醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)使用手冊(cè)一、系統(tǒng)概述醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”）以患者診療全周期數(shù)據(jù)管理為核心，整合門診、住院、檢驗(yàn)檢查等多維度醫(yī)療信息，支持醫(yī)護(hù)人員高效完成病歷創(chuàng)建、編輯、檢索與歸檔，通過權(quán)限管控與數(shù)據(jù)加密保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，助力臨床決策與醫(yī)療質(zhì)量提升。二、系統(tǒng)登錄與退出（一）登錄操作1.登錄入口：在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)環(huán)境下，通過瀏覽器訪問系統(tǒng)指定地址（或通過醫(yī)院信息平臺(tái)快捷入口跳轉(zhuǎn)），進(jìn)入登錄界面。2.賬號(hào)驗(yàn)證：輸入工號(hào)（或分配的賬號(hào)）、密碼（首次登錄默認(rèn)密碼需按要求修改），點(diǎn)擊【登錄】。若開啟身份認(rèn)證（如CA證書、動(dòng)態(tài)密碼），需按提示完成附加驗(yàn)證。3.界面布局：登錄成功后，界面分為三區(qū)域：左側(cè)功能菜單：包含“病歷管理”“患者檢索”“系統(tǒng)設(shè)置”等核心模塊；中間操作區(qū)：默認(rèn)展示待處理任務(wù)（如待寫病歷、待審核報(bào)告）；右側(cè)患者信息區(qū)：選中患者后顯示基本信息、診療記錄概覽。（二）退出系統(tǒng)點(diǎn)擊界面右上角【退出】按鈕，系統(tǒng)自動(dòng)清除當(dāng)前會(huì)話數(shù)據(jù)，返回登錄界面。若長時(shí)間無操作（默認(rèn)30分鐘，可在系統(tǒng)設(shè)置調(diào)整），將自動(dòng)登出并提示重新驗(yàn)證。三、核心功能模塊操作指南（一）病歷創(chuàng)建與編輯1.門診病歷新建流程：點(diǎn)擊左側(cè)菜單【門診病歷】→【新建】，通過“患者檢索”（姓名/ID/就診卡號(hào)）定位患者；若為新患者，需先完成患者建檔（填寫姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息，標(biāo)記過敏史、既往史）。內(nèi)容錄入：結(jié)構(gòu)化模板：選擇“初診”“復(fù)診”等模板，逐項(xiàng)填寫主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷（支持ICD編碼快速檢索）、診療計(jì)劃（含醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)）；自由文本：在“補(bǔ)充說明”欄輸入非結(jié)構(gòu)化內(nèi)容（如特殊病情描述）；附件上傳：點(diǎn)擊【上傳】添加檢驗(yàn)報(bào)告、影像膠片等掃描件（支持PDF、JPG格式，單文件≤50MB）。保存與提交：點(diǎn)擊【暫存】可保留草稿（僅本人可見）；點(diǎn)擊【提交】后，病歷進(jìn)入“待審核”狀態(tài)（若需上級(jí)醫(yī)師審核）或“已完成”（門診病歷默認(rèn)提交后生效）。2.住院病歷新建與關(guān)聯(lián)：在【住院管理】→【在院患者】中選中患者，點(diǎn)擊【新建病歷】，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)住院號(hào)、入院診斷等信息。階段記錄：支持“首次病程記錄”“日常病程記錄”“交接班記錄”“出院小結(jié)”等模板，需按《病歷書寫規(guī)范》要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（如首次病程記錄≤8小時(shí)）。醫(yī)囑管理：在“診療計(jì)劃”模塊開具醫(yī)囑，支持“長期醫(yī)囑”“臨時(shí)醫(yī)囑”分類，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)藥物配伍禁忌、劑量合理性（需連接醫(yī)院藥事系統(tǒng)）。簽名確認(rèn)：所有病歷記錄需點(diǎn)擊【電子簽名】（需綁定個(gè)人數(shù)字證書或密碼驗(yàn)證），簽名后內(nèi)容不可修改（僅可申請(qǐng)“補(bǔ)充說明”）。（二）病歷查詢與檢索1.基礎(chǔ)檢索：在頂部搜索欄輸入患者姓名、ID、住院號(hào)，或通過“就診日期”“科室”“診斷關(guān)鍵詞”篩選，點(diǎn)擊【檢索】即可查看患者所有診療記錄。2.高級(jí)檢索：點(diǎn)擊【高級(jí)檢索】，設(shè)置多條件組合（如“糖尿病”診斷+“2023年”就診+“內(nèi)分泌科”），支持導(dǎo)出符合條件的病歷列表（需權(quán)限）。3.歷史病歷調(diào)閱：選中患者后，點(diǎn)擊【歷史病歷】，可查看門診/住院的既往記錄（含檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告、手術(shù)記錄等），支持在線預(yù)覽、打?。ㄐ铏?quán)限）。（三）病歷歸檔與質(zhì)控1.歸檔條件：門診病歷提交后自動(dòng)歸檔；住院病歷需完成“出院小結(jié)”“最終診斷”“醫(yī)囑核對(duì)”，由質(zhì)控醫(yī)師審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)歸檔至“歷史病歷庫”。2.質(zhì)控管理：質(zhì)控人員在【病歷質(zhì)控】模塊，按“完整性”“規(guī)范性”“及時(shí)性”維度評(píng)分，標(biāo)記問題病歷并退回修改（系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送提醒至責(zé)任醫(yī)師）。（四）系統(tǒng)設(shè)置與權(quán)限管理1.個(gè)人設(shè)置：點(diǎn)擊右上角頭像→【個(gè)人中心】，可修改密碼、綁定手機(jī)號(hào)（用于密碼找回）、設(shè)置界面主題（亮色/暗色）、自定義快捷菜單。2.權(quán)限申請(qǐng)：若需跨科室調(diào)閱病歷、導(dǎo)出數(shù)據(jù)，點(diǎn)擊【權(quán)限申請(qǐng)】，填寫申請(qǐng)事由、所需權(quán)限（如“查看心內(nèi)科病歷”“導(dǎo)出3個(gè)月內(nèi)糖尿病患者數(shù)據(jù)”），提交上級(jí)審批后生效。3.角色權(quán)限：醫(yī)生：創(chuàng)建、編輯、提交本人管理的患者病歷，查看權(quán)限內(nèi)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告；護(hù)士：錄入護(hù)理記錄、執(zhí)行醫(yī)囑、查看患者基礎(chǔ)信息；管理員：配置系統(tǒng)參數(shù)、重置密碼、分配權(quán)限、導(dǎo)出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。四、數(shù)據(jù)安全與備份1.自動(dòng)備份：系統(tǒng)每日凌晨2點(diǎn)自動(dòng)備份全量數(shù)據(jù)至異地服務(wù)器，保留近30天備份（可在【系統(tǒng)管理】→【備份日志】查看）。2.手動(dòng)備份：管理員可在【數(shù)據(jù)管理】→【手動(dòng)備份】中，選擇指定時(shí)間段、科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份（生成加密壓縮包，需密鑰解壓）。3.數(shù)據(jù)加密：患者核心信息（如身份證號(hào)、診斷）采用AES-256加密存儲(chǔ)，傳輸過程啟用SSL協(xié)議，確保數(shù)據(jù)不被竊取或篡改。五、常見問題與解決方案（一）登錄失敗現(xiàn)象：提示“賬號(hào)或密碼錯(cuò)誤”“身份驗(yàn)證失敗”。排查：1.確認(rèn)工號(hào)、密碼正確（密碼區(qū)分大小寫，可通過【忘記密碼】重置）；2.檢查網(wǎng)絡(luò)連接（醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)是否正常，或VPN是否已斷開）；3.聯(lián)系信息科確認(rèn)賬號(hào)是否被鎖定（多次錯(cuò)誤登錄觸發(fā)）。（二）病歷保存失敗現(xiàn)象：點(diǎn)擊【保存】后提示“數(shù)據(jù)提交失敗”“網(wǎng)絡(luò)異?！?。排查：1.檢查是否填寫必填項(xiàng)（如主訴、診斷為紅色星號(hào)標(biāo)記項(xiàng)）；2.刷新頁面后重新保存（暫存草稿不會(huì)丟失）；3.聯(lián)系信息科檢查服務(wù)器狀態(tài)（大規(guī)模保存失敗可能為系統(tǒng)維護(hù)）。（三）權(quán)限不足現(xiàn)象：點(diǎn)擊操作時(shí)提示“無權(quán)限執(zhí)行此操作”。排查：1.確認(rèn)當(dāng)前賬號(hào)角色（如護(hù)士無法開具醫(yī)囑）；2.提交權(quán)限申請(qǐng)（參考“系統(tǒng)設(shè)置與權(quán)限管理”）；3.聯(lián)系上級(jí)醫(yī)師/管理員臨時(shí)授權(quán)。六、注意事項(xiàng)1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：錄入病歷信息時(shí)需與患者/家屬確認(rèn)，避免錯(cuò)誤（如過敏史、既往史），否則可能影響診療安全。2.操作規(guī)范性：嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》填寫，簽名前仔細(xì)核對(duì)內(nèi)容；禁止偽造、篡改病歷（系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作日志，