急性腦缺血卒中取栓進(jìn)展影像學(xué)評估、橋接和反橋接治療2026腦卒中是嚴(yán)重危害人類身心健康的主要疾病，缺血性腦卒中占比達(dá)80%，有高發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率與死亡率等特點(diǎn)。大血管閉塞（LVO）引發(fā)的急性缺血性腦卒中，起病急、病情重、預(yù)后差，死亡率達(dá)15.3%~40.0%。本文主要介紹急性缺血性腦卒中動脈取栓治療新觀點(diǎn)。急性LVO的影像學(xué)評估前循環(huán)梗死影像學(xué)評估梗死范圍評估：Alberta腦卒中項目早期CT評分（ASPECTS）用于評價急性缺血性腦卒中早期缺血性改變，屬加權(quán)梗死體積評分，已廣泛用于臨床與研究。前循環(huán)ASPECTS借助非強(qiáng)化CT平掃，將大腦中動脈供血區(qū)分為10個亞區(qū)定量評估，滿分10分，每累及一個區(qū)域減1分。ASPECTS＞7分提示患者3個月后有望獨(dú)立生活，≤7分則預(yù)后較差。梗死核心及缺血半暗帶評估：準(zhǔn)確判斷二者是早期醫(yī)療決策關(guān)鍵。研究通過頭顱CT灌注成像，以CBF小于正常值30%為臨界值評估梗死核心體積，用Tmax＞6s評估缺血半暗帶。RAPID軟件可對CTP圖像后處理，自動判讀CBF與Tmax，獲取量化數(shù)據(jù)輔助快速診斷。側(cè)支代償評估：常采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會（ASITN/SIR）側(cè)支分級系統(tǒng)。側(cè)支代償評估對血管內(nèi)介入治療至關(guān)重要，但最佳評估系統(tǒng)尚待進(jìn)一步探索。再灌注成功評估：LVO患者再灌注程度與臨床功能預(yù)后緊密相關(guān)。既往臨床試驗中，再灌注程度多依據(jù)改良腦梗死溶栓（mTICI）分級判定。后循環(huán)梗死影像學(xué)評估針對后循環(huán)LVO所致急性缺血性腦卒中，主要用PC-ASPECTS評估梗死核心大小。此外，腦橋-中腦指數(shù)評分系統(tǒng)也漸用于臨床與科研，該指數(shù)是評價后循環(huán)梗死所致不可逆性缺血的半定量方法，評分范圍0~8分，評分越高，后循環(huán)梗死負(fù)荷越重。前循環(huán)LVO的血管內(nèi)介入治療時間窗內(nèi)取栓研究Meta分析表明，對有血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證的患者，盡早機(jī)械取栓可改善臨床預(yù)后。合理的顱腦影像學(xué)檢查作用重大，能快速判斷LVO部位、評估側(cè)支循環(huán)、識別梗死核心與缺血半暗帶，短時間內(nèi)篩選出可獲益的目標(biāo)人群，排除顱內(nèi)出血及占位等病變。所以，初篩為缺血性腦卒中的患者入院后應(yīng)盡快完成顱腦影像學(xué)評估，縮短時間，符合標(biāo)準(zhǔn)化治療流程。超時間窗取栓研究組織窗評估的超時間窗取栓研究：對于超時間窗的LVO患者，多項研究證實(shí)了影像學(xué)評估在延長機(jī)械取栓時間窗及判斷患者能否獲益方面的決定性作用。DAWN研究及DEFUSE3研究以影像學(xué)評估的梗死核心和缺血半暗帶為篩選標(biāo)準(zhǔn)，證明延長機(jī)械取栓治療時間窗可行。側(cè)支代償評估的超時間窗取栓研究：MRCLEAN-LATE研究結(jié)果顯示，存在側(cè)支血流的前循環(huán)LVO患者，發(fā)病后或距最后正常時間6-24小時進(jìn)行機(jī)械取栓安全有效。這表明，忽略梗死核心/缺血半暗帶影響后，單獨(dú)用CT灌注成像評估側(cè)支血流作為篩選標(biāo)準(zhǔn)延長治療時間窗可行，可能是未來減少各醫(yī)學(xué)中心與不同圖像后處理軟件間異質(zhì)性的新方法。NCCT評估的超時間窗取栓研究：CLEAR研究顯示，NCCT用于急診取栓治療術(shù)前影像學(xué)評估安全有效，與CT灌注或MRI評估相比，對患者良好功能預(yù)后影響無顯著差異，部分患者臨床獲益更顯著，為簡化術(shù)前評估提供了新思路。發(fā)病超過24小時的取栓研究：對于發(fā)病超24小時的超晚時間窗患者，接受機(jī)械取栓治療能否獲益尚不明確。SELECTLate研究初步證實(shí)發(fā)病超24小時的前循環(huán)IVO患者接受急診治療安全有效，提示經(jīng)合適影像學(xué)篩選后機(jī)械取栓可行。但該研究為回顧性研究，未來需前瞻性、多中心、大樣本量、隨機(jī)對照研究驗證。同時，如何篩選適合患者是未來研究重點(diǎn)。前循環(huán)LVO的橋接治療與反橋接治療前循環(huán)LVO的橋接治療阿替普酶靜脈溶栓橋接治療：早期前循環(huán)LVO取栓研究多采用靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓。機(jī)械取栓前用阿替普酶靜脈溶栓可早期再灌注缺血區(qū)域、溶解機(jī)械取栓后殘留遠(yuǎn)端血栓。但橋接治療可能延緩再灌注時間，且對近端血管大血栓，靜脈溶栓可能誘發(fā)靶血栓破裂，使機(jī)械取栓更復(fù)雜。臨床實(shí)踐中，有靜脈溶栓指征的患者不應(yīng)跨過靜脈溶栓直接機(jī)械取栓，橋接治療仍是急診再灌注首選。不過，除中國2項研究及DIRECT-SAFE亞組分析提示亞洲人群直接機(jī)械取栓可能獲益更大外，經(jīng)橋接治療的亞洲人群癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率更高，尤其是大梗死核心患者，所以亞洲人群可能是直接機(jī)械取栓潛在獲益人群，仍需更多臨床試驗驗證。替奈普酶靜脈溶栓橋接治療：第三代溶栓藥物替奈普酶因藥理及藥物代謝動力學(xué)特性優(yōu)化，半衰期延長，單次靜脈注射給藥，無需靜脈點(diǎn)滴維持，廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中再灌注治療。EXTEND-IATNK研究證明其用于橋接治療安全有效且優(yōu)于阿替普酶。EXTEND-IATNKPar2研究探索最佳劑量，未證實(shí)大劑量優(yōu)勢，提示小劑量（0.25mg）仍是首選。前循環(huán)LVO的反橋接治療HERMES的Meta分析顯示，71%患者機(jī)械取栓后成功再灌注，但僅27%患者90天時無殘疾。針對微循環(huán)再灌注受損，CHOICE研究探索反橋接治療，結(jié)果提示成功機(jī)械取栓后用阿替普酶反橋接動脈溶栓可能安全有效，但該研究為Ⅱb期臨床試驗，需進(jìn)一步高質(zhì)量研究驗證。替奈普酶應(yīng)用廣泛，TRACE-2研究驗證了國產(chǎn)替奈普酶在急診再灌注治療中的安全性和有效性。針對約25%機(jī)械取術(shù)后復(fù)流患者，國外TECNO研究與EXTEND-AGNESTNK研究探索阿替普酶動脈溶栓反橋接治療能否改善功能預(yù)后。后循環(huán)LVO的血管內(nèi)介入治療中國的BAOCHE研究與ATTENTION研究提示，機(jī)械取栓治療能改善后循環(huán)LVO致急性缺血性腦卒中患者的功能預(yù)后，死亡率與藥物治療組相似或更低。國際性的BASICS研究也表明機(jī)械取栓與內(nèi)科藥物治療在良好功能預(yù)后結(jié)局方面無顯著差異，未來需在非亞洲人群中進(jìn)行大規(guī)模研究驗證。大梗死核心的血管內(nèi)介入治療急診機(jī)械取栓治療適用的梗死核心體積上限是關(guān)鍵問題。美國AHA/ASA《急性缺血性卒中早期管理指南（2019年版）》定義急診機(jī)械取栓梗死核心體積為ASPECTS≥6分，但對ASPECTS＜6分或核心梗死體積大于70m3的大梗死核心患者未明確建議。除美國的TESLA研究外，其余5項研究提示機(jī)械取栓治療前循環(huán)大梗死核心患者可改善神經(jīng)功能預(yù)后，原因可能是其余研究采用多種影像學(xué)評估方式，而TESLA研究僅用非增強(qiáng)CT平掃，可能納入無缺血半暗帶患者。所以，如何應(yīng)用影像學(xué)檢查合理篩選患者是未來重點(diǎn)。LASTE研究納入ASPECTS為0-2分患者，證實(shí)機(jī)械取栓安全有效，為無上限梗死核心體積患者治療提供證據(jù)，但仍需更多研究驗證。此外，RESCUE-JapanLIMIT研究與ANGLEASPECT研究提示機(jī)械取栓組有更高任意顱內(nèi)出血風(fēng)險，但癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險無顯著差異。SELECT2研究提示早期神經(jīng)功能惡化與90天不良功能預(yù)后相關(guān)，這部分患者基線梗死核心體積更大，所以如何篩選可能早期神經(jīng)功能惡化患者也是未來重點(diǎn)。LVO合并顱內(nèi)動脈粥樣硬化的血管內(nèi)介入治療急性LVO合并原位顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）進(jìn)行機(jī)械取栓治療的安全性和有效性不明確。LVO合并ICAS定義有爭議，主要有取栓后存在＞70%狹窄或＞50%狹窄且存在灌注缺損或再閉塞傾向兩種方式。同時，LVO合并ICAS常位于主干，閉塞末端形態(tài)多為錐形，側(cè)支循環(huán)豐富，可輔助鑒別。中國的EAST研究表明，前循環(huán)LVO患者約45%合并ICAS，再閉塞發(fā)生率高達(dá)69%，最佳急診取栓治療方式待進(jìn)一步探究。特殊類型LVO的血管內(nèi)介入治療遠(yuǎn)端中等血管閉塞導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)介入治療目前對遠(yuǎn)端中等血管閉塞（DMVO）致急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)介入治療效果及預(yù)后證據(jù)不足。近期Meta分析顯示，與藥物治療組相比，取栓組良好功能預(yù)后比例更高。后循環(huán)DMVO患者取栓治療未達(dá)成共識，TOPMOST、PLATO與ACAPULC研究為回顧性、多中心、病例對照研究，PLATO與ACAPULCO研究提示機(jī)械取栓不優(yōu)于單純內(nèi)科藥物治療且存在更高風(fēng)險，TOPMOST研究提示機(jī)械取栓安全可行，人院時神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重患者可能是潛在獲益人群，仍需更多研究探索安全性和有效性及篩選適合患者。低NIHSS評分LVO的血管內(nèi)介入治療既往LVO取栓研究多以NIHSS評分≥6分患者為對象，低NIHSS評分（＜6分）患者是否獲益不明確。近期2項Meta分析以NIHSS評分＜6分的前循環(huán)LVO患者為對象，未顯示急診取栓治療優(yōu)于內(nèi)科藥物治療，且可能存在更高癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險。腦卒中前已有殘疾的患者的血管內(nèi)介入治療腦卒中前已有殘疾患者神經(jīng)功能預(yù)后差、死亡率高，被既往多項研究排除，國內(nèi)外指南未推薦急診取栓治療。但近期Meta分析顯示，接受機(jī)械取栓的LVO患者更可能恢復(fù)至基線mRS評分，且取栓治療組死亡率傾向于更低。由于納入研究為回顧性研究，需謹(jǐn)慎分析，但提示這部分患者可能是潛在獲益人群，不應(yīng)排除在急診取栓治療之外。臨床證據(jù)邊緣及某些特殊患者的血管內(nèi)介入治療臨床上高齡、兒童、孕婦等特殊患者，血管內(nèi)介入治療對預(yù)后影響有爭議。已有研究提示高齡患者行血管內(nèi)治療可行，LVO兒童患者早期血管內(nèi)治療與神經(jīng)功能改善相關(guān)且安全性與成人無明顯差異。孕婦等特殊群體不是絕對禁忌證，但需腹部射線防護(hù)。這類人群能否獲益尚無法根據(jù)現(xiàn)有研究明確證實(shí)。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療的未來目前，前循環(huán)梗死取栓在時間窗與組織窗、橋接治療、大梗死核心方