胃腸鏡檢查診斷報告模板胃腸鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病診斷的核心手段之一，其報告需準確記錄鏡下表現(xiàn)、明確診斷方向、給出針對性建議，為臨床診療提供關鍵依據(jù)。以下結合臨床實踐，提供胃鏡與腸鏡檢查診斷報告的實用模板，助力規(guī)范診療記錄。一、胃鏡檢查診斷報告模板（一）檢查基本信息患者信息：姓名____，性別____，年齡____歲，檢查日期____年____月____日申請科室：____，床號____，住院號____（或門診號____）檢查方式：普通胃鏡/無痛胃鏡（靜脈麻醉下）鏡身通過情況：順利通過食管、胃、十二指腸；/因[原因，如食管狹窄、患者耐受差]，鏡身到達____（部位）（二）鏡下表現(xiàn)1.食管：食管黏膜____（光滑/粗糙/充血/糜爛/潰瘍/新生物等），色澤____（正常/潮紅/蒼白/黃染等），血管紋理____（清晰/模糊/消失）。若有病變，需描述：如“距門齒____cm處可見條狀糜爛，長約____cm，周邊黏膜充血水腫（洛杉磯分級____級）”“可見藍色靜脈曲張，呈____型（C1/C2/G型等）”。2.賁門：賁門黏膜____，齒狀線____（清晰/模糊/上移），開閉____（正常/松弛/狹窄）。3.胃底：胃底黏膜____，黏液湖____（清亮/渾濁/膽汁反流/量多/量少）。若有病變，如“可見靜脈曲張，呈____型”“見一約____cm山田____型息肉，表面光滑”。4.胃體：胃體黏膜皺襞____（規(guī)整/粗大/變淺），色澤____（橘紅/紅白相間/蒼白）。若有病變，如“散在點狀出血”“見一約____cm深潰瘍，底覆白苔，周邊黏膜充血水腫、堤樣隆起”。5.胃角：胃角____（弧形存在/變鈍/消失），黏膜____。若有病變，如“見一約____cm淺潰瘍，底覆黃苔”。6.胃竇：胃竇黏膜____（光滑/充血/糜爛/結節(jié)樣改變），蠕動____（可/差）。若有病變，如“紅白相間，以白為主，黏膜下血管透見（萎縮性胃炎____級）”“見散在疣狀隆起，中央凹陷糜爛”。7.幽門：幽門____（圓/變形），開閉____（正常/欠佳），黏膜____。若有病變，如“見膽汁反流”。8.十二指腸球部：黏膜____。若有病變，如“見一約____cm潰瘍，底覆白苔，周邊充血水腫”“見霜斑樣糜爛”。降部：黏膜____，乳頭____（形態(tài)正常/腫大/糜爛），開口____（清晰/異常）。若有病變，如“見憩室，大小約____cm”。（三）診斷結論結合鏡下表現(xiàn)，診斷為：1.____（如“反流性食管炎（LA-____級）”“慢性萎縮性胃炎伴糜爛（C-____型）”“十二指腸球部潰瘍（A1期）”“胃底息肉（山田Ⅰ型，直徑____cm）”等）；2.____（其他病變或“余未見明顯器質性病變”）。（四）建議1.病理建議：于____（部位，如胃竇糜爛處、息肉處）取組織____塊，送病理檢查以明確病變性質；2.復查建議：____（如“____月后復查胃鏡”“結合病理結果及癥狀決定復查時間”）；3.治療建議：遵醫(yī)囑規(guī)范治療（如抑酸、保護黏膜、根除幽門螺桿菌等），注意飲食規(guī)律，避免辛辣刺激、過燙食物，戒煙限酒。二、腸鏡檢查診斷報告模板（一）檢查基本信息患者信息：姓名____，性別____，年齡____歲，檢查日期____年____月____日申請科室：____，床號____，住院號____（或門診號____）檢查方式：普通腸鏡/無痛腸鏡（靜脈麻醉下）鏡身通過情況：順利到達____（回腸末端/回盲部/升結腸/橫結腸等）；/因[原因，如腸道準備差、患者耐受差、腸腔狹窄]，鏡身到達____（部位）（二）鏡下表現(xiàn)1.直腸：黏膜____（光滑/充血/糜爛/潰瘍/息肉/新生物等），血管紋理____（清晰/模糊）。若有病變，如“見一約____cm亞蒂息肉，表面光滑，予活檢鉗鉗除（標本送病理）”“見散在點片狀糜爛，周邊黏膜充血”。2.乙狀結腸：黏膜____，皺襞____（規(guī)整/紊亂）。若有病變，如“見一約____cm深潰瘍，底覆污苔，周邊黏膜堤樣隆起”“見多發(fā)山田Ⅰ型息肉，直徑0.3-0.5cm，予氬離子凝固術（APC）治療”。3.降結腸：黏膜____（色澤正常/潮紅/蒼白）。若有病變，如“見憩室，大小約____cm，黏膜光滑”。4.橫結腸：黏膜____。若有病變，如“見少量糞水殘留（腸道準備一般），黏膜充血水腫”。5.升結腸：黏膜____，皺襞____（唇樣/變淺）。若有病變，如“見一約____cm側向發(fā)育型腫瘤，表面結節(jié)樣改變，予標記后建議外科干預”。6.盲腸：黏膜____，回盲瓣____（唇形/半月形/變形），開閉____（可/欠佳），闌尾開口____（清晰/異常）。若有病變，如“見潰瘍，大小約____cm，底覆白苔”。7.回腸末端（若檢查）：黏膜____（絨毛狀/平坦）。若有病變，如“見散在阿弗他潰瘍，直徑0.2-0.3cm”“黏膜充血水腫，淋巴濾泡增生”。（三）診斷結論結合鏡下表現(xiàn)，診斷為：1.____（如“乙狀結腸息肉（已鉗除，待病理）”“潰瘍性結腸炎（活動期，____型）”“結腸憩室（降結腸，直徑____cm）”等）；2.____（其他病變或“余結直腸未見明顯器質性病變”）。（四）建議1.病理建議：息肉/潰瘍/新生物處取組織____塊，送病理檢查；若為鉗除息肉，待病理結果回報后復診；2.復查建議：____（如“____年后復查腸鏡”“病情變化時及時復診”）；3.治療建議：遵醫(yī)囑行抗炎、調節(jié)腸道菌群等治療（或