2025年家庭醫(yī)學主治醫(yī)師資格臨床實戰(zhàn)試卷及答案一、單項選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.患者男性，65歲，高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在145150/9095mmHg。近1月出現(xiàn)夜尿增多（34次/夜），血肌酐135μmol/L（參考值59104μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）35mg/g。根據(jù)《中國高血壓防治指南2023》，該患者血壓控制目標應(yīng)為：A.＜140/90mmHgB.＜130/80mmHgC.＜150/90mmHg（若年齡＞80歲）D.＜125/75mmHg（合并糖尿?。┐鸢福築解析：患者血肌酐升高伴微量白蛋白尿，提示存在高血壓腎損害，屬于高危/很高危人群，根據(jù)2023指南，此類患者血壓目標應(yīng)嚴格控制在＜130/80mmHg。2.6個月女嬰，人工喂養(yǎng)，近2周出現(xiàn)易激惹、夜間哭鬧，頭部多汗，枕部脫發(fā)。查體：前囟2.5cm×2.5cm，未出牙，心肺無異常。最可能的診斷是：A.維生素D缺乏性佝僂病初期B.營養(yǎng)性缺鐵性貧血C.嬰兒腸痙攣D.甲狀腺功能減退癥答案：A解析：維生素D缺乏性佝僂病初期多見于6個月內(nèi)嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高（易激惹、夜驚、多汗）、枕禿，前囟增大，出牙延遲，符合該患兒表現(xiàn)。3.患者女性，48歲，主訴“反復上腹痛3年，加重1周”，疼痛與飲食無明顯關(guān)聯(lián)，伴反酸、噯氣，無體重下降。胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎”，Hp檢測陽性。根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見2021》，最合理的治療方案是：A.奧美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid（療程14天）B.雷尼替丁150mgbid（療程4周）C.鋁碳酸鎂1gtid（癥狀緩解后停藥）D.莫沙必利5mgtid（長期維持）答案：A解析：Hp陽性的慢性胃炎患者需根除治療，推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素），療程14天，選項A符合標準根除方案。4.75歲男性，獨居，近3個月出現(xiàn)記憶力減退（常忘記關(guān)煤氣、近期事件遺忘），但能獨立完成日常家務(wù)，未出現(xiàn)視幻覺或錐體外系癥狀。簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分22分（受教育年限12年）。最可能的診斷是：A.阿爾茨海默?。ㄝp度）B.血管性癡呆C.路易體癡呆D.正常衰老性記憶減退答案：A解析：患者以記憶減退為主，無局灶神經(jīng)體征（排除血管性癡呆），無視幻覺或帕金森癥狀（排除路易體癡呆），MMSE評分22分（輕度癡呆閾值為2126分），符合輕度阿爾茨海默病診斷。5.患者男性，32歲，突發(fā)左側(cè)胸痛2小時，伴呼吸困難，無發(fā)熱、咳嗽。查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，左肺呼吸音減弱。心電圖示竇性心動過速，無STT改變。最優(yōu)先的檢查是：A.胸部X線平片B.心肌酶譜C.D二聚體D.血氣分析答案：A解析：青年男性突發(fā)胸痛、呼吸困難，左肺呼吸音減弱，高度懷疑自發(fā)性氣胸，胸部X線平片可快速明確診斷（可見氣胸線）。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，少選、錯選均不得分）1.關(guān)于2型糖尿病患者的綜合管理，符合《中國2型糖尿病防治指南2023》的是：A.糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標一般為＜7.0%B.合并心血管疾病者，優(yōu)先選擇GLP1受體激動劑或SGLT2抑制劑C.老年患者（＞75歲）空腹血糖目標可放寬至7.09.0mmol/LD.所有患者均需常規(guī)使用阿司匹林預防心血管事件答案：ABC解析：阿司匹林僅推薦用于心血管高風險且無出血高風險的患者，并非所有患者常規(guī)使用（D錯誤）。2.老年跌倒的常見危險因素包括：A.視力減退（白內(nèi)障）B.降壓藥（如利尿劑）C.良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）D.肌少癥答案：ABCD解析：視力障礙、藥物（利尿劑致電解質(zhì)紊亂或低血壓）、前庭功能異常（BPPV）、肌肉量減少（肌少癥）均為跌倒的重要危險因素。3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，重點人群包括：A.06歲兒童B.結(jié)核病患者C.精神分裂癥患者D.健康成人（2540歲）答案：ABC解析：簽約服務(wù)重點人群包括慢性病患者、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人、嚴重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等，健康成人為一般人群（D錯誤）。4.關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的初始治療，正確的是：A.門診治療的非重癥患者首選阿莫西林克拉維酸鉀B.懷疑支原體感染時可選用阿奇霉素C.所有患者均需常規(guī)進行痰培養(yǎng)D.治療4872小時后評估療效答案：ABD解析：痰培養(yǎng)僅推薦用于重癥CAP或經(jīng)驗性治療無效者（C錯誤）。三、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例1患者女性，62歲，因“反復頭暈、乏力1年，加重1周”就診。既往有“高血壓”病史8年（規(guī)律服用纈沙坦80mgqd），“2型糖尿病”病史5年（二甲雙胍0.5gtid+格列齊特80mgbid）。吸煙史20年（10支/日），偶飲酒。查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg，BMI28.5kg/m2。雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊，腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：空腹血糖8.2mmol/L，HbA1c7.8%，血肌酐142μmol/L（↑），血尿素氮8.9mmol/L（↑），尿ACR85mg/g（↑），血鉀4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）3.8mmol/L（↑）。問題1：該患者目前存在哪些主要健康問題？（3分）答案：①高血壓（未控制，BP155/95mmHg）；②2型糖尿病（血糖控制不佳，HbA1c7.8%）；③糖尿病腎?。駻CR85mg/g，血肌酐升高）；④高脂血癥（LDLC3.8mmol/L）；⑤肥胖（BMI28.5）；⑥吸煙史（危險因素）。問題2：針對糖尿病腎病，需調(diào)整哪些治療？（4分）答案：①優(yōu)化降糖方案：二甲雙胍可繼續(xù)（血肌酐＜133μmol/L時可用，但患者肌酐142μmol/L需評估eGFR，若eGFR≥45ml/min/1.73m2仍可使用；可加用SGLT2抑制劑（如達格列凈），具有腎臟保護作用；②調(diào)整降壓藥物：纈沙坦為ARB類，可繼續(xù)使用（需監(jiān)測血鉀和肌酐變化），若血壓未達標可聯(lián)合鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）；③控制蛋白尿：目標ACR＜30mg/g，嚴格控制血壓（目標＜130/80mmHg）和血糖（HbA1c6.57.5%，老年可放寬）；④限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白）。問題3：健康指導的重點內(nèi)容有哪些？（3分）答案：①戒煙：明確吸煙加重腎病進展，提供戒煙建議（如尼古丁替代療法）；②飲食管理：低鹽（＜5g/d）、低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白為主）、糖尿病飲食（控制總熱量，碳水化合物占5060%）；③運動：每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走），避免劇烈運動；④監(jiān)測：每日家庭血壓監(jiān)測（早晚各1次），空腹及餐后2小時血糖監(jiān)測，定期復查腎功能、尿ACR、LDLC。案例2患兒男性，3歲，發(fā)熱3天（最高39.5℃），伴流涕、輕咳，無嘔吐、腹瀉。昨日出現(xiàn)耳痛，夜間哭鬧不安。查體：T39.2℃，R24次/分，P120次/分，神清，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿點。右耳外耳道無紅腫，耳屏無壓痛，右鼓膜充血、膨出，光錐消失。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？（4分）答案：急性化膿性中耳炎（右側(cè)）。診斷依據(jù)：①發(fā)熱、流涕（上呼吸道感染前驅(qū)史）；②耳痛、夜間哭鬧（嬰幼兒耳痛表現(xiàn)）；③右鼓膜充血、膨出，光錐消失（典型體征）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（3分）答案：①外耳道炎：耳屏壓痛明顯，外耳道紅腫；②大皰性鼓膜炎：鼓膜表面可見皰疹；③急性上呼吸道感染：無耳痛及鼓膜改變。問題3：治療方案是什么？（3分）答案：①退熱：對乙酰氨基酚（1015mg/kg/次）或布洛芬（510mg/kg/次）；②抗生素：首選阿莫西林（8090mg/kg/d，分2次），療程10天（若青霉素過敏可選頭孢類）；③局部處理：氧氟沙星滴耳液（35滴/次，bid），注意滴耳前清潔外耳道；④病因治療：緩解鼻塞（生理鹽水噴鼻），避免嗆奶（哺乳時頭高位）。案例3患者男性，78歲，獨居，因“反復跌倒2周”由社區(qū)護士陪同就診。家屬代訴：患者近2周無誘因跌倒3次（均在夜間起夜時），無昏迷、抽搐，無肢體活動障礙。既往有“前列腺增生”病史（長期服用坦索羅辛0.2mgqn），“高血壓”病史（氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/7080mmHg）。查體：神清，步速緩慢，步態(tài)不穩(wěn)（寬基底步態(tài)），四肢肌力5級，肌張力正常，病理征陰性。視力：左眼0.3，右眼0.4（未戴眼鏡）。問題1：分析跌倒的主要危險因素？（4分）答案：①環(huán)境因素：夜間起夜（光線不足）；②藥物因素：坦索羅辛（α受體阻滯劑，可能引起體位性低血壓）；③視力障礙（未矯正，影響平衡）；④年齡相關(guān)因素：老年步態(tài)異常（寬基底步態(tài)，平衡能力下降）；⑤潛在疾?。呵傲邢僭錾ㄒ归g尿頻，增加起夜次數(shù)）。問題2：需完善哪些檢查？（3分）答案：①立位血壓：測量臥位5分鐘后及站立3分鐘后的血壓（評估體位性低血壓）；②視力檢查：驗光（明確是否需配鏡）；③動態(tài)平衡測試：如伯格平衡量表（BBS）；④尿液分析：排除尿路感染（可能加重尿頻）；⑤血電解質(zhì)：排除低鈉/低鉀（影響肌肉功能）。問題3：預防跌倒的干預措施？（3分）答案：①藥物調(diào)整：評估坦索羅辛必要性，若尿頻不嚴重可嘗試減量或更換其他藥物（如5α還原酶抑制劑）；②環(huán)境改造：夜間安裝小夜燈，衛(wèi)生間加裝扶手，地面防滑；③視力矯正：建議眼科就診，驗配合適眼鏡；④運動干預：指導平衡訓練（如單腿站立、太極拳），增強下肢肌力（如坐立訓練）；⑤健康宣教：避免突然起夜（先坐床邊1分鐘再站起），夜間備尿壺減少走動。案例4患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物1月”就診。無疼痛、聲音嘶啞，無怕熱、多汗。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，表面光滑，無壓痛，未觸及明顯結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未腫大。輔助檢查：FT34.2pmol/L（正常3.16.8），F(xiàn)T415.5pmol/L（正常1222），TSH5.8mIU/L（正常0.274.2），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）120IU/ml（↑，正常＜34），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）85IU/ml（↑，正常＜115），甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大，回聲減低，血流正常。問題1：最可能的診斷及依據(jù)？（4分）答案：橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）伴亞臨床甲狀腺功能減退。依據(jù)：①甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌；②TSH升高（＞4.2mIU/L），F(xiàn)T3、FT4正常（亞臨床甲減）；③TPOAb、TgAb顯著升高（自身免疫指標陽性）；④超聲提示彌漫性回聲減低（符合橋本表現(xiàn)）。問題2：何時需要啟動甲狀腺激素替代治療？（3分）答案：①TSH＞10mIU/L（無論癥狀）；②合并甲狀腺腫大明顯（壓迫癥狀）；③計劃妊娠或已妊娠（需維持TSH＜2.5mIU/L）；④有甲減相關(guān)癥狀（如乏力、怕冷、便秘）。該患者TSH5.8mIU/L，若無上述情況可暫觀察，定期復查（每36個月）。問題3：健康指導內(nèi)容？（3分）答案：①飲食：適量攝入碘（避免高碘飲食，如海帶、紫菜，因高碘可能加重自身免疫損傷）；②監(jiān)測：每612個月復查甲狀腺功能（TSH、FT4）及抗體；③癥狀觀察：若出現(xiàn)乏力、水腫、心率減慢等，及時就診；④避免過度勞累：保持情緒穩(wěn)定（應(yīng)激可能加重免疫紊亂）。案例5患者男性，55歲，因“突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛30分鐘”急診就診。既往有“冠心病”病史3年（規(guī)律服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.7℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。問題1：初步診斷及診斷依據(jù)？（4分）答案：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依據(jù)：①突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛（持續(xù)30分鐘未緩解）；②心電圖V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高（符合前壁梗死定位）；③冠心病病史及吸煙史（危險因素）。問題2：立即需采取的急救措施？（3分）答案：①絕對臥床休息，吸氧（24L/min）；②快速評估溶栓或PCI指征（發(fā)?。?2小時，無禁忌證）；③藥物治療：嚼服負荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），靜脈注射普通肝素（5000U負荷，后續(xù)維持）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡35mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮）；⑤監(jiān)測生命體征（心電、血壓、血氧）。問題3：