醫(yī)院內(nèi)科腹痛癥狀臨床思維診療指南一、目的本指南旨在為醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生提供一套系統(tǒng)、科學的腹痛癥狀臨床思維診療方法，幫助醫(yī)生準確判斷腹痛的病因，制定合理的治療方案，提高腹痛患者的診斷準確性和治療效果，減少誤診和漏診的發(fā)生，保障患者的健康和安全。二、前置條件1.專業(yè)知識儲備醫(yī)生需具備扎實的醫(yī)學基礎知識，包括人體解剖學、生理學、病理學、藥理學等。例如，要熟悉腹部各個器官的位置、結(jié)構和功能，了解不同疾病引起腹痛的病理生理機制。掌握常見內(nèi)科疾病的診斷和治療原則，如消化性潰瘍、膽囊炎、胰腺炎等。2.臨床技能要求熟練掌握基本的體格檢查方法，特別是腹部檢查，能準確觸診肝臟、脾臟、膽囊等臟器的大小、質(zhì)地、有無壓痛等，以及聽診腸鳴音等。具備一定的實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果判讀能力，如血常規(guī)、血生化、腹部超聲、CT等檢查結(jié)果的分析。3.醫(yī)療設備和資源醫(yī)院需配備完善的檢查設備，如實驗室檢測儀器可進行血常規(guī)、血淀粉酶、肝腎功能等檢查；影像學設備如超聲診斷儀、CT掃描儀等，以輔助醫(yī)生明確病因。有完善的病歷管理系統(tǒng)，方便醫(yī)生記錄患者的病史、檢查結(jié)果和治療過程。三、詳細步驟（一）病史采集1.一般信息詢問患者的年齡、性別、職業(yè)、婚育狀況等。不同年齡段和性別腹痛的常見病因有所不同，如兒童腹痛可能多見于腸道寄生蟲感染、腸系膜淋巴結(jié)炎等；女性患者需考慮婦科疾病引起的腹痛，如盆腔炎、宮外孕等。了解患者的職業(yè)，某些職業(yè)可能與特定疾病相關，如長期接觸化學物質(zhì)的工人可能有中毒性腹痛的風險。2.腹痛的特征起病情況：詢問腹痛是突然發(fā)作還是逐漸起病。突然發(fā)作的劇烈腹痛常見于胃腸道穿孔、膽道結(jié)石嵌頓等；而逐漸起病的腹痛可能是炎癥性疾病，如胃炎、膽囊炎等。部位：準確詢問腹痛的起始部位和目前的部位。一般來說，起始部位對判斷病變臟器有重要提示作用。例如，右上腹疼痛常見于膽囊炎、膽結(jié)石；臍周疼痛可能是小腸疾病，如急性腸炎等。但有些疾病的腹痛部位可能會發(fā)生轉(zhuǎn)移，如急性闌尾炎初期常表現(xiàn)為臍周或上腹部疼痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹。性質(zhì)：了解腹痛的性質(zhì)，如隱痛、脹痛、絞痛、刺痛等。隱痛多見于慢性炎癥或內(nèi)臟的牽拉；脹痛可能與胃腸道脹氣有關；絞痛常提示空腔臟器的梗阻，如膽絞痛、腎絞痛等；刺痛可能與腹膜受刺激有關。程度：評估腹痛的程度，可采用視覺模擬評分法（VAS），讓患者在010分的量表上描述腹痛的程度，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。誘因和緩解因素：詢問腹痛發(fā)作前是否有特殊的誘因，如進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛可能與膽囊炎有關；飲酒或暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛可能是胰腺炎。了解緩解因素，如服用抗酸藥后腹痛緩解可能提示消化性潰瘍。3.伴隨癥狀發(fā)熱：伴有發(fā)熱提示可能存在感染性疾病，如膽囊炎、闌尾炎等。低熱可能是慢性炎癥，高熱則可能是急性化膿性感染。嘔吐：詢問嘔吐的時間、頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。嘔吐物為胃內(nèi)容物可能是胃腸道疾??；嘔吐物含有膽汁可能提示十二指腸梗阻等。腹瀉：了解腹瀉的次數(shù)、大便的性狀等。水樣便可能是急性腸炎；膿血便可能是痢疾等腸道感染性疾病。黃疸：伴有黃疸可能提示肝膽系統(tǒng)疾病，如肝炎、膽結(jié)石等。血尿：出現(xiàn)血尿可能與泌尿系統(tǒng)疾病有關，如腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染等。4.既往史詢問患者既往是否有類似腹痛發(fā)作史，以及是否患有其他疾病，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石、糖尿病等。有消化性潰瘍病史的患者再次出現(xiàn)腹痛，可能是潰瘍復發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥。了解患者的手術史、外傷史等，腹部手術史可能導致腸粘連引起腹痛。5.個人史詢問患者的飲食情況，是否有不潔飲食史，飲食習慣是否規(guī)律等。不潔飲食可能導致腸道感染引起腹痛；長期不規(guī)律飲食可能誘發(fā)消化性潰瘍。了解患者的吸煙、飲酒情況，吸煙和過量飲酒都可能對胃腸道產(chǎn)生刺激，增加腹痛的發(fā)生風險。6.家族史詢問患者家族中是否有類似疾病的患者，某些疾病如遺傳性胰腺炎、某些腸道遺傳性疾病等可能有家族聚集性。（二）體格檢查1.全身檢查生命體征：測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。發(fā)熱可能提示感染；脈搏加快、血壓下降可能是休克的表現(xiàn)，常見于胃腸道穿孔、宮外孕破裂等引起的大出血。一般情況：觀察患者的神志、面色、營養(yǎng)狀況等。神志不清可能與嚴重感染、休克等有關；面色蒼白可能提示貧血或失血。2.腹部檢查視診：觀察腹部外形是否對稱，有無膨隆或凹陷。全腹膨隆可能是腸梗阻、腹水等；局部膨隆可能是腹部腫物等。觀察有無胃腸型及蠕動波，胃腸型及蠕動波可見于腸梗阻。觸診：從健康部位開始，逐漸移向病變部位。檢查腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛等。腹壁緊張度增加常見于腹膜炎；壓痛部位常提示病變所在，如右下腹壓痛常見于闌尾炎；反跳痛是腹膜受刺激的重要體征。觸診肝臟、脾臟等臟器的大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)等。叩診：檢查肝濁音界是否正常，肝濁音界縮小或消失可能提示胃腸道穿孔。叩診有無移動性濁音，移動性濁音陽性提示腹腔內(nèi)有較多液體，可能是腹水、腹腔內(nèi)出血等。聽診：聽診腸鳴音的頻率、音調(diào)等。腸鳴音亢進可能提示腸梗阻；腸鳴音減弱或消失可能是腸麻痹等。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類：白細胞總數(shù)升高伴中性粒細胞比例升高常見于感染性疾??；嗜酸性粒細胞增多可能與寄生蟲感染、過敏等有關。血紅蛋白：了解患者有無貧血，對于判斷是否有慢性失血或急性大出血有重要意義。2.血生化檢查淀粉酶：血淀粉酶升高常見于胰腺炎，但其他一些疾病如腸梗阻、膽囊炎等也可能導致輕度升高，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查綜合判斷。肝腎功能：了解肝臟和腎臟的功能狀態(tài)。肝功能異?？赡芴崾靖文懴到y(tǒng)疾病；腎功能異?？赡芘c泌尿系統(tǒng)疾病或全身性疾病累及腎臟有關。電解質(zhì)：檢查血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)水平，腹痛患者可能因嘔吐、腹瀉等導致電解質(zhì)紊亂。3.凝血功能檢查對于懷疑有出血性疾病或需要進行手術治療的患者，檢查凝血功能，了解患者的凝血狀態(tài)，防止手術中或術后出血。4.糞便常規(guī)及潛血試驗糞便常規(guī)檢查可了解大便的性狀、有無白細胞、紅細胞等，有助于判斷腸道感染性疾病。潛血試驗陽性提示可能存在消化道出血。5.尿常規(guī)檢查尿液中有無紅細胞、白細胞、蛋白等。血尿可能提示泌尿系統(tǒng)疾??；蛋白尿可能與腎臟疾病有關。（四）影像學檢查1.超聲檢查腹部超聲可清晰顯示肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等臟器的形態(tài)、大小、結(jié)構等，對于膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、腎積水等疾病有重要的診斷價值。婦產(chǎn)科超聲可用于檢查女性盆腔內(nèi)的情況，如子宮、附件等，對于診斷宮外孕、盆腔炎等婦科疾病有重要意義。2.X線檢查腹部平片可觀察有無膈下游離氣體，對于診斷胃腸道穿孔有重要價值。還可觀察腸管的擴張程度、有無氣液平面等，有助于診斷腸梗阻。鋇餐造影和鋇灌腸檢查可用于觀察食管、胃、十二指腸、結(jié)腸等部位的形態(tài)和功能，對于診斷消化性潰瘍、胃腸道腫瘤等有一定幫助。3.CT檢查CT檢查對于腹部臟器的病變有更清晰的顯示，能夠發(fā)現(xiàn)一些超聲和X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，如腹部腫瘤、腹部外傷后的臟器損傷等。增強CT還可進一步觀察病變的血供情況，有助于判斷病變的性質(zhì)。4.MRI檢查MRI對于軟組織的分辨能力較強，在某些情況下可用于診斷肝臟、胰腺等臟器的病變，如肝臟腫瘤的鑒別診斷等。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷根據(jù)病史采集、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果，對患者的腹痛病因進行初步判斷。例如，患者有右上腹疼痛、墨菲征陽性、超聲提示膽囊增大、膽囊壁增厚等，可初步診斷為膽囊炎。2.鑒別診斷考慮可能與初步診斷相混淆的其他疾病，進行鑒別診斷。如右上腹疼痛除了膽囊炎外，還需與膽結(jié)石、肝炎、胸膜炎等疾病相鑒別。通過進一步分析各疾病的特點，如膽結(jié)石可能有膽絞痛發(fā)作史，肝炎可能有肝功能異常等，來明確診斷。（六）治療方案制定1.一般治療休息：讓患者臥床休息，減少活動，以減輕腹痛癥狀。飲食調(diào)整：根據(jù)患者的病情調(diào)整飲食。對于胃腸道疾病患者，可能需要禁食或給予清淡易消化的飲食。如急性胰腺炎患者在急性期需要禁食，待病情緩解后逐漸恢復飲食。補液：對于有嘔吐、腹瀉等導致脫水的患者，需要補充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。2.藥物治療止痛藥物：根據(jù)腹痛的病因和程度選擇合適的止痛藥物。對于輕度腹痛，可選用非甾體類抗炎藥如布洛芬等；對于劇烈腹痛，如膽絞痛、腎絞痛等，可使用解痙藥如阿托品、山莨菪堿等，必要時可使用強效鎮(zhèn)痛藥如哌替啶等，但使用強效鎮(zhèn)痛藥時需謹慎，以免掩蓋病情?？垢腥舅幬铮簩τ诟腥拘约膊∫鸬母雇?，如膽囊炎、闌尾炎等，根據(jù)病原菌選擇合適的抗生素進行治療。一般可選用廣譜抗生素，如頭孢菌素類等，必要時根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。其他藥物：根據(jù)具體病情，還可能需要使用其他藥物。如消化性潰瘍患者可使用抗酸藥、胃黏膜保護劑等；腹瀉患者可使用止瀉藥等。3.手術治療對于一些經(jīng)過保守治療無效或病情嚴重的患者，如胃腸道穿孔、腸梗阻、宮外孕破裂等，需要及時進行手術治療。手術方式根據(jù)病變的部位和性質(zhì)而定，如膽囊切除術、闌尾切除術、胃腸穿孔修補術等。（七）病情觀察與隨訪1.病情觀察在治療過程中，密切觀察患者的病情變化，包括腹痛的程度、性質(zhì)、部位等是否改善，生命體征是否穩(wěn)定，以及有無新的癥狀出現(xiàn)。定期復查實驗室檢查和影像學檢查，如血常規(guī)、血淀粉酶、腹部超聲等，了解治療效果和病情進展。2.隨訪患者出院后，進行定期隨訪。了解患者的康復情況，是否有腹痛復發(fā)等。對于需要長期治療的患者，如消化性潰瘍患者，指導患者按時服藥，注意飲食和生活習慣，預防疾病復發(fā)。四、常見問題與排錯提示（一）診斷不準確1.原因病史采集不詳細，遺漏重要信息，如患者隱瞞飲酒史等。體格檢查不仔細，未發(fā)現(xiàn)關鍵體征，如腹部包塊等。對檢查結(jié)果分析錯誤，如對血淀粉酶升高的原因判斷不準確。2.排錯提示重新詳細詢問病史，與患者充分溝通，獲取全面信息。再次進行全面的體格檢查，特別是對容易遺漏的部位進行仔細檢查。請上級醫(yī)生或相關專家會診，對檢查結(jié)果進行綜合分析。（二）治療效果不佳1.原因診斷錯誤，導致治療方案不正確?；颊呶醋襻t(yī)囑治療，如未按時服藥、不注意飲食等。病情復雜，存在多種病因，單一治療方法效果不佳。2.排錯提示重新評估診斷，進行進一步的檢查，明確病因。