ERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理方案演講人2025-12-0904/ERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理目標(biāo)與原則03/圍手術(shù)期體溫異常的機(jī)制與危害02/ERAS理念與體溫管理的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)01/ERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理方案06/體溫管理的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)05/ERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理具體實施方案目錄07/總結(jié)與展望01ERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理方案ONEERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理方案作為圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)，體溫管理是加速康復(fù)外科（ERAS）理念中“減少創(chuàng)傷應(yīng)激、優(yōu)化生理狀態(tài)、促進(jìn)快速康復(fù)”的核心要素之一。在多年的臨床實踐中，我深刻體會到：體溫的細(xì)微波動不僅可能掩蓋患者的真實病情，更可能通過影響凝血功能、藥物代謝、免疫功能等多重機(jī)制，直接影響手術(shù)安全性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及康復(fù)進(jìn)程。本文將從ERAS理念的核心原則出發(fā)，系統(tǒng)闡述圍手術(shù)期體溫管理的理論基礎(chǔ)、目標(biāo)策略、實施路徑及質(zhì)量控制，旨在為臨床工作者提供一套科學(xué)、規(guī)范、個體化的體溫管理方案，真正實現(xiàn)“讓患者更安全、更舒適、更快康復(fù)”的終極目標(biāo)。02ERAS理念與體溫管理的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)ONEERAS核心理念對圍手術(shù)期生理狀態(tài)的要求加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）是通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間的外科治療模式。其核心在于“全程優(yōu)化”，而體溫作為維持機(jī)體正常生理功能的基礎(chǔ)指標(biāo)，直接關(guān)系到ERAS目標(biāo)的實現(xiàn)。正常體溫（36.5-37.5℃）是機(jī)體代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提，而圍手術(shù)期體溫異常（低體溫或高熱）會打破這一平衡，成為ERAS路徑中的“隱形障礙”。體溫異常對ERAS目標(biāo)的多重負(fù)面影響1.增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險：術(shù)中低體溫（核心溫度＜36℃）可導(dǎo)致外周血管收縮，組織氧供減少，切口愈合延遲；同時抑制血小板功能和凝血因子活性，增加術(shù)中出血量及輸血需求。研究顯示，術(shù)中低體溫患者切口感染率可升高2-3倍，吻合口漏風(fēng)險增加30%以上。2.延長術(shù)后康復(fù)時間：低體溫引發(fā)的寒戰(zhàn)可增加機(jī)體代謝率40%以上，加劇疼痛與應(yīng)激反應(yīng)，延緩患者早期下床活動；高熱（＞38℃）則可能增加心肺負(fù)擔(dān)，誘發(fā)驚厥或譫妄，尤其在老年患者中更為顯著。3.增加醫(yī)療資源消耗：體溫異常導(dǎo)致的并發(fā)癥（如感染、出血、二次手術(shù)等）直接延長住院時間，增加住院費用，與ERAS“降低醫(yī)療成本”的目標(biāo)背道而馳。體溫異常對ERAS目標(biāo)的多重負(fù)面影響（三）體溫管理在ERAS中的定位：從“被動處理”到“主動預(yù)防”傳統(tǒng)圍手術(shù)期體溫管理多依賴“出現(xiàn)問題后糾正”，而ERAS理念要求將其前移至“主動預(yù)防、全程監(jiān)控”。通過術(shù)前預(yù)加溫、術(shù)中精準(zhǔn)控溫、術(shù)后持續(xù)監(jiān)測的閉環(huán)管理，將體溫波動控制在生理范圍內(nèi)，為患者創(chuàng)造最佳的生理狀態(tài)，從而實現(xiàn)“減少應(yīng)激、加速康復(fù)”的目標(biāo)。03圍手術(shù)期體溫異常的機(jī)制與危害ONE低體溫的常見原因與病理生理圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生是“產(chǎn)熱減少-散熱增加-體溫調(diào)節(jié)抑制”共同作用的結(jié)果，具體機(jī)制包括：1.麻醉因素：全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使機(jī)體對寒冷的反應(yīng)閾值降低0.5-1.0℃，同時抑制寒戰(zhàn)等產(chǎn)熱機(jī)制。2.環(huán)境因素：手術(shù)室的低溫環(huán)境（通?？刂圃?8-22℃）、術(shù)中皮膚消毒劑揮發(fā)、腹腔臟器暴露等均會加速體表散熱，有研究顯示，患者僅因手術(shù)室環(huán)境即可丟失500-1000kJ熱量。3.輸入因素：未加溫的靜脈輸液、輸血及沖洗液（如生理鹽水、腹腔沖洗液）可直接將低溫物質(zhì)帶入體內(nèi)，每輸入1L4℃的液體，核心體溫可降低0.25-0.5℃。4.患者因素：老年、消瘦、合并低蛋白血癥或甲狀腺功能減退的患者，基礎(chǔ)代謝率低，體溫調(diào)節(jié)能力減弱，更易發(fā)生低體溫。高熱的少見但更危險的原因與影響相較于低體溫，圍手術(shù)期高熱發(fā)生率較低（＜5%），但危害更為嚴(yán)重，常見原因包括：1.感染性因素：手術(shù)部位感染、肺部感染或菌血癥，是術(shù)后高熱的常見原因，尤其在腹腔污染手術(shù)、器官移植患者中需高度警惕。2.非感染性因素：輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）、惡性高熱、藥物熱（如抗生素、麻醉劑）或中樞性高熱（如丘腦損傷）。3.病理生理影響：高熱可導(dǎo)致心率加快、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心絞痛或心律失常；同時加速蛋白質(zhì)分解，加重負(fù)氮平衡，影響傷口愈合；高熱還可能增加顱內(nèi)壓，對神經(jīng)外科患者構(gòu)成致命威脅。體溫監(jiān)測的“盲區(qū)”：核心溫度與體表溫度的差異臨床實踐中，僅通過腋溫、皮溫等體表溫度監(jiān)測可能掩蓋真實的核心體溫變化。例如，術(shù)中低體溫早期可表現(xiàn)為外周血管收縮，四肢皮溫顯著下降（＜32℃），但核心溫度仍可能在正常范圍；而當(dāng)核心溫度降至35℃以下時，體表溫度才可能出現(xiàn)明顯變化。因此，ERAS理念強(qiáng)調(diào)“以核心溫度為監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)”，常用監(jiān)測部位包括鼻咽部（反映腦溫）、鼓膜（接近腦溫）、食管遠(yuǎn)端（反映心臟溫度）和膀胱（反映腹腔臟器溫度）。04ERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理目標(biāo)與原則ONE核心管理目標(biāo)：維持正常體溫穩(wěn)態(tài)基于ERAS“優(yōu)化生理狀態(tài)”的核心原則，圍手術(shù)期體溫管理的總體目標(biāo)是：維持核心體溫在36.0-37.5℃范圍內(nèi)，避免低體溫（＜36.0℃）和高熱（＞38.0℃）。具體分階段目標(biāo)如下：1.術(shù)前：核心體溫≥36.0℃，避免因緊張、禁食等因素導(dǎo)致的體溫下降。2.術(shù)中：核心體溫維持在36.5-37.0℃，尤其對于老年、兒童及大手術(shù)患者，需嚴(yán)格控制波動幅度≤0.5℃。3.術(shù)后：核心體溫36.0-37.5℃，持續(xù)監(jiān)測至患者完全恢復(fù)自主活動及體溫調(diào)節(jié)功能。基本原則：全程化、個體化、精準(zhǔn)化1.全程化原則：打破“術(shù)中保溫”的局限，覆蓋術(shù)前評估、術(shù)中管理、術(shù)后康復(fù)的全過程，形成“術(shù)前預(yù)加溫-術(shù)中精準(zhǔn)控溫-術(shù)后持續(xù)保溫”的閉環(huán)管理。2.個體化原則：根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型及風(fēng)險因素制定個體化方案。例如，老年患者體溫調(diào)節(jié)能力減退，術(shù)前預(yù)加溫時間需延長；心臟手術(shù)患者需避免核心溫度波動＞1.0℃，以防心肌缺血；肝膽手術(shù)患者需重點關(guān)注腹腔沖洗液溫度，減少熱量丟失。3.精準(zhǔn)化原則：采用先進(jìn)的體溫監(jiān)測設(shè)備（如連續(xù)核心體溫監(jiān)測儀），結(jié)合智能控溫設(shè)備（如變溫毯、輸液加溫器），實現(xiàn)“實時監(jiān)測-自動反饋-動態(tài)調(diào)整”的精準(zhǔn)控制。多學(xué)科協(xié)作原則：體溫管理不是“一個人的戰(zhàn)斗”ERAS理念下的體溫管理需要麻醉科、外科、護(hù)理團(tuán)隊、手術(shù)室、檢驗科等多學(xué)科協(xié)作：麻醉科負(fù)責(zé)術(shù)中體溫監(jiān)測與調(diào)控，外科醫(yī)生關(guān)注手術(shù)操作對體溫的影響，護(hù)理團(tuán)隊落實術(shù)前術(shù)后保溫措施，手術(shù)室提供適宜的環(huán)境溫濕度，檢驗科及時提供體溫相關(guān)指標(biāo)（如血常規(guī)、炎癥因子）。通過多學(xué)科MDT討論，制定個體化體溫管理路徑，確保措施落地。05ERAS理念下圍手術(shù)期體溫管理具體實施方案ONE術(shù)前體溫管理：打好“保溫第一槍”術(shù)前階段是體溫管理的“黃金窗口期”，通過提前干預(yù)可顯著降低術(shù)中低體溫發(fā)生率。術(shù)前體溫管理：打好“保溫第一槍”術(shù)前體溫評估與風(fēng)險篩查-常規(guī)評估：所有擬行手術(shù)患者入院后均需測量基礎(chǔ)體溫（腋溫、口溫或耳溫），記錄體溫變化趨勢；對于術(shù)前存在發(fā)熱（＞38.0℃）的患者，需暫停手術(shù)，明確發(fā)熱原因（如感染、藥物熱等）并治療后復(fù)查。-風(fēng)險分層：采用“低體溫風(fēng)險評分量表”（如ThermoScore）評估患者風(fēng)險，評分標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡＞65歲（2分）、BMI＜18.5kg/m2（2分）、合并糖尿病/甲狀腺疾?。?分）、手術(shù)時間＞2小時（3分）、預(yù)計失血量＞500ml（2分）?？偡帧?分為高風(fēng)險患者，需啟動強(qiáng)化保溫措施。-實驗室檢查：對于高風(fēng)險患者，術(shù)前檢測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白等指標(biāo)，評估感染風(fēng)險及營養(yǎng)狀況，必要時給予營養(yǎng)支持（如靜脈補(bǔ)充白蛋白）以改善體溫調(diào)節(jié)能力。術(shù)前體溫管理：打好“保溫第一槍”術(shù)前宣教與患者配合-知識宣教：通過圖文手冊、視頻或床旁溝通，向患者及家屬解釋體溫管理的重要性，說明“術(shù)前喝溫水”“穿戴保溫衣物”等措施的必要性，消除患者對“術(shù)前禁食”導(dǎo)致的體溫下降的焦慮。-行為指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前1-2小時飲用200-300ml溫糖水（＜37℃），既可補(bǔ)充水分又能輕度提升體溫；避免術(shù)前過度緊張（緊張可導(dǎo)致外周血管收縮，影響體溫監(jiān)測準(zhǔn)確性）。術(shù)前體溫管理：打好“保溫第一槍”術(shù)前預(yù)加溫措施-被動加溫：對于低風(fēng)險患者，術(shù)前30分鐘進(jìn)入準(zhǔn)備室后，穿戴分層棉質(zhì)手術(shù)帽、襪子及棉被，減少體表散熱。-主動加溫：對于中高風(fēng)險患者，術(shù)前30-60分鐘使用充氣式加溫設(shè)備（如BairHugger）覆蓋軀干及四肢，設(shè)置溫度為43-44℃，風(fēng)量中檔，直至進(jìn)入手術(shù)室。研究顯示，術(shù)前預(yù)加溫可使核心體溫提升0.3-0.5℃，顯著降低術(shù)中低體溫發(fā)生率（從40%降至10%以下）。-特殊人群處理：老年患者皮膚敏感度降低，加溫設(shè)備溫度不宜超過42℃，避免燙傷；兒童患者需使用兒童專用加溫毯，避免覆蓋面部及頸部。術(shù)中體溫管理：精準(zhǔn)控溫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)中是體溫丟失最集中的階段（每小時可丟失1-2℃），需通過“環(huán)境調(diào)控+設(shè)備干預(yù)+液體加溫”綜合措施實現(xiàn)精準(zhǔn)控溫。術(shù)中體溫管理：精準(zhǔn)控溫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)手術(shù)室環(huán)境調(diào)控-溫度與濕度：將手術(shù)間溫度維持在22-24℃（老年患者可適當(dāng)調(diào)高至24-26℃），濕度控制在40%-60%，避免環(huán)境干燥加速皮膚散熱。-減少暴露：手術(shù)鋪巾采用“分區(qū)域鋪蓋”技術(shù)，僅暴露手術(shù)野，非手術(shù)部位覆蓋保溫毯；對于腹腔鏡手術(shù)，CO?氣腹溫度需預(yù)熱至37℃，避免腹腔內(nèi)低溫。術(shù)中體溫管理：精準(zhǔn)控溫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)體溫監(jiān)測與設(shè)備干預(yù)-監(jiān)測部位選擇：根據(jù)手術(shù)類型選擇核心體溫監(jiān)測部位：全身麻醉患者首選鼻咽部或食管遠(yuǎn)端（食管探頭置入深度為患者身高×10%+10cm）；椎管內(nèi)麻醉患者可選膀胱溫度（通過導(dǎo)尿管探頭）；淺表手術(shù)可監(jiān)測鼓膜溫度（使用紅外鼓膜體溫計）。-主動加溫設(shè)備應(yīng)用：-變溫毯：對于手術(shù)時間＞1小時的患者，使用強(qiáng)制空氣加溫系統(tǒng)（如BairHugger3M）覆蓋軀干及下肢，設(shè)置溫度為38-40℃（根據(jù)患者核心體溫動態(tài)調(diào)整）；對于開胸、開腹等大手術(shù)，可結(jié)合循環(huán)水加溫毯（溫度設(shè)置為37-38℃），實現(xiàn)“體表+體腔”雙路保溫。-輸液加溫器：所有靜脈輸液（包括晶體液、膠體液、血液制品）及沖洗液均需通過輸液加溫器（設(shè)置溫度為39-41℃），加溫后液體溫度應(yīng)控制在37℃左右（避免過高導(dǎo)致溶血或蛋白變性）。術(shù)中體溫管理：精準(zhǔn)控溫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)體溫監(jiān)測與設(shè)備干預(yù)-特殊手術(shù)的體溫管理：-心臟手術(shù)：體外循環(huán)期間采用“變溫毯+變溫水箱”聯(lián)合控溫，鼻咽溫維持在32-34℃（中度低溫），復(fù)溫時復(fù)溫速度控制在0.5-1.0℃/min，避免溫度驟升導(dǎo)致腦水腫。-神經(jīng)外科手術(shù)：維持核心體溫36.5-37.0℃，避免低體溫導(dǎo)致腦代謝率下降及高熱增加顱內(nèi)壓，使用加濕呼吸器（溫度37℃，濕度100%）減少呼吸道散熱。術(shù)中體溫管理：精準(zhǔn)控溫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)中低體溫的緊急處理-發(fā)現(xiàn)與識別：當(dāng)核心溫度＜36.0℃時，立即排查原因（如輸液未加溫、手術(shù)室溫度過低、加溫設(shè)備故障等）。-糾正措施：調(diào)高手術(shù)室溫度至26-28℃，啟動強(qiáng)制空氣加溫設(shè)備（溫度調(diào)至40℃），加快輸液加溫器流速，必要時給予靜脈輸注溫鹽水（43℃）200-300ml；對于寒戰(zhàn)患者，給予小劑量哌替啶（0.3-0.5mg/kg）或曲馬多（1mg/kg）抑制寒戰(zhàn)，減少產(chǎn)熱增加。術(shù)后體溫管理：延續(xù)康復(fù)的“保溫接力”術(shù)后階段體溫管理的主要目標(biāo)是預(yù)防復(fù)溫期低體溫及術(shù)后發(fā)熱，促進(jìn)早期活動與康復(fù)。術(shù)后體溫管理：延續(xù)康復(fù)的“保溫接力”術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)與復(fù)蘇室管理-轉(zhuǎn)運(yùn)途中：使用保溫毯包裹患者，轉(zhuǎn)運(yùn)床加蓋棉被，避免途中熱量丟失；復(fù)蘇室溫度維持在24-26℃，對于低體溫患者（＜36.0℃）繼續(xù)使用加溫設(shè)備直至體溫恢復(fù)。-復(fù)蘇室監(jiān)測：每15分鐘測量一次核心體溫（鼻咽或鼓膜），直至患者清醒、體溫≥36.0℃；同時觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)紺等低體溫表現(xiàn)，及時處理。術(shù)后體溫管理：延續(xù)康復(fù)的“保溫接力”病房體溫管理措施-環(huán)境控制：病房溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%；避免患者直接吹空調(diào)或風(fēng)扇，防止對流散熱。-主動保溫：術(shù)后6小時內(nèi)，對于中高風(fēng)險患者（如高齡、大手術(shù)患者）繼續(xù)使用充氣式加溫設(shè)備；鼓勵患者穿戴棉質(zhì)帽、襪及開襟衣物，減少體表散熱。-營養(yǎng)支持：術(shù)后早期（清醒后4-6小時）開始給予溫流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），溫度控制在37-40℃；避免進(jìn)食冰冷食物，防止胃腸道刺激及體溫下降。術(shù)后體溫管理：延續(xù)康復(fù)的“保溫接力”術(shù)后發(fā)熱的預(yù)防與處理-預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，合理使用抗生素（術(shù)前30-60分鐘預(yù)防性給藥，術(shù)后24小時內(nèi)停用）；保持切口敷料清潔干燥，定期觀察切口有無紅腫、滲出。-非感染性發(fā)熱處理：對于術(shù)后吸收熱（體溫＜38.5℃，無感染征象），采用物理降溫（如溫水擦浴、冰袋置于大血管處）；對于高熱（＞38.5℃）或伴有寒戰(zhàn)、心率增快的患者，可給予藥物降溫（如對乙酰氨基酚500mg口服/肛塞），同時補(bǔ)充液體（溫生理鹽水）防止脫水。-監(jiān)測與預(yù)警：術(shù)后24小時內(nèi)每4小時監(jiān)測一次體溫，若體溫超過38.0℃或持續(xù)升高，需復(fù)查血常規(guī)、CRP、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)，必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查（如胸片、腹部超聲）明確發(fā)熱原因。特殊人群的體溫管理策略1.老年患者：-特點：基礎(chǔ)代謝率低、皮下脂肪少、體溫調(diào)節(jié)中樞敏感性下降，術(shù)后低體溫發(fā)生率高達(dá)40%-60%。-措施：術(shù)前預(yù)加溫時間延長至60分鐘，術(shù)中變溫毯溫度設(shè)置37-38℃，輸液加溫器溫度39-40℃，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測核心體溫直至完全恢復(fù)；避免使用阿片類藥物（可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞），必要時采用非藥物保暖（如熱水袋包裹毛巾，避免直接接觸皮膚）。2.兒童患者：-特點：體表面積/體重比值大、皮膚薄、散熱快，體溫波動幅度大（易高熱或低體溫）。特殊人群的體溫管理策略-措施：術(shù)前30分鐘使用兒童專用充氣加溫毯（覆蓋軀干及下肢），術(shù)中輸液加溫器溫度38-39℃，避免使用變溫水毯（易導(dǎo)致溫度驟變）；術(shù)后采用“袋鼠式護(hù)理”（母親懷抱，覆蓋棉被），促進(jìn)體溫穩(wěn)定。3.肥胖患者：-特點：皮下脂肪厚，核心體溫監(jiān)測困難（體表溫度不能反映核心溫度），術(shù)中易因手術(shù)操作導(dǎo)致熱量丟失。-措施：選擇深部體溫監(jiān)測（如食管或膀胱溫度），術(shù)中使用循環(huán)水加溫毯（溫度37℃），避免強(qiáng)制空氣加溫（熱量不易穿透脂肪層）；術(shù)后重點關(guān)注切口感染（肥胖患者易出汗，切口需保持干燥，每日換藥1-2次）。06體溫管理的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)ONE建立標(biāo)準(zhǔn)化體溫管理路徑基于ERAS指南及科室實際，制定《圍手術(shù)期體溫管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》，明確各階段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的體溫監(jiān)測頻率、目標(biāo)范圍、干預(yù)措施及責(zé)任人，確保每位醫(yī)護(hù)人員“有章可循”。例如，SOP規(guī)定：“所有全身麻醉患者術(shù)中必須監(jiān)測核心體溫，每30分鐘記錄一次；低體溫風(fēng)險評分≥5分患者，術(shù)前必須啟動主動加溫措施”。體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)的記錄與分析采用電子體溫管理系統(tǒng)，自動記錄體溫數(shù)據(jù)（時間、部位、數(shù)值、干預(yù)措施），并生成體溫曲線圖；定期（每月）分析體溫異常率（低體溫率、高熱率）、并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、吻合口漏、寒戰(zhàn)發(fā)生率）及體溫管理措施落實率（如術(shù)前加溫率、輸液加溫率），找出問題環(huán)節(jié)（如“術(shù)中輸液加溫器使用率僅60%”），針對性改進(jìn)。多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)（QCC）活動成立“體溫