2025年藥房藥劑師用藥安全知識考核試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項(xiàng)字母填入括號內(nèi)）1.患者男，68歲，因心房顫動長期服用華法林，INR目標(biāo)2.0～3.0。今日測INR5.8，無出血表現(xiàn)。藥師應(yīng)建議（）A.立即靜注維生素K110mgB.停用華法林并口服維生素K12.5mg，24h后復(fù)查C.繼續(xù)原劑量華法林并加用低分子肝素D.減量華法林并輸注新鮮冰凍血漿答案：B解析：INR5.0～9.0無出血，推薦暫停華法林并口服小劑量維生素K11～2.5mg，24h后復(fù)測；大劑量靜脈給藥可導(dǎo)致后續(xù)抗凝不足。2.下列關(guān)于丙戊酸鈉緩釋片的用藥教育，錯誤的是（）A.可掰開服用以調(diào)整劑量B.整片吞服，不可嚼碎C.服藥期間定期監(jiān)測肝功能D.育齡婦女需充分避孕答案：A解析：緩釋片掰開破壞緩釋骨架，導(dǎo)致峰濃度升高，增加不良反應(yīng)。3.患者使用克拉霉素聯(lián)合秋水仙堿治療痛風(fēng)急性期，3天后出現(xiàn)肌痛、無尿，最可能的機(jī)制是（）A.克拉霉素抑制CYP3A4致秋水仙堿血藥濃度升高B.克拉霉素誘導(dǎo)P-gp加速秋水仙堿排泄C.秋水仙堿抑制克拉霉素腎小管分泌D.兩者競爭血漿蛋白結(jié)合答案：A解析：克拉霉素為強(qiáng)效CYP3A4與P-gp抑制劑，使秋水仙堿清除率下降80%，極易中毒。4.胰島素筆芯開啟后未冷藏的最長使用期限是（）A.7天B.14天C.28天D.42天答案：C解析：除德谷胰島素為56天外，常規(guī)胰島素筆芯室溫保存28天，超過效價下降且易污染。5.下列哪種藥物與胺碘酮聯(lián)用最易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（）A.阿奇霉素B.頭孢曲松C.克拉霉素D.莫西沙星答案：D解析：莫西沙星可延長QT間期，與胺碘酮協(xié)同增加TdP風(fēng)險(xiǎn)；阿奇霉素風(fēng)險(xiǎn)次之，頭孢曲松無QT作用。6.患者服用華法林，擬開始口服新冠特效藥奈瑪特韋/利托那韋，藥師應(yīng)（）A.華法林劑量不變，加強(qiáng)INR監(jiān)測B.華法林減量25%，5天后復(fù)測INRC.停用華法林，改用低分子肝素D.華法林減量50%，3天后復(fù)測INR答案：D解析：利托那韋抑制CYP2C9，華法林血藥濃度升高，建議先減量50%，3天內(nèi)復(fù)查，再逐步微調(diào)。7.關(guān)于甲氨蝶呤用藥錯誤的是（）A.每周一次給藥B.合用葉酸可減少黏膜炎C.與復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)用增加骨髓抑制D.出現(xiàn)輕度腹瀉可繼續(xù)原劑量答案：D解析：腹瀉提示黏膜已受損，繼續(xù)給藥可致嚴(yán)重骨髓抑制，應(yīng)暫停并評估。8.下列哪種藥物需在治療前檢測HLA-B5801等位基因（）A.別嘌醇B.非布司他C.苯溴馬隆D.丙磺舒答案：A解析：HLA-B5801陽性者使用別嘌醇發(fā)生重癥藥疹（SJS/TEN）風(fēng)險(xiǎn)高30倍，亞裔人群檢測率應(yīng)≥90%。9.患者男，55歲，肝硬化Child-PughC級，術(shù)后鎮(zhèn)痛不宜選擇（）A.曲馬多B.可待因C.芬太尼D.對乙酰氨基酚答案：B解析：可待因需經(jīng)肝CYP2D6代謝為嗎啡，肝硬化時代謝受阻，易蓄積呼吸抑制；芬太尼為肝外代謝，較安全。10.下列關(guān)于地高辛中毒救治正確的是（）A.高鉀血癥時立即給予鈣劑B.快速型室速首選利多卡因C.可口服活性炭減少腸肝循環(huán)D.心動過緩首選阿托品靜注答案：C解析：地高辛腸肝循環(huán)明顯，多次口服活性炭可加速清除；高鉀血癥慎用鈣劑，可致心臟驟停。11.患者服用達(dá)比加群酯，急診需行PCI，最佳拮抗方案是（）A.靜注維生素K1B.輸注新鮮冰凍血漿C.靜注依達(dá)賽珠單抗5gD.口服活性炭答案：C解析：依達(dá)賽珠單抗為達(dá)比加群特異性拮抗劑，靜注后數(shù)分鐘起效，逆轉(zhuǎn)抗凝效果>90%。12.下列藥物中，與西柚汁同服血藥濃度顯著升高的是（）A.阿托伐他汀B.普伐他汀C.瑞舒伐他汀D.氟伐他汀答案：A解析：西柚抑制腸壁CYP3A4，阿托伐他汀經(jīng)3A4代謝，AUC可升高2.5倍；普伐、瑞舒不主要經(jīng)3A4。13.患者女，妊娠8周，甲亢，首選抗甲狀腺藥物為（）A.甲巰咪唑B.丙硫氧嘧啶C.碘化鉀D.普萘洛爾答案：B解析：妊娠早期甲巰咪唑可致胎兒皮膚發(fā)育不良，丙硫氧嘧啶雖肝毒性高，但致畸風(fēng)險(xiǎn)低，為首選。14.下列哪種藥物可導(dǎo)致“雙硫侖樣”反應(yīng)（）A.頭孢哌酮B.頭孢曲松C.頭孢噻肟D.頭孢唑林答案：A解析：頭孢哌酮側(cè)鏈含N-甲基硫代四唑，可抑制乙醛脫氫酶，與乙醇同服出現(xiàn)面紅、心悸、低血壓。15.患者長期服用美托洛爾緩釋片47.5mgqd，漏服后應(yīng)（）A.立即補(bǔ)服雙倍劑量B.跳過漏服劑量，下次按原時間服用C.立即補(bǔ)服，下次提前6hD.立即補(bǔ)服，下次推遲12h答案：B解析：緩釋制劑血藥濃度波動小，漏服>8h則跳過，嚴(yán)禁雙倍，以免心動過緩。16.下列關(guān)于利奈唑胺用藥監(jiān)測正確的是（）A.與酪胺食物同服致高血壓B.可安全用于嗜鉻細(xì)胞瘤C.與SSRI聯(lián)用無相互作用D.血小板減少發(fā)生率低，無需監(jiān)測答案：A解析：利奈唑胺為可逆性MAO抑制劑，與酪胺食物同服可致高血壓危象；與SSRI聯(lián)用可致5-HT綜合征。17.患者男，75歲，CrCl28mL/min，需給予萬古霉素，藥師建議（）A.按常規(guī)1gq12hB.首劑1g，后續(xù)0.5gq48hC.首劑0.5g，后續(xù)0.5gq12hD.首劑1g，后續(xù)0.25gq24h答案：B解析：萬古霉素主要經(jīng)腎排泄，CrCl<30時半衰期延長至>200h，需延長給藥間隔并監(jiān)測血藥濃度。18.下列關(guān)于左甲狀腺素鈉服用方法正確的是（）A.餐后立即服用減少胃刺激B.與鈣片同服提高吸收C.早餐前30min空腹服用D.睡前服用與晨服等效答案：C解析：左甲狀腺素空腹吸收率約80%，餐后降至50%～60%，早餐前30min為最佳；與鈣、鐵同服顯著減少吸收。19.患者使用異煙肼出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎，應(yīng)補(bǔ)充（）A.維生素B1B.維生素B6C.維生素B12D.葉酸答案：B解析：異煙肼與B6結(jié)構(gòu)相似，加速B6排泄，常規(guī)預(yù)防劑量10～25mg/d。20.下列哪種藥物與阿哌沙班聯(lián)用無需調(diào)整阿哌沙班劑量（）A.利福平B.氟康唑C.卡馬西平D.圣約翰草答案：B解析：氟康唑?yàn)镃YP3A4中度抑制劑，但阿哌沙班經(jīng)3A4與P-gp雙途徑，指南指出≤200mg/d氟康唑無需調(diào)整；其余三者為強(qiáng)誘導(dǎo)劑，需避免。21.患者女，28歲，服用炔雌醇/屈螺酮避孕，需用廣譜抗生素，藥師應(yīng)告知（）A.抗生素均降低避孕藥效果，需額外避孕B.僅利福平類誘導(dǎo)肝酶，需額外避孕7天C.頭孢類顯著降低避孕藥效果D.阿奇霉素需停用避孕藥答案：B解析：僅利福平類、灰黃霉素等肝酶誘導(dǎo)劑降低避孕藥效果；頭孢、大環(huán)內(nèi)酯無臨床意義相互作用。22.下列關(guān)于硝苯地平緩釋片用藥教育正確的是（）A.可嚼碎服用加快起效B.與葡萄柚同服增強(qiáng)降壓C.突然停藥可致反跳性高血壓D.與β阻滯劑聯(lián)用無協(xié)同答案：C解析：突然停用二氫吡啶類可致交感反跳，需逐步減量；葡萄柚抑制代謝，但“增強(qiáng)降壓”表述不嚴(yán)謹(jǐn)，易誤導(dǎo)。23.患者男，60歲，痛風(fēng)急性期，已用NSAIDs出現(xiàn)消化道出血，下一步首選（）A.繼續(xù)NSAIDs加PPIB.改用糖皮質(zhì)激素口服C.立即開始別嘌醇D.秋水仙堿負(fù)荷量1.2mg答案：B解析：NSAIDs禁忌后，糖皮質(zhì)激素為二線，可關(guān)節(jié)腔或口服；急性期不宜啟用降尿酸藥，易延長發(fā)作。24.下列哪種藥物與氯吡格雷聯(lián)用可減弱其抗血小板效果（）A.奧美拉唑B.泮托拉唑C.雷貝拉唑D.蘭索拉唑答案：A解析：奧美拉唑抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活性代謝物生成，血栓風(fēng)險(xiǎn)升高；泮托拉唑影響最小。25.患者女，35歲，哺乳期，需鎮(zhèn)痛退熱，可首選（）A.布洛芬B.吲哚美辛C.對乙酰氨基酚D.雙氯芬酸答案：C解析：對乙酰氨基酚進(jìn)入乳汁量<1%，嬰兒相對劑量遠(yuǎn)低于10%，最安全；NSAIDs亦可用，但優(yōu)先對乙酰。26.下列關(guān)于二甲雙胍停藥時機(jī)正確的是（）A.造影前無需停用B.CrCl<30立即停用C.任何手術(shù)均需提前48h停用D.出現(xiàn)嘔吐腹瀉可繼續(xù)服用答案：B解析：CrCl<30時乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，應(yīng)停用；造影需提前48h，術(shù)后48h復(fù)測腎功能正常再恢復(fù)。27.患者男，50歲，乙肝肝硬化，擬用恩替卡韋，藥師應(yīng)告知（）A.與餐同服提高生物利用度B.需空腹服用，餐后2h或餐前2hC.與阿德福韋聯(lián)用增強(qiáng)療效D.停藥后不會復(fù)發(fā)答案：B解析：恩替卡韋餐后吸收延遲，AUC下降20%，需空腹；不可隨意停藥，易致肝炎急性加重。28.下列哪種藥物與胺碘酮聯(lián)用增加甲狀腺毒風(fēng)險(xiǎn)（）A.利福平B.干擾素αC.萬古霉素D.頭孢他啶答案：B解析：干擾素α可誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎，與胺碘酮協(xié)同增加甲亢風(fēng)險(xiǎn)。29.患者男，80歲，因社區(qū)獲得性肺炎給予莫西沙星，用藥3天后出現(xiàn)焦慮、失眠、幻覺，最可能為（）A.青霉素腦病B.莫西沙星中樞神經(jīng)毒性C.高鈉血癥D.肺性腦病答案：B解析：氟喹諾酮類可阻斷GABA受體，老年人血腦屏障減弱，易致精神癥狀。30.下列關(guān)于阿侖膦酸鈉服用方法正確的是（）A.早餐前30min整片吞服，200mL清水，保持直立30minB.與牛奶同服減少胃刺激C.睡前服用減少食管刺激D.可嚼碎服用答案：A解析：二膦酸鹽與鈣、食物同服吸收率<1%，必須空腹清水送服，并保持直立防食管潰瘍。二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個備選答案，每題一個最佳答案，備選答案可重復(fù)選用）A.紅霉素B.利福平C.伊曲康唑D.卡馬西平E.圣約翰草31.顯著降低瑞德西韋血藥濃度（）32.顯著升高瑞格列奈血藥濃度（）33.降低華法林抗凝效果需增加劑量（）34.降低口服避孕藥效果（）35.與秋水仙堿聯(lián)用增加橫紋肌溶解（）答案：31-B32-C33-B34-E35-A解析：利福平為強(qiáng)效CYP/P-gp誘導(dǎo)劑，降低多種藥物濃度；伊曲康唑抑制CYP3A4，使瑞格列奈AUC升高8倍；紅霉素亦抑制3A4，與秋水仙堿協(xié)同毒性。A.低分子肝素B.華法林C.利伐沙班D.達(dá)比加群E.阿哌沙班36.需監(jiān)測抗Xa活性（）37.腎功能不全首選（）38.出現(xiàn)硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)最低（）39.與利福平聯(lián)用需避免（）40.特異性拮抗劑為依達(dá)賽珠單抗（）答案：36-A37-B38-E39-C40-D三、綜合分析題（共20分，每題4分）41.患者男，70kg，CrCl50mL/min，因房顫需開始達(dá)比加群，合并用藥：地高辛0.25mgqd、阿托伐他汀20mgqn、奧美拉唑20mgbid。問題：（1）達(dá)比加群適宜劑量？（2）需警惕何種相互作用？（3）若出現(xiàn)消化道大出血，拮抗劑及劑量？（4）何時重啟抗凝？答案：（1）110mgbid，CrCl30～50且合并奧美拉唑，指南推薦減至110mg。（2）奧美拉唑升高達(dá)比加群血藥濃度約30%，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；地高辛經(jīng)P-gp，達(dá)比加群可使其濃度升高，需監(jiān)測地高辛血藥濃度。（3）依達(dá)賽珠單抗5g靜注，若持續(xù)出血可追加5g。（4）出血控制、血流動力學(xué)穩(wěn)定≥24h，且充分止血評估后，低血栓風(fēng)險(xiǎn)可延遲72h重啟，高血栓風(fēng)險(xiǎn)48h內(nèi)重啟半量，逐步恢復(fù)全量。42.患者女，62歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，長期甲氨蝶呤15mgqw、葉酸5mgqd、潑尼松5mgqd。此次因社區(qū)肺炎入院，給予左氧氟沙星0.5givqd、頭孢曲松2givq12h、奧美拉唑40mgivqd。第5天出現(xiàn)血小板30×10?/L、口腔黏膜糜爛。問題：（1）最可能原因？（2）如何調(diào)整甲氨蝶呤？（3）如何糾正骨髓抑制？（4）出院后如何優(yōu)化DMARDs？答案：（1）甲氨蝶呤與奧美拉唑競爭腎小管分泌，清除下降，加之左氧氟沙星亦抑制二氫葉酸還原酶，協(xié)同骨髓抑制。（2）立即停用甲氨蝶呤，至少暫停2周直至血象恢復(fù)。（3）給予亞葉酸鈣15mgivq6h，直至血小板>100×10?/L；G-CSF支持，必要時輸注血小板。（4）出院后評估肝腎功能，若CrCl>60，可恢復(fù)甲氨蝶呤但減量至10mgqw，并停用奧美拉唑，改用泮托拉唑；若仍低，可換用來氟米特或托法替布。四、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）43.阿奇霉素可延長QT間期，禁用于先天性長QT綜合征。（√）44.利奈唑胺與含酪胺食物同服可致高血壓危象。（√）45.所有β受體阻滯劑均可安全用于支氣管哮喘。（×）46.萬古霉素“紅人綜合征”與輸注速度過快相關(guān)。（√）47.口服避孕藥可降低拉莫三嗪血藥濃度。（√）48.對乙酰氨基酚中毒首選用藥是N-乙酰半胱氨酸靜脈輸注。（√）49.地高辛中毒所致緩慢性心律失常首選利多卡因。（×）50.阿侖膦酸鈉服藥后需保持直立30min以上。（√）51.利福平可降低口服抗真菌藥伏立康唑濃度。（√）52.所有他汀類藥物均主要經(jīng)CYP3A4代謝。（×）五、簡答題（每題10分，共20分）53.簡述藥師在抗凝門診中對華法林患者進(jìn)行INR異常升高的處理流程。答案：（1）評估出血程度：無出血、輕度出血、嚴(yán)重出血。（2）無出血且INR4.0～10.0：停用華法林1～2劑，口服維生素K11～2.5mg，24～48h復(fù)查；INR>10.0：口服維生素K15mg，12h復(fù)查。（3）輕度出血：停用華法林，口服或靜注維生素K12～5mg，必要時輸注新鮮冰凍血漿10～15mL/kg。（4）嚴(yán)重出血：靜注維生素K110mg緩慢輸注，聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（PCC25～50IU/kg）或新鮮冰凍