慢性支氣管炎臨床診療指南一、引言慢性支氣管炎是一種常見的慢性呼吸道疾病，以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺源性心臟病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力。本臨床診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的慢性支氣管炎診斷和治療指導(dǎo)，以提高診療水平，改善患者預(yù)后。二、疾病概述（一）定義慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。（二）流行病學(xué)慢性支氣管炎是一種常見病、多發(fā)病，隨著年齡增長，患病率逐漸升高，50歲以上人群患病率可高達(dá)15%左右。本病流行與吸煙、空氣污染、感染、過敏等因素密切相關(guān)，北方患病率高于南方，農(nóng)村患病率高于城市。（三）病因和發(fā)病機(jī)制1.吸煙：吸煙是慢性支氣管炎最重要的發(fā)病因素。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管黏液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降；支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚，容易繼發(fā)感染。2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時間過長，均可能促進(jìn)慢性支氣管炎的發(fā)病。3.空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。4.感染因素：病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。5.其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等機(jī)體因素和氣候等環(huán)境因素均與慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。寒冷空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運動減弱，黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.咳嗽：一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2.咳痰：一般為白色黏液和漿液泡沫性痰，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。3.喘息或氣急：喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。（二）體征早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。（三）臨床分型和分期1.分型：可分為單純型和喘息型兩型。單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鳴音。2.分期急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”“痰”“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。慢性遷延期：指有不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀遷延一個月以上者。臨床緩解期：經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個月以上者。四、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：細(xì)菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息型患者嗜酸性粒細(xì)胞可增多。2.痰液檢查：涂片或培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等病原菌。涂片可見大量中性粒細(xì)胞，喘息型者可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。3.血氣分析：對低氧血癥、高碳酸血癥，判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：早期可無異常。反復(fù)發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。2.胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。但CT比普通X線檢查更敏感，有助于鑒別診斷。（三）肺功能檢查1.通氣功能檢查：一秒用力呼氣容積（FEV?）、一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV?/FVC）、最大通氣量（MVV）等反映氣道阻塞和通氣功能的指標(biāo)，對診斷慢性支氣管炎及判斷病情嚴(yán)重程度有重要意義。2.支氣管舒張試驗：用以測定氣道可逆性，有效的支氣管舒張藥可使發(fā)作時的氣道痙攣得到改善，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病，即可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。（二）鑒別診斷1.咳嗽變異性哮喘：以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。支氣管激發(fā)試驗陽性可鑒別。2.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥3%可以診斷。3.肺結(jié)核：肺結(jié)核常有低熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。4.支氣管肺癌：患者年齡多在40歲以上，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽，痰中帶血。胸部X線檢查、CT檢查、痰脫落細(xì)胞檢查及纖維支氣管鏡檢查等有助于鑒別。5.矽肺及其他塵肺：有粉塵和職業(yè)接觸史。胸部X線檢查有矽結(jié)節(jié)、肺門陰影擴(kuò)大、肺紋理增多。六、治療（一）治療目標(biāo)1.減輕或消除癥狀，阻止病情發(fā)展，延緩或防止肺功能下降。2.減少急性發(fā)作，改善活動能力，提高生活質(zhì)量。（二）急性發(fā)作期的治療1.控制感染經(jīng)驗性用藥：根據(jù)常見病原菌經(jīng)驗性選用抗生素。一般咳嗽、咳痰加重，痰呈膿性或黏膿性，伴發(fā)熱，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，或胸部X線提示肺部感染時，可考慮應(yīng)用抗生素。輕癥可口服，較重患者用肌內(nèi)注射或靜脈滴注抗生素。常用的有喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、β內(nèi)酰胺類或磺胺類口服，病情嚴(yán)重時靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；阿奇霉素0.5g，每日1次；阿莫西林2～4g/d，分2～4次口服；頭孢呋辛1.0g/d，分2次口服等。根據(jù)藥敏試驗用藥：如果經(jīng)驗性治療效果不佳，可根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。2.鎮(zhèn)咳祛痰祛痰藥：可選用溴己新8～16mg，每日3次；氨溴索30mg，每日3次；羧甲司坦0.5g，每日3次等。鎮(zhèn)咳藥：對于咳嗽劇烈無痰者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬15～30mg，每日3～4次；噴托維林25mg，每日3次等。但對于有痰患者，應(yīng)以祛痰為主，避免單純使用鎮(zhèn)咳藥，以免影響痰液排出。3.平喘：有喘息癥狀者可加用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿0.1g，每日3次；或用β?受體激動劑沙丁胺醇、特布他林等氣霧劑吸入。病情較重者可加用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松10～20mg/d，口服，或氫化可的松100～200mg/d，靜脈滴注。（三）緩解期的治療1.戒煙：勸導(dǎo)患者戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。2.增強(qiáng)體質(zhì)：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可根據(jù)患者自身情況選擇合適的運動方式，如散步、太極拳、呼吸操等。3.預(yù)防感冒：可使用流感疫苗、肺炎疫苗等預(yù)防呼吸道感染。流感疫苗可在每年秋季接種，肺炎疫苗每5年接種1次。4.長期家庭氧療：對伴有慢性呼吸衰竭的患者，可進(jìn)行長期家庭氧療，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1～2L/min，吸氧時間≥15h/d。5.藥物治療：可選用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。七、疾病管理（一）患者教育向患者及家屬介紹慢性支氣管炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，掌握藥物的劑量、用法、注意事項及不良反應(yīng)等。（二）定期隨訪定期對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀、體征、肺功能變化及藥物治療情況，及時調(diào)整治療方案。一般每3～6個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。（三）康復(fù)治療1.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸訓(xùn)練，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。2.營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，給予合理的營養(yǎng)支持。鼓勵患者攝入高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。八、預(yù)后慢性支氣管炎如能得到及時、有效的治療和管理，病情可以得到控制，癥狀可以緩解，肺功能可以保持相對穩(wěn)定，患者可以維持正常的生活和工作。但如果病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可逐漸發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。九、常見問題與排錯提示（一）治療過程中癥狀無改善或加重1.原因分析可能是抗生素選擇不當(dāng)，未能覆蓋病原菌?；颊咭缽男圆?，未按醫(yī)囑規(guī)律用藥。存在其他合并癥或并發(fā)癥，如心力衰竭、呼吸衰竭等。2.解決方法及時復(fù)查痰培養(yǎng)及藥敏試驗，調(diào)整抗生素。加強(qiáng)對患者的教育，提高患者的依從性。進(jìn)一步檢查，明確是否存在合并癥或并發(fā)癥，并給予相應(yīng)的治療。（二）藥物不良反應(yīng)1.抗生素：常見不良反應(yīng)有胃腸道不適、皮疹、肝腎功能損害等。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整藥物劑量或更換藥物。2.糖皮質(zhì)激素：長期應(yīng)用可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、感染等不良反應(yīng)。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，密切觀察患者的不良反應(yīng)，必要時給予相應(yīng)的處理。（三）吸入裝置使用不當(dāng)1.原因分析患者未正確掌握吸入裝置的使用方法。吸入裝置本身存在問題，如藥物劑量不足、裝置堵塞等。2.解決方法