2025年藥學(xué)藥品合理使用知識(shí)考核及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.某患者因社區(qū)獲得性肺炎入院，既往腎功能正常，擬給予靜脈阿莫西林/克拉維酸鉀。下列關(guān)于克拉維酸鉀的描述正確的是A.可抑制ESBLs，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具殺菌作用B.為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，本身幾乎無(wú)抗菌活性C.可誘導(dǎo)AmpC酶，導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥D.可阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁合成，屬時(shí)間依賴性抗菌藥答案：B解析：克拉維酸鉀為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可保護(hù)阿莫西林不被酶水解，但本身抗菌活性極弱，不具殺菌作用，亦不誘導(dǎo)AmpC酶。2.對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量所致肝損傷，首選解毒藥為A.乙酰半胱氨酸靜脈滴注B.還原型谷胱甘肽口服C.硫普羅寧肌注D.維生素C靜推答案：A解析：N-乙酰半胱氨酸可補(bǔ)充谷胱甘肽，阻斷NAPQI毒性代謝物，越早使用效果越好，靜脈制劑為國(guó)際指南首選。3.下列關(guān)于利伐沙班的敘述，錯(cuò)誤的是A.直接抑制凝血因子X(jué)aB.腎功能不全者需調(diào)整劑量C.與強(qiáng)效CYP3A4/P-gp誘導(dǎo)劑合用可致抗凝不足D.可經(jīng)血液透析清除>50%答案：D解析：利伐沙班蛋白結(jié)合率高，透析清除率<10%，過(guò)量時(shí)不能依賴透析。4.患者服用地高辛0.25mgqd，出現(xiàn)惡心、視覺(jué)異常，血鉀3.0mmol/L，地高辛濃度3.2ng/mL，應(yīng)首選A.立即停用地高辛并補(bǔ)鉀B.口服活性炭吸附C.靜脈注射地高辛抗體Fab片段D.臨時(shí)起搏器植入答案：A解析：低鉀可加重地高辛毒性，先停藥并糾正低鉀，多數(shù)輕中度中毒可緩解；Fab用于危及生命的中毒。5.關(guān)于胰島素類似物甘精胰島素，正確的是A.作用峰值明顯，需餐前30min注射B.持續(xù)約24h，無(wú)峰值，可qd給藥C.與胰島素受體結(jié)合力低于人胰島素D.可靜脈持續(xù)泵入用于DKA答案：B解析：甘精胰島素皮下形成微沉淀，緩慢釋放，無(wú)明顯峰值，每日一次固定時(shí)間給藥。6.下列藥物中，與阿奇霉素聯(lián)用最易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的是A.奧美拉唑B.美托洛爾C.多潘立酮D.阿托伐他汀答案：C解析：多潘立酮、阿奇霉素均可延長(zhǎng)QTc，協(xié)同增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。7.患者長(zhǎng)期口服華法林，INR5.8，無(wú)出血，擬行牙科拔牙，下列處理最合理的是A.停用華法林3天，術(shù)后立即恢復(fù)B.降低劑量并加用低分子肝素橋接C.繼續(xù)原劑量，術(shù)前予維生素K5mg靜注D.暫停1次，復(fù)查INR<3.0后手術(shù)答案：D解析：INR5.8屬輕度升高，暫停1次后24hINR多可降至安全范圍，無(wú)需常規(guī)橋接。8.關(guān)于二甲雙胍，下列說(shuō)法正確的是A.主要刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素B.腎功能eGFR35mL/min仍可安全使用C.可降低肝臟糖異生，減少腸道葡萄糖吸收D.常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血糖和體重增加答案：C解析：二甲雙胍抑制肝糖輸出，改善外周胰島素抵抗，不刺激胰島素分泌，eGFR<30禁用。9.下列抗菌藥物中，對(duì)艱難梭菌感染最具活性的是A.頭孢曲松B.莫西沙星C.萬(wàn)古霉素口服D.克林霉素答案：C解析：萬(wàn)古霉素口服幾乎不吸收，在腸腔達(dá)高濃度，為重癥艱難梭菌感染首選。10.患者因痛風(fēng)急性發(fā)作，肌酐清除率15mL/min，禁用秋水仙堿，可選擇的鎮(zhèn)痛藥是A.吲哚美辛B.萘普生C.潑尼松D.丙磺舒答案：C解析：NSAIDs在重度腎衰易致腎損傷及消化道出血，短程糖皮質(zhì)激素安全有效。11.關(guān)于抗癲癇藥拉莫三嗪，正確的敘述是A.與丙戊酸合用需降低起始劑量B.常見(jiàn)劑量相關(guān)不良反應(yīng)為復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)C.可誘導(dǎo)自身代謝，需逐漸加量D.血藥濃度與療效無(wú)線性關(guān)系答案：A解析：丙戊酸抑制拉莫三嗪代謝，半衰期延長(zhǎng)一倍，起始劑量減半以防皮疹。12.下列藥物中，屬于SGLT2抑制劑的是A.利格列汀B.達(dá)格列凈C.米格列醇D.羅格列酮答案：B解析：達(dá)格列凈抑制腎小管SGLT2，促進(jìn)尿糖排泄，降低血糖及體重。13.患者服用氯吡格雷，CYP2C19基因型為2/2，下列策略最佳的是A.增加氯吡格雷劑量至150mgqdB.換用替格瑞洛C.加用奧美拉唑減少出血D.聯(lián)合阿司匹林雙倍劑量答案：B解析：CYP2C19慢代謝型致氯吡格雷活性代謝物減少，換用非前藥替格瑞洛更可靠。14.關(guān)于貝伐珠單抗，錯(cuò)誤的是A.為人源化抗VEGF單抗B.可致高血壓、蛋白尿C.術(shù)后傷口愈合約需停藥4周D.可靜脈推注，無(wú)需稀釋答案：D解析：貝伐珠單抗需稀釋后靜脈輸注，不可推注。15.下列藥物中，最易誘發(fā)藥源性狼瘡的是A.肼屈嗪B.胺碘酮C.普萘洛爾D.卡托普利答案：A解析：肼屈嗪慢乙?；唛L(zhǎng)期使用，抗核抗體陽(yáng)性率高達(dá)50%。16.關(guān)于口服鐵劑治療缺鐵性貧血，正確的是A.與牛奶同服減少胃腸刺激B.元素鐵每日200mg分次口服吸收最佳C.網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥后3-5天升高D.血紅蛋白正常后立即停藥答案：C解析：網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)最早，Hb上升需2-3月，補(bǔ)足儲(chǔ)存鐵后繼續(xù)治療3-6月。17.患者長(zhǎng)期用苯妥英鈉，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血，應(yīng)補(bǔ)充A.鐵劑B.葉酸C.維生素B12肌注D.維生素B6答案：B解析：苯妥英鈉抑制葉酸吸收，長(zhǎng)期應(yīng)用需補(bǔ)充葉酸。18.下列抗菌藥中，對(duì)MRSA活性最差的是A.萬(wàn)古霉素B.利奈唑胺C.頭孢洛林D.頭孢唑林答案：D解析：頭孢唑林易被MRSA的PBP2a介導(dǎo)耐藥，活性差。19.關(guān)于阿侖膦酸鈉，正確的是A.應(yīng)餐后30min整片吞服B.與鈣劑同服提高吸收C.服藥后保持直立30minD.常見(jiàn)不良反應(yīng)為低鈣抽搐答案：C解析：阿侖膦酸空腹服用，服藥后30min內(nèi)避免平臥，防食管刺激。20.患者因哮喘急性發(fā)作，已靜脈甲強(qiáng)龍40mgq8h，霧化沙丁胺醇，仍喘息明顯，可加用A.靜推利多卡因B.靜滴硫酸鎂C.口服白三烯受體拮抗劑D.皮下注射腎上腺素答案：B解析：硫酸鎂可松弛支氣管平滑肌，對(duì)重度急性哮喘有效。21.下列藥物中，需監(jiān)測(cè)HLA-B5801基因的是A.別嘌醇B.非布司他C.苯溴馬隆D.秋水仙堿答案：A解析：HLA-B5801陽(yáng)性者用別嘌醇，重癥藥疹風(fēng)險(xiǎn)高，指南推薦篩查。22.關(guān)于左甲狀腺素鈉，錯(cuò)誤的是A.空腹服用吸收好B.與鈣劑間隔4hC.妊娠期需增加劑量約30%D.治療目標(biāo)僅TSH正常即可答案：D解析：妊娠早期TSH目標(biāo)<2.5mIU/L，且需兼顧FT4，不能僅看TSH。23.下列藥物中，屬于DPP-4抑制劑的是A.西格列汀B.艾塞那肽C.米格列醇D.吡格列酮答案：A解析：西格列汀抑制DPP-4，升高內(nèi)源性GLP-1，降低餐后血糖。24.患者因帶狀皰疹神經(jīng)痛，腎功能正常，首選一線藥物為A.卡馬西平B.普瑞巴林C.曲馬多D.利多卡因貼答案：B解析：普瑞巴林為神經(jīng)病理性疼痛一線，起效快，副作用可控。25.下列抗菌藥中，最易引起QT間期延長(zhǎng)的是A.頭孢他啶B.莫西沙星C.哌拉西林D.氨曲南答案：B解析：莫西沙星為氟喹諾酮類，可阻斷hERG通道，致QT延長(zhǎng)。26.關(guān)于華法林與抗生素相互作用，正確的是A.阿莫西林降低INRB.利福平升高INRC.甲硝唑升高INRD.頭孢曲松無(wú)影響答案：C解析：甲硝唑抑制CYP2C9，減少S-華法林代謝，INR升高。27.下列藥物中，需監(jiān)測(cè)血清谷濃度的是A.頭孢曲松B.萬(wàn)古霉素C.阿奇霉素D.左氧氟沙星答案：B解析：萬(wàn)古霉素腎毒性與耳毒性與谷濃度相關(guān)，目標(biāo)10-20mg/L。28.患者因COPD急性加重，痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽(yáng)性，下列方案最合適的是A.頭孢曲松+阿奇霉素B.哌拉西林他唑巴坦+環(huán)丙沙星C.阿莫西林克拉維酸D.頭孢唑林+甲硝唑答案：B解析：銅綠假單胞菌需抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷。29.關(guān)于口服避孕藥與抗菌藥，錯(cuò)誤的是A.利福平降低避孕效果B.阿莫西林無(wú)影響C.多西環(huán)素降低避孕效果D.頭孢曲松無(wú)影響答案：C解析：除利福平外，多數(shù)抗生素不誘導(dǎo)肝酶，不影響口服避孕藥。30.下列藥物中，最易引起低鈉血癥的是A.氫氯噻嗪B.呋塞米C.螺內(nèi)酯D.布美他尼答案：A解析：噻嗪類減少游離水清除，致稀釋性低鈉，老年人尤易發(fā)生。二、配伍選擇題（每題1分，共20分）A.奧希替尼B.伊馬替尼C.克唑替尼D.達(dá)拉非尼31.BCR-ABL融合基因陽(yáng)性慢性髓性白血病首選32.EGFRT790M突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌33.ALK重排陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌34.BRAFV600E突變陽(yáng)性黑色素瘤答案：31-B32-A33-C34-D解析：各靶點(diǎn)藥物需匹配對(duì)應(yīng)突變，一線治療指南明確。A.紅霉素B.克拉霉素C.阿奇霉素D.泰利霉素35.與洛伐他汀合用致橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)最高36.半衰期最長(zhǎng)，可短程治療37.可致重癥肝毒性，已被多國(guó)限制38.對(duì)鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體活性最強(qiáng)答案：35-B36-C37-D38-B解析：克拉霉素抑制CYP3A4最強(qiáng)；阿奇霉素組織半衰期68h；泰利霉素肝毒性黑框警告。三、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）39.下列屬于時(shí)間依賴性抗菌藥的有A.頭孢曲松B.萬(wàn)古霉素C.慶大霉素D.哌拉西林答案：ABD解析：時(shí)間依賴性藥物療效與T>MIC相關(guān)，氨基糖苷類屬濃度依賴。40.可誘發(fā)藥源性胰腺炎的藥物有A.丙戊酸B.硫唑嘌呤C.二甲雙胍D.利巴韋林答案：AB解析：丙戊酸、硫唑嘌呤報(bào)道較多，二甲雙胍無(wú)直接證據(jù)。41.下列藥物中，需在治療前篩查HLA等位基因的有A.阿巴卡韋（HLA-B5701）B.卡馬西平（HLA-B1502）C.別嘌醇（HLA-B5801）D.氯吡格雷（CYP2C19）答案：ABC解析：HLA篩查防重癥過(guò)敏反應(yīng)，CYP2C19為代謝型檢測(cè)。42.關(guān)于口服抗凝藥，正確的有A.達(dá)比加群酯為前藥，需經(jīng)酯酶轉(zhuǎn)化B.利伐沙班可15mg與食物同服提高生物利用度C.艾多沙班半衰期10-14h，可qd給藥D.華法林抗凝起效需5-7天答案：ABCD解析：各藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)需牢記，指導(dǎo)臨床轉(zhuǎn)換。43.下列藥物中，可引起可逆性后腦病綜合征（PRES）的有A.環(huán)孢素B.貝伐珠單抗C.順鉑D.他克莫司答案：ABD解析：PRES與免疫抑制劑、抗VEGF相關(guān)，順鉑罕見(jiàn)。44.下列屬于CYP3A4強(qiáng)效抑制劑的有A.酮康唑B.利托那韋C.克拉霉素D.卡馬西平答案：ABC解析：卡馬西平為誘導(dǎo)劑。45.可導(dǎo)致乳酸酸中毒的藥物有A.二甲雙胍B.利奈唑胺C.核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑D.丙泊酚答案：ABC解析：丙泊酚輸注綜合征亦可乳酸升高。46.下列藥物中，需基線及定期行眼科檢查的有A.羥氯喹B.氯喹C.他莫昔芬D.地高辛答案：ABC解析：羥氯喹視網(wǎng)膜毒性需OCT監(jiān)測(cè)。47.下列藥物中，可致肺纖維化的有A.胺碘酮B.博來(lái)霉素C.甲氨蝶呤D.呋喃妥因答案：ABCD解析：均列入藥物性肺損傷常見(jiàn)原因。48.關(guān)于生物類似藥，正確的有A.氨基酸序列與原研一致B.需進(jìn)行免疫原性研究C.可自動(dòng)互換使用D.臨床前需藥代動(dòng)力學(xué)比對(duì)答案：ABD解析：互換需國(guó)家層面政策，非自動(dòng)。四、綜合分析題（共30分）案例1（10分）患者，男，68歲，體重55kg，因“咳嗽、發(fā)熱3天”入院。既往慢性腎功能不全（eGFR25mL/min），房顫長(zhǎng)期服用華法林，INR2.8。胸部CT示右下肺浸潤(rùn)。痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌，青霉素MIC0.5μg/mL。醫(yī)生擬予“頭孢曲松2gq12h”靜滴。49.頭孢曲松劑量是否恰當(dāng)？請(qǐng)計(jì)算并說(shuō)明理由。（3分）答案：eGFR25mL/min屬中度腎損，頭孢曲松主要經(jīng)肝腎雙通道排泄，無(wú)需調(diào)整劑量。2gq12h為社區(qū)獲得性肺炎標(biāo)準(zhǔn)劑量，合理。50.若患者用藥第3天出現(xiàn)INR5.2，無(wú)出血，如何調(diào)整？（3分）答案：頭孢曲松可抑制腸道菌群，減少維生素K合成，致INR升高。暫停華法林1次，復(fù)查INR；若仍>4，口服維生素K1-2mg；INR回落后，華法林減量10%-20%，3天后復(fù)測(cè)。51.若患者合并癲癇，需預(yù)防，下列哪種藥物最安全？（2分）A.苯妥英鈉B.左乙拉西坦C.丙戊酸D.卡馬西平答案：B解析：左乙拉西坦不誘導(dǎo)CYP，不影響華法林及抗生素。52.頭孢曲松潛在不良反應(yīng)需監(jiān)測(cè)哪些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)？（2分）答案：血常規(guī)（嗜酸粒細(xì)胞、血小板）、肝酶、膽紅素、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)（低鈣、低鉀）。案例2（10分）患者，女，56歲，2型糖尿病15年，eGFR35mL/min，尿白蛋白/肌酐800mg/g，HbA1c8.5%，BMI32kg/m2。目前用甘精胰島素20Uqn、門冬胰島素餐前，二甲雙胍1gbid。查體：雙踝水腫，BP148/92mmHg。53.二甲雙胍是否需停用？說(shuō)明依據(jù)。（2分）答案：eGFR35mL/min，屬KDIGO3b期，二甲雙胍可繼續(xù)使用，但需減量至最大1g/d，并每3月監(jiān)測(cè)腎功能，若<30停用。54.為減少蛋白尿，可優(yōu)先加用哪類降壓藥？目標(biāo)血壓多少？（2分）答案：加用SGLT2抑制劑達(dá)格列凈10mgqd，兼顧降糖、降蛋白、延緩腎病；血壓目標(biāo)<130/80mmHg，首選ACEI/ARB。55.若患者拒絕胰島素增量，可加用哪種口服藥？劑量如何？（2分）答案：可加用瑞格列奈1mgtid餐前，經(jīng)肝代謝，腎損無(wú)需調(diào)整；或利格列汀5mgqd，DPP-4抑制劑，eGFR>30無(wú)需減量。56.患者用藥后出現(xiàn)會(huì)陰疼痛、紅腫，考慮何?。咳绾翁幚?？（2分）答案：考慮Fournier壞疽，為SGLT2抑制劑罕見(jiàn)但嚴(yán)重感染。立即停藥，廣譜抗生素+外科清創(chuàng)，血糖控制。57.列出3種可延緩糖尿病腎病進(jìn)展的非降壓藥物。（2分）答案：SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、非奈利酮（選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）。案例3（10分）患者，男，45歲，因“反復(fù)腹瀉、腹痛”就診，結(jié)腸鏡示全結(jié)腸潰瘍，活檢符合中重度潰瘍性結(jié)腸炎。醫(yī)生擬予“英夫利西單抗”誘導(dǎo)緩解。58.用藥前需排除哪些感染？列出至少4項(xiàng)。（2分）答案：活動(dòng)性結(jié)核（T-SPOT、胸片）、乙肝（HBsAg、HBV-DNA）、丙肝、HIV、潛伏真菌感染。59.若患者HBsAg陽(yáng)性，HBV-DNA3×10?IU/mL，如何處理？（3分）答案：英夫利西可致HBV再激活，需先予恩替卡韋0.5mgqd或替諾福韋酯抗病毒，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰后方可開(kāi)始生物制劑，并持續(xù)抗病毒至停藥后12月。60.英夫利西輸注第2次后，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、皮疹，ANA1:320，考慮何并發(fā)癥？（2分）答案：藥物性狼瘡樣綜合征，屬生物制劑誘導(dǎo)的自身抗體陽(yáng)性。61.若患者后續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、抽搐，MRI示雙側(cè)頂枕葉白質(zhì)水腫，診斷及處理？（3分）答案：可逆性后腦病綜合征（PRES），立即停用英夫利西，控制血壓，停用可能協(xié)同藥物，予甘露醇降顱壓，多數(shù)可逆。五、計(jì)算題（共10分）62.患者，女，60歲，體重50kg，身高160cm，因“金黃色葡萄球菌菌血癥”需靜脈萬(wàn)古霉素治療。測(cè)得血肌酐1.2mg/dL，請(qǐng)用Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率，并給出負(fù)荷劑量及維持劑量（目標(biāo)谷濃度15mg/L）。（10分）答案：CrCl=(140-60)×50×0.85/(72×1.2)=40×50×0.85/86.4≈19.7mL/min負(fù)荷劑量：20mg/kg×50kg=1000mg維持劑量：按CrCl20mL/min，萬(wàn)古霉素0.5gq24h驗(yàn)證：Vd0.7L/kg→35L，CL≈CrCl=19.7mL/min=1.18L/hCss=(0.5g/24h)/1.18L/h=17.6mg/L，接近目標(biāo)，可0.5gq24h，48h后測(cè)谷濃度，調(diào)整至15-20mg/L。六、簡(jiǎn)答題（共20分）63.簡(jiǎn)述臨床使用阿片類鎮(zhèn)痛藥預(yù)防便秘的綜合措施。（5分）答案：①起始即予預(yù)防性通便藥：刺激性瀉藥（番瀉葉、比沙可啶）±滲透性瀉藥（聚乙二醇）；②保證足夠水分?jǐn)z入每日2L；③增加膳食纖維20-30g；④鼓勵(lì)適度活動(dòng)；⑤若仍便秘，加用促分泌藥（魯比前列酮）、外周阿片拮抗劑（甲基納曲酮）；⑥評(píng)估其他致便秘藥物（抗膽堿藥、鈣劑）；⑦定期記錄排便頻率及性狀，動(dòng)態(tài)調(diào)整。64.列舉5種可致QT間期延長(zhǎng)的非抗心律失常藥物，并說(shuō)明機(jī)制。（5分）答案：①莫西沙星：阻斷hERG鉀通道；②多潘立酮：同上，且血腦屏障透過(guò)低，心臟濃度高；③美沙酮：劑量依賴hERG阻斷；④昂丹司瓊：高濃度阻斷IKr；⑤羥氯喹：堿性陽(yáng)離子蓄積，抑制IKr并干擾膜流動(dòng)性。65.簡(jiǎn)述抗腫瘤藥卡培他濱與華法林相互作用的機(jī)制及處理。（5分）答案：卡培他濱抑制CYP2C9，減少S-華法林清除，INR可升高甚至出血。機(jī)制：5-FU代謝產(chǎn)物抑制CYP2C9酶活性。處理：①卡培他濱開(kāi)始前測(cè)INR，華法林減量20%-30%；②每周監(jiān)測(cè)INR×4周，穩(wěn)定后每月一次；③教育患者出血征象；④必要時(shí)換用肝素類或直接口服抗凝藥。66.說(shuō)明臨床使用胺碘酮導(dǎo)致甲狀腺功能障礙的兩種類型、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)及處理原則。（5