心血管內心血管內科常見疾病診療指南和操作技術規(guī)范(醫(yī)務科定稿)心血管內科常見疾病診療指南和操作技術規(guī)范一、冠心病1.診斷-癥狀：典型的心絞痛癥狀為發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內側、無名指和小指，疼痛性質為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。不穩(wěn)定型心絞痛疼痛發(fā)作較頻繁、程度較重、持續(xù)時間較長。心肌梗死時胸痛程度更劇烈，持續(xù)時間可達半小時以上，含服硝酸甘油不能緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失常、心力衰竭等癥狀。-體征：心絞痛發(fā)作時可出現心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗等。心肌梗死時可有心音減弱，可出現第四心音奔馬律，少數患者可出現心包摩擦音。-輔助檢查-心電圖：是診斷冠心病最常用的方法。心絞痛發(fā)作時ST段壓低，T波倒置；變異型心絞痛發(fā)作時ST段抬高。心肌梗死時特征性心電圖改變?yōu)镾T段弓背向上抬高、病理性Q波形成、T波倒置。-心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等在心肌梗死時升高，肌鈣蛋白具有較高的特異性和敏感性，起病3-4小時后開始升高，肌鈣蛋白I于11-24小時達高峰，7-10天降至正常；肌鈣蛋白T于24-48小時達高峰，10-14天降至正常。CK-MB在起病后4小時內升高，16-24小時達高峰，3-4天恢復正常。-冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標準”，可以明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍。2.治療-一般治療：發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可緩解。緩解期應盡量避免各種誘發(fā)因素，如過度勞累、情緒激動、飽餐等，調節(jié)飲食，戒煙限酒。-藥物治療-抗血小板藥物：阿司匹林是最常用的抗血小板藥物，一般劑量為75-100mg/d，長期服用。氯吡格雷常用于阿司匹林不耐受或與阿司匹林聯合用于急性冠狀動脈綜合征患者，負荷劑量為300mg，維持劑量為75mg/d。-他汀類藥物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，具有降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，可降低心血管事件的發(fā)生率。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可減慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，降低死亡率。-硝酸酯類藥物：如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，緩解心絞痛癥狀。-血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如卡托普利、纈沙坦等，可改善心肌重構，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。-介入治療：包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI），如冠狀動脈球囊擴張術、冠狀動脈支架置入術等，適用于藥物治療效果不佳、冠狀動脈狹窄嚴重的患者。-外科治療：冠狀動脈旁路移植術（CABG），適用于多支血管病變、左主干病變等復雜冠狀動脈病變患者。二、心力衰竭1.診斷-癥狀-左心衰竭：主要表現為呼吸困難，早期為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時可出現急性肺水腫，表現為突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等。還可伴有咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、頭暈、心慌等癥狀。-右心衰竭：主要表現為體循環(huán)淤血，如胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等，還可出現下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、胸水、腹水等。-體征-左心衰竭：肺部可聞及濕啰音，急性肺水腫時可聞及廣泛的哮鳴音和濕啰音。心臟可擴大，心率增快，可出現舒張期奔馬律。-右心衰竭：頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴重時可出現全身水腫。-輔助檢查-超聲心動圖：是診斷心力衰竭最常用的方法，可測量左心室射血分數（LVEF），評估心臟的結構和功能。LVEF＜50%提示收縮性心力衰竭。-利鈉肽：如腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心力衰竭的重要標志物，其水平升高有助于心力衰竭的診斷和病情評估。-X線檢查：可顯示肺淤血、肺水腫等表現，還可觀察心臟的大小和形態(tài)。2.治療-一般治療：控制液體入量，限制鈉鹽攝入，根據心功能狀態(tài)適當安排休息和活動。-藥物治療-利尿劑：如呋塞米、氫氯噻嗪等，可減輕水腫，降低心臟前負荷。-ACEI或ARB：可改善心肌重構，降低心力衰竭的死亡率和再住院率。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經活性，改善心肌重構，降低死亡率。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內酯，可抑制醛固酮的作用，改善心肌重構，降低死亡率。-洋地黃類藥物：如地高辛，可增強心肌收縮力，適用于伴有快速心房顫動的收縮性心力衰竭患者。-非藥物治療-心臟再同步化治療（CRT）：適用于藥物治療效果不佳、QRS波增寬（≥120ms）的心力衰竭患者，可改善心臟的同步性，提高心功能。-植入式心律轉復除顫器（ICD）：適用于有猝死高風險的心力衰竭患者，可預防心臟性猝死。三、心律失常1.診斷-癥狀：心律失常的癥狀取決于心律失常的類型、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等。常見癥狀有心悸、頭暈、乏力、黑矇、暈厥等。-體征：聽診可發(fā)現心率、心律的改變，如心動過速、心動過緩、心律不齊等。-輔助檢查-心電圖：是診斷心律失常最重要的方法，可記錄心律失常的發(fā)作情況，明確心律失常的類型。-動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）：可連續(xù)記錄24-72小時的心電圖，有助于發(fā)現短暫發(fā)作的心律失常。-心臟電生理檢查：對于一些復雜心律失常的診斷和治療具有重要價值，可明確心律失常的發(fā)生機制，指導導管消融治療。2.治療-藥物治療-抗心律失常藥物：根據心律失常的類型選擇合適的藥物。如鈉通道阻滯劑（Ⅰ類），包括奎尼丁、利多卡因等；β受體阻滯劑（Ⅱ類），如美托洛爾、比索洛爾等；鉀通道阻滯劑（Ⅲ類），如胺碘酮、索他洛爾等；鈣通道阻滯劑（Ⅳ類），如維拉帕米、地爾硫?等。-非藥物治療-電復律：適用于嚴重的快速心律失常，如心室顫動、心房顫動伴快速心室率等，通過電擊使心臟恢復正常節(jié)律。-導管消融治療：適用于一些藥物治療效果不佳的心律失常，如室上性心動過速、心房顫動、室性早搏等，通過導管將射頻電流或冷凍能量導入心臟，破壞異常的心律失常病灶。-心臟起搏器植入：適用于嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯等患者，可通過起搏器發(fā)放電脈沖刺激心臟，維持正常的心率。四、高血壓1.診斷-血壓測量：采用經核準的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。一般需要非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷為高血壓。-病史采集：了解患者的家族史、生活方式、既往疾病史等，有助于評估高血壓的病因和危險因素。-體格檢查：檢查心臟、血管、眼底等，了解有無靶器官損害。-輔助檢查：包括血尿常規(guī)、血生化、心電圖、超聲心動圖等，評估患者的病情和靶器官損害情況。2.治療-生活方式干預：減輕體重，減少鈉鹽攝入，補充鉀鹽，減少脂肪攝入，戒煙限酒，增加運動，減輕精神壓力，保持心理平衡。-藥物治療-利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達帕胺等，適用于輕、中度高血壓，尤其是老年人收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓患者。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，適用于心率較快的中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死的患者。-鈣通道阻滯劑：如硝苯地平、氨氯地平等，適用于各種類型的高血壓，尤其是老年人高血壓、單純收縮期高血壓、合并穩(wěn)定性心絞痛等患者。-ACEI：如卡托普利、依那普利等，適用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病等患者。-ARB：如纈沙坦、氯沙坦等，作用與ACEI相似，但副作用相對較少，適用于不能耐受ACEI的患者。-血壓控制目標：一般患者血壓應控制在＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病患者血壓應控制在＜130/80mmHg。五、心血管內科常見操作技術規(guī)范1.冠狀動脈造影術-適應證：疑似冠心病患者，用于明確診斷；冠心病患者評估冠狀動脈病變情況，指導治療方案的選擇；不明原因的胸痛、心律失常等需要排除冠心病者。-禁忌證：對造影劑過敏；嚴重的肝腎功能不全；嚴重的心律失常未糾正；未控制的心力衰竭等。-操作步驟-術前準備：完善相關檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，向患者及家屬解釋手術過程和可能的風險，簽署知情同意書。準備好造影劑、導管、導絲等器械。-穿刺：常用的穿刺部位為橈動脈或股動脈，局部消毒、鋪巾，局部麻醉后穿刺動脈，置入動脈鞘管。-導管操作：通過動脈鞘管將造影導管送至冠狀動脈開口處，注入造影劑，同時進行X線攝影，記錄冠狀動脈的影像。-術后處理：拔出動脈鞘管，壓迫止血，包扎穿刺部位?；颊咝枧P床休息，觀察穿刺部位有無出血、血腫，監(jiān)測生命體征和心電圖變化。2.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）-適應證：穩(wěn)定型心絞痛藥物治療效果不佳；不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死發(fā)病12小時內或發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血證據者。-禁忌證：同冠狀動脈造影術，此外，冠狀動脈病變過于彌漫、血管直徑過細等不適合PCI治療。-操作步驟-術前準備：同冠狀動脈造影術，同時給予患者負荷劑量的抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷。-冠狀動脈造影：首先進行冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變的部位和程度。-球囊擴張和支架置入：通過導絲將球囊導管送至病變部位，擴張球囊，使狹窄的血管擴張。然后將支架輸送至病變部位，釋放支架，支撐血管壁。-術后處理：術后繼續(xù)給予抗血小板藥物治療，一般阿司匹林長期服用，氯吡格雷服用至少12個月。觀察患者有無胸痛、心律失常等并發(fā)癥，定期復查心電圖、心臟超聲等。3.心臟電復律-適應證：心室顫動、心室撲動是絕對適應證；心房顫動伴快速心室率、藥物治療無效的室上性心動過速、室性心動過速等。-禁忌證：洋地黃中毒引起的心律失常；病態(tài)竇房結綜合征；伴有高度或完全性房室傳導阻滯的心房顫動或心房撲動等。-操作步驟-術前準備：向患者及家屬解釋電復律的過程和可能的風險，簽署知情同意書?；颊咝杞?-6小時，建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮等，使患者處于嗜睡狀態(tài)。-電極板放置：將電極板涂以導電糊，分別置于胸骨右緣第2-3肋間和心尖部。-能量選擇：心室顫動和心室撲動選用非同步電復律，能量一般為200-