wù)（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為整治1.虛假就醫(yī)與虛假住院：整治編造病歷、偽造檢查檢驗結(jié)果、虛構(gòu)診療項目等騙保行為；重點(diǎn)核查“掛床住院”“分解住院”“冒名住院”等行為。2.違規(guī)收費(fèi)與項目串換：嚴(yán)查超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍收費(fèi)；整治將醫(yī)保目錄外藥品、耗材、診療項目串換為目錄內(nèi)項目結(jié)算（如將化妝品串換為醫(yī)用耗材）。3.過度診療與誘導(dǎo)就醫(yī)：打擊無指征住院、超療程治療、重復(fù)檢查檢驗等過度醫(yī)療行為；整治誘導(dǎo)參保人員“小病大治”“空刷項目”、為非參保人員提供醫(yī)保結(jié)算等行為。4.醫(yī)保憑證管理違規(guī)：查處留存、冒用參保人員社會保障卡（醫(yī)保電子憑證），盜刷個人賬戶資金（如為參保人套取現(xiàn)金），或違規(guī)辦理異地就醫(yī)、門診慢特病備案等“人情辦事”行為。（二）定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為整治1.藥品與項目串換：整治將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品（如將保健品標(biāo)注為藥品）、將日用品串換為藥品（如牙刷刷醫(yī)保結(jié)算）；嚴(yán)查以“套餐”名義拆分藥品、虛增費(fèi)用（如實際售價低于結(jié)算價，差額返給參保人）。2.虛記費(fèi)用與套刷賬戶：打擊虛構(gòu)藥品銷售記錄（如“空刷”醫(yī)保、編造購藥清單）、為參保人套取醫(yī)保個人賬戶資金（如售賣非藥品卻刷醫(yī)保卡）等行為。3.醫(yī)保藥品管理違規(guī)：查處醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”賬實不符（如庫存為零卻有銷售記錄）、違規(guī)留存處方（如無處方銷售處方藥）、超范圍經(jīng)營醫(yī)保藥品等行為。（三）參保人員違規(guī)行為整治1.欺詐騙保行為：打擊冒名就醫(yī)（冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥）、偽造醫(yī)療文書（如虛假病歷、發(fā)票）騙取醫(yī)保待遇；整治轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品（將醫(yī)保報銷的藥品加價轉(zhuǎn)售）、故意隱瞞第三方責(zé)任（如交通事故受傷卻謊稱自行摔傷騙保）等行為。2.違規(guī)使用醫(yī)保憑證：查處出租、出借、轉(zhuǎn)讓醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保電子憑證）給他人使用，或委托他人冒名就醫(yī)、購藥等行為。（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及第三方違規(guī)行為整治1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理：整治審核環(huán)節(jié)“寬松軟”（如對虛假單據(jù)視而不見）、數(shù)據(jù)造假（如篡改參保信息）、內(nèi)外勾結(jié)（如為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“開綠燈”）等行為。2.第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助騙保：打擊信息技術(shù)公司篡改醫(yī)療數(shù)據(jù)（如虛增診療項目）、醫(yī)藥企業(yè)商業(yè)賄賂（如向醫(yī)療機(jī)構(gòu)行賄推銷高價藥品）、中介機(jī)構(gòu)教唆參保人騙保（如誘導(dǎo)偽造材料）等行為。四、實施步驟（一）動員自查階段（1個月）1.動員部署：醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門召開動員會議，發(fā)布整治方案，明確自查要求、重點(diǎn)及時間節(jié)點(diǎn)。通過官網(wǎng)、線下培訓(xùn)等方式，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人宣傳醫(yī)保政策及騙保后果。2.全面自查：各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位及個人對照整治重點(diǎn)，開展“地毯式”自查。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)梳理近2年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，排查違規(guī)收費(fèi)、虛假診療等問題；參保人自查是否存在冒名、轉(zhuǎn)賣藥品等行為。3.自查整改：自查發(fā)現(xiàn)問題的單位/個人，應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成整改，主動退回違規(guī)基金。醫(yī)保部門對整改不力的單位，納入重點(diǎn)檢查名單。（二）集中整治階段（2-3個月）1.線索核查：醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查（如住院天數(shù)異常、收費(fèi)項目重復(fù)）、舉報線索、交叉檢查等方式，鎖定可疑機(jī)構(gòu)/個人。對重點(diǎn)線索，成立專案組（醫(yī)保、公安、衛(wèi)健人員組成）開展實地核查，調(diào)取病歷、處方等原始資料。2.分類處置：情節(jié)輕微、主動整改的，責(zé)令限期改正，可從輕或免予處罰；情節(jié)較重、造成基金損失的，責(zé)令退回基金，并處以罰款（處騙取金額2倍以上5倍以下罰款），暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。3.典型曝光：每月選取3-5起典型案例，通過媒體曝光（隱去個人隱私信息），形成震懾效應(yīng)。（三）鞏固提升階段（長期推進(jìn)）1.建章立制：總結(jié)整治經(jīng)驗，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、智能監(jiān)控規(guī)則、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核機(jī)制（將合規(guī)情況與醫(yī)保撥付、協(xié)議續(xù)簽掛鉤）。2.長效監(jiān)管：建立“日常巡查+專項檢查+飛行檢查+智能監(jiān)控”四位一體監(jiān)管體系，每季度開展一次飛行檢查，每月分析醫(yī)保數(shù)據(jù)異常指標(biāo)，實現(xiàn)監(jiān)管常態(tài)化。3.信用管理：將違規(guī)主體納入醫(yī)保領(lǐng)域信用評價體系，對失信機(jī)構(gòu)/個人實施聯(lián)合懲戒（如限制醫(yī)保定點(diǎn)資格、推送至征信平臺）。五、查處與問責(zé)機(jī)制（一）違規(guī)行為處理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：責(zé)令退回違規(guī)基金；暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（多次違規(guī)、情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除協(xié)議）；處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；對直接責(zé)任人員依法依規(guī)追責(zé)。2.參保人員：責(zé)令退回違規(guī)待遇；暫停醫(yī)保報銷資格（視情節(jié)暫停1-3年）；處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員：對違規(guī)工作人員給予黨紀(jì)政務(wù)處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)；對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理漏洞，責(zé)令限期整改，追究單位領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4.第三方機(jī)構(gòu)/人員：責(zé)令停止違法行為，沒收違法所得；處以違法所得2倍以上5倍以下罰款（無違法所得的，處5萬元以上20萬元以下罰款）；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。（二）權(quán)利保障與監(jiān)督1.陳述申辯權(quán)：被查處對象有權(quán)陳述、申辯，醫(yī)保部門應(yīng)充分聽取意見；對處罰決定不服的，可申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。2.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保部門設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督崗，對整治過程中的執(zhí)法程序、自由裁量權(quán)行使進(jìn)行監(jiān)督，防止“選擇性執(zhí)法”。3.社會監(jiān)督：暢通舉報渠道（如____熱線、郵箱），對舉報屬實的，按追回基金的一定比例給予獎勵（具體參照地方舉報獎勵辦法）。六、保障措施（一）組織保障成立由醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人任組長，公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政等部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)整治工作：醫(yī)保部門：牽頭組織實施，負(fù)責(zé)基金核查、違規(guī)處置、數(shù)據(jù)監(jiān)測；公安部門：打擊醫(yī)保詐騙犯罪，對移送案件立案偵查；衛(wèi)健部門：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療行為；市場監(jiān)管部門：查處藥店價格違法、虛假宣傳；財政部門：保障整治工作經(jīng)費(fèi)（如檢查設(shè)備、舉報獎勵）。（二）技術(shù)保障1.智能監(jiān)控系統(tǒng)：升級醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，運(yùn)用人工智能、區(qū)塊鏈技術(shù)，對醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)測、預(yù)警。2.大數(shù)據(jù)應(yīng)用：建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安數(shù)據(jù)共享機(jī)制，比對參保人就醫(yī)軌跡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療數(shù)據(jù)，識別“一人多院住院”等可疑線索。3.醫(yī)保電子憑證：推廣醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，實現(xiàn)就醫(yī)購藥“實名、實人、實證”，杜絕冒名使用醫(yī)?？?。（三）宣傳引導(dǎo)1.政策解讀：通過“醫(yī)保政策進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)”活動，解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)，明確欺詐騙保行為邊界。2.案例警示：制作騙保案例短視頻、漫畫手冊，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、社區(qū)播放/發(fā)放，提高公眾法治意識。3.舉報獎勵：公開舉報渠道及獎勵辦法，鼓勵群眾參與監(jiān)督，對舉報屬實的給予現(xiàn)金獎勵（如追回基